Pneumokokne infekcije

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) je gram–pozitivni, aerobni, inkapsulirani diplokok. U SAD–u pneumokokne infekcije godišnje prouzroče oko 7 milijuna slučajeva upale srednjeg uha, 500.000 slučajeva upale pluća, 50.000 slučajeva sepse, 3000 slučajeva meningitisa i 40.000 smrtnih slučajeva. Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu i uzgojem uzročnika u kulturi. Liječenje ovisi o obliku otpornosti a obuhvaća β–laktame, makrolide i fluorokinolone.

Kapsula pneumokoka je građena od složenog polisaharida koji određuje serološki tip i doprinosi virulenciji i patogenosti. Postoji >85 serotipova, a najteže infekcije su uzrokovane tipovima 4, 6, 9, 14, 18, 19 i 23; na njih otpada oko 90% invazivnih infekcija u djece i 60% u odraslih, no ova se raspodjela polako mijenja, djelomice uslijed široko rasprostranjene primjene polivalentnog cjepiva.

Pneumokoki obično naseljavaju ljudski dišni sustav, osobito tijekom zime i ranog proljeća. Šire se kapljično. Prave epidemije pneumokoknih infekcija su rijetke.

Najosjetljiviji na teške i invazivne pneumokokne infekcije su kronični bolesnici (npr. s kroničnom kardiorespiratornom bolešću, dijabetesom, bolešću jetre, alkoholizmom), imunosuprimirani bolesnici, oni s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom ili drepanocitozom, štićenici ustanova za dugotrajnu skrb, pušači, te domoroci Aljaske i neke skupine Američkih Indijanaca. Starije osobe, čak i kad nemaju drugih bolesti, prilikom infekcije imaju lošiju prognozu. Oštećenje respiratornog epitela kod kroničnog bronhitisa ili infekcije običnim respiratornim virusima, osobito gripom, može pogodovati invaziji pneumokoka.

Pneumokokne bolesti

Sijelo primarne infekcija često je u plućima. Također može izazvati upalu srednjeg uha, sinusitis, meningitis, endokarditis, septični artritis te, rijetko, peritonitis. U podložnih bolesnika, primarna infekcija može biti pneumokokna bakterijemija, ili ona može pratiti akutno razdoblje bilo koje pneumokokne infekcije. Usprkos liječenju, sveukupna je smrtnost u djece i odraslih od 15 do 20%, a u staraca 30 do 40%. Dolje navedene bolesti su podrobnije opisane u odgovarajućim poglavljima PRIRUČNIKA.

Pneumonija (vidi str. 423), najčešća teška pneumokokna infekcija, može se manifestirati kao lobarna pneumonija, ili rjeđe, bronhopneumonija. Pleuralni izljev se razvija u oko 10% slučajeva, a tijekom liječenja može se spontano povući. U <3%, izljev postaje lobuliran, gust i fibrinopurulentan, stvarajući empijem. Plućni apsces nastaje rijetko.

Akutnu upalu srednjeg uha u dojenčadi (nakon novorođenačkog razdoblja) i djece uzrokuje pneumokok u oko 30–40% slučajeva (vidi str. 797). Više od 1/3 djece u većini skupina stanovništva ima napad akutne pneumokokne upale srednjeg uha u prve 2 godine života, a recidivirajuća pneumokokna upala srednjeg uha je česta. Mastoiditis i tromboza lateralnog sinusa, koji su bili prilično česte komplikacije upale srednjeg uha u eri prije antibiotika, su danas rijetki.

Uzročnik paranazalnog sinusitisa može biti pneumokok te može postati kroničan i polimikroban. Najčešće su zahvaćeni maksilarni i etmoidalni sinusi. Infekcija frontalnog ili sfenoidalnog sinusa se može proširiti na moždane ovojnice, izazivajući bakterijski meningitis.

Akutni gnojni meningitis je često uzrokovan pneumokokom a može biti posljedica bakterijemije potekle iz drugih žarišta (osobito pneumonije); neposrednog širenja iz infekcije uha, mastoidnog nastavka ili paranazalnih sinusa; ili prijeloma baze lubanje koji zahvaća jedno od tih mjesta ili kribriformnu laminu.

Endokarditis može rijetko nastati uslijed bakterijemije, čak i u bolesnika bez bolesti srčanih zalistaka. Pneumokokni endokarditis može izazvati nagrizajuću promjenu na zalistku, uz naglu rupturu ili fenestraciju, što dovodi do progresivnog zatajenja srca.

Septični artritis, sličan septičnom artritisu izazvanom drugim gram–pozitivnim kokima je obično komplikacija pneumokokne bakterijemije porijeklom s drugog mjesta (vidi Akutni infektivni artritis na str. 312).

Spontani pneumokokni peritonitis najčešće pogađa bolesnike s cirozom i ascitesom, bez obilježja po kojima bi ga se moglo razlučiti od spontanog bakterijskog peritonitisa ili drugih uzroka.

Dijagnoza

Pneumokoki se lako pronalaze po svojem tipičnom inkapsuliranom izgledu prilikom bojenja po Gramu. Karakteristična kapsula se također vidi i u razmazima obojenima metilenskim modrilom. Uzgoj u kulturi i serotipizacija (ako je indicirana) potvrđuju nalaz. Serotipizacija izolata može biti korisna iz epidemioloških razloga kako bi se koreliralo širenje specifičnih klonova i slijedilo razvoj otpornosti na antibiotike. Antibiogram treba raditi na izoliranim sojevima. Pneumokoki se u zglobovima obično mogu dokazati neposrednim razmazom i uzgojem uzročnika iz aspirirane gnojne sinovijalne tekućine.

Liječenje

Ako se sumnja na pneumokoknu infekciju, terapija se, u iščekivanju antibiograma, određuje uzimajući u obzir lokalnu pojavu otpornosti. Premda se pri liječenju pneumokoknih infekcija prednost daje β–laktamu ili makrolidnim antibioticima, liječenje je postalo izazovnije zbog pojave otpornih sojeva. Diljem svijeta su rasprostranjeni sojevi otporni na penicilin, ampicilin i druge β–laktame. Najčešći predisponirajući čimbenik za razvoj otpornosti na β–laktam je primjena ovih lijekova unazad nekoliko mjeseci. Srednje otporni uzročnici se mogu liječiti uobičajenim ili visokim dozama penicilina G ili drugih β–laktama. Teško bolesne osobe koje imaju infekcije organa osim moždanih ovojnica, uzrokovane uzročnicima koji su jako otporni na penicilin, se često mogu liječiti ceftriaksonom ili cefotaksimom. Također su djelotvorne vrlo visoke doze parenteralnog penicilina G (20 do 40 milijuna jed./dan IV), osim ukoliko je minimalna inhibicijska koncentracija izolata vrlo velika. Svi izolati otporni na penicilin su do sada bili osjetljivi na vankomicin, no parenteralnom primjenom vankomicina se u likvoru ne postižu uvijek koncentracije dovoljne za liječenje meningitisa (osobito ako su se primjenjivali kortikosteroidi). Stoga se, uz vankomicin, oboljelima od meningitisa često daje ceftriakson ili cefotaksim i/ili rifampicin. Noviji fluorokinoloni, poput gatifloksacina, gemifloksacina, levofloksacina i moksifloksacina su učinkoviti za liječenje respiratornih infekcija u odraslih osoba koje uzrokuju pneumokoki jako otporni na penicilin.

Prevencija

Infekcija izaziva imunost specifičnu za određeni tip, no ona se ne proteže i na druge serotipove.

Postoje dva pneumokokna cjepiva: polivalentno polisaharidno cjepivo protiv 23 serotipa koji su odgovorni za >80% teških pneumokoknih infekcija i konjugirano cjepivo protiv 7 serotipova.

Konjugirano se cjepivo preporučuje za svu djecu od 6 tjedana do 59 mjeseci. Raspored cijepljenja ovisi o dobi i osnovnom zdravstvenom stanju (vidi SL. 266–3 na str. 2235). Ako se započne u dobi s 6 mjeseci, djeca bi trebala dobiti primarni niz od 3 doze u razmacima od otprilike 2 mjeseca, te četvrtu dozu s 12 do 15 mjeseci života. Uobičajena dob za primjenu 1. doze je 2 mjeseca. Ako se cijepljenje započinje između 7. i 11. mjeseca, primjenjuje se druga doza iz primarnog niza i docjepljivanje. Između 12. i 23. mjeseca primjenjuju se 2 doze ali docjepljivanja nema. Od 24. mjeseca do 9. god., djeca dobivaju 1 dozu.

Polisaharidno cjepivo nije učinkovito u djece s <2 god., ali u odraslih smanjuje pneumokoknu bakterijemiju za 50%. Nema dokazanog smanjenja pneumonije. Zaštita u osnovi traje mnogo godina, no u visoko podložnih osoba poželjno je docjepljivanje nakon 5 god. Polisaharidno cjepivo je indicirano u odraslih u dobi od 65 god. i osoba u dobi od 2 do 64 god. koji pokazuju povećanu podložnost (vidi str. 1440) i prije splenektomije. Ne preporučuje se za djecu <2 god. niti za bilo koga tko je preosjetljiv na sastavnice cjepiva.

U djece s funkcionalnom ili anatomskom splenektomijom u dobi <5 god., preporučuje se primjena penicilina V u dozi od 125 mg 2×/dan PO. Trajanje kemoprofilakse je empirijsko, no neki stručnjaci u visokorizičnih bolesnika s asplenijom nastavljaju s profilaksom kroz cijelo djetinjstvo i u odraslu dob. U starije djece ili adolescenata se tijekom barem godinu dana nakon splenektomije također preporučuje primjena penicilina (250 mg 2×/dan PO).