Stafilokokne infekcije

Stafilokoki su gram–pozitivne, aerobne bakterije. Najpatogeniji je Staphylococcus aureus; u pravilu izaziva infekcije kože a ponekad pneumoniju, endokarditis i osteomijelitis. Često stvara apscese. Neki sojevi proizvode toksine koji uzrokuju gastroenteritis, sindrom opečene kože i sindrom toksičnog šoka. Dijagnoza se postavlja bojanjem po Gramu i uzgojem uzročnika u kulturi. Liječi se obično β–laktamima rezistentnim na penicilazu, no budući da je otpornost na antibiotike učestala, može biti potreban vankomicin. Neki su sojevi otporni na sve, osim na najnovije antibiotike kojima su cilj ribosomi (npr. linezolid, kinupristin plus dalfopristin) ili daptomicin (lipopeptidni antibiotici).

Sposobnost zgrušavanja krvi stvaranjem koagulaze određuje virulenciju nekolicine sojeva stafilokoka. Koagulaza pozitivni Staphylococcus aureus je među najrasprostranjenijim i najopasnijim humanim patogenima, i po virulenciji i po sposobnosti razvoja otpornosti na antibiotike. Koagulaza negativni uzročnici kao što je S. epidermidis sve su češće povezani s hospitalnim infekcijama, dok S. saprophyticus uzrokuje mokraćne infekcije.

Patogeni stafilokoki su rasprostranjeni posvuda. Nalaze se, obično prolazno, u prednjim nosnim hodnicima u oko 30%, a na koži oko 20% zdravih odraslih osoba. Učestalost je veća kod bolesnika u bolnicama i bolničkog osoblja.

Novorođenčad i dojilje, kao i bolesnici s gripom, kroničnom bronhopulmonalnom bolešću (npr. cističnom fibrozom, emfizemom), leukemijom, tumorima, presatcima, usađenim protezama ili drugim stranim tijelima, opeklinama, kroničnim bolestima kože, kirurškim incizijama, dijabetes melitusom i trajnim intravaskularnim plastičnim kateterima su skloni stafilokoknim infekcijama. U povećanoj opasnosti su i bolesnici koji primaju steroide nadbubrežne žlijezde, zračenje, imunosupresivnu ili antitumorsku kemoterapiju. Podložni bolesnici mogu od bolničkog osoblja dobiti stafilokoke otporne na antibiotike. Najčešći način širenja je prijenos putem ruku osoblja, no može doći i do prijenosa zrakom.

Bolesti uzrokovane stafilokokima

Stafilokoki uzrokuju bolest neposrednim prodorom u tkivo, i ponekad, stvaranjem egzotoksina. Do bakterijemije uzrokovane S. aureusom, koja često uzrokuje metastatska žarišta infekcije, može doći kod svake lokalizirane stafilokokne infekcije, no osobito je česta kod infekcije povezane s intravaskularnim kateterima ili drugim stranim tijelima. Ona se također može pojaviti bez očitog mjesta primarne infekcije. S. epidermidis i drugi koagulaza negativni stafilokoki sve češće uzrokuju hospitalne bakterijemije povezane s kateterima i drugim stranim tijelima. Oni su važni uzročnici pobola (osobito produljenja hospitalizacije) i smrtnosti u oslabljenih bolesnika. O dolje navedenim bolestima podrobnije se raspravlja na drugim mjestima u PRIRUČNIKU.

Neposredni prodor: Kožne infekcije su najčešći oblici stafilokokima izazvanih bolesti. Površne infekcije mogu biti difuzne, s vezikularnim pustulama i krustama (impetigo) ili ponekad, celulitisom, ili žarišne i nodularne (furunkuli i karbunkuli). Česti su i dublje smješteni kožni apscesi. Stafilokoki često uzrokuju infekcije rana i opeklina, postoperativne infekcije kirurških rana te mastitis ili apsces dojke u dojilja.

Novorođenačke infekcije se obično pojavljuju unutar 6 tjedana nakon rođenja i uključuju promjene na koži s ljuštenjem ili bez njega, bakterijemiju, meningitis i pneumoniju.

Pneumonija do koje dolazi u društvenoj zajednici nije česta, no može se razviti uz gripu, u bolesnika koji primaju kortikosteroide ili imunosupresive te u osoba s kroničnom bronhopulmonalnom ili drugom visokorizičnom bolešću. Međutim, S. aureus je česti uzročnik hospitalne pneumonije. Stafilokokna pneumonija je ponekad obilježena stvaranjem plućnih apscesa, nakon kojih brzo uslijedi pneumatokela i empijem.

Endokarditis se razvija osobito u intravenskih narkomana i bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima. To je akutna bolest s vrućicom, koju često prate apscesi, embolijska zbivanja, perikarditis, subungualne petehije, subkonjunktivalna krvarenja, purpura, šumovi na srcu i zatajenje srčanih zalistaka.

Osteomijelitis se češće razvija u djece, izazivajući tresavice, vrućicu i bol iznad zahvaćene kosti. Kasnije se pojavljuju crvenilo i oteklina. Periartikularna infekcija često dovodi do izljeva, ukazujući na septični artritis više nego na osteomijelitis.

Toksinima posredovana bolest: Stafilokoki mogu stvarati brojne toksine. Neki imaju lokalne učinke; drugi potiču otpuštanje citokina iz određenih T stanica, uzrokujući teške sistemne učinke, uključujući i kožne promjene, šok, zatajenje organa i smrt.

Sindrom toksičnog šoka (vidi str. 1448) se može razviti zbog uporabe vaginalnih tampona ili kao komplikacija naizgled male postoperativne infekcije.

Stafilokokni sindrom opečene kože (vidi str. 986), koji je uzrokovan nekolicinom toksina, zvanih eksfolijatini, je eksfolijativni dermatitis dječje dobi obilježen velikim bulama i ljuštenjem gornjeg sloja kože. U konačnici se koža guli.

Stafilokokno trovanje hranom je uzrokovano unošenjem stvorenog stafilokoknog enterotoksina otpornog na zagrijavanje. Hranu mogu zagaditi nosioci stafilokoka i ljudi s aktivnim kožnim infekcijama. U hrani koja je nedovoljno skuhana ili ostavljena na sobnoj temperaturi, stafilokoki se umnožavaju i stvaraju enterotoksine. Mnoga hrana služi kao podloga za rast, te usprkos zagađenju, ima normalan okus i miris. Dva do 8 h nakon uzimanja hrane dolazi do jake mučnine i povraćanja, nakon čega tipično slijede grčevi u trbuhu i proljev. Napad je kratak, često traje <12 h.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu i uzgojem uzročnika iz zaraznog materijala. Treba učiniti antibiogram jer su uzročnici otporni na meticilin danas česti i potrebno ih je liječiti na drugi način.

Na stafilokokno trovanje hranom se obično posumnja zbog pojave više slučajeva u isto vrijeme (npr. unutar obitelji, kod uzvanika društvenog okupljanja ili gostiju restorana). Za potvrdu (tipično od strane Zavoda za javno zdravstvo) je potrebna izolacija stafilokoka iz sumnjive hrane te, ponekad, testiranje na enterotoksine.

Rendgenske promjene kod osteomijelitisa ne moraju se vidjeti tijekom 10 do 14 dana, a razrjeđenje kosti i periostalna reakcija čak ni dulje. Poremećaji na MR, CT–u ili scintigrafiji kosti su često očite ranije.

Liječenje

Liječenje obuhvaća drenažu apscesa, odstranjenje nekrotičnog tkiva, odstranjenje stranih tijela (uključujući i vaskularne katetere) i primjenu antibiotika. Početni izbor i doziranje antibiotika ovise o mjestu infekcije, težini bolesti i vjerojatnosti da je u infekciju uključen otporni soj. Stoga je, za započinjanje liječenja, vrlo važno znati podatke o lokalnoj otpornosti (te, napokon i podatak o osjetljivosti uzročnika na primijenjeni lijek).

Liječenje intoksikacije stafilokokima, od kojih je najteža sindrom toksičnog šoka, obuhvaća dekontaminaciju mjesta infekcije koje je dovelo do šoka (eksploraciju kirurških rana, ispiranje, debridman), intenzivnu skrb (uključujući potporu krvnom tlaku i disanju), uravnoteženje elektrolita i antibiotike. In vitro dokazi podupiru davanje prednosti inhibitorima sinteze bjelančevina (npr. klindamicin u dozi od 900 mg IV svakih 8 h) pred drugim skupinama antibiotika. U teškim slučajevima pomogao je IV imuni globulin.

Kod stafilokoka je otpornost na antibiotike česta. Stafilokoki često stvaraju penicilinazu, enzim koji inaktivira nekolicinu β–laktamskih antibiotika. Većina stafilokoka je otporna na penicilin G, ampicilin i antipseudomonasne peniciline. Većina sojeva dobivenih unutar društvene zajednice je osjetljiva na penicilinaza rezistentne peniciline (meticilin, oksacilin, nafcilin, kloksacilin, dikloksacilin), cefalosporine, karbapeneme (imipenem, meropenem, ertapenem), makrolide, gentamicin, vankomicin i teikoplanin.

S. aureus rezistentan na meticilin (MRSA) je postao čest izolat, osobito u bolnicama. Osim toga, u posljednjih se nekoliko godina pojavio u društvenoj zajednici zadobiveni (engl. community acquired = CA) na meticilin rezistentni S. aureus (CA–MRSA). CA–MRSA je manje otporan na višestruke lijekove od sojeva izoliranih kod hospitalnih infekcija. Ovi su sojevi obično osjetljivi na trimetoprim–sulfametoksazol (TMP–SMX), doksiciklin ili minociklin, a često su osjetljivi na klindamicin, no postoji mogućnost pojave sojeva kod kojih se može izazvati otpornost na eritromicin. Vankomicin je učinkovit protiv većine hospitalnih MRSA, ponekad uz dodatak rifampicina i aminoglikozida, u slučajevima teške infekcije. Međutim, u SAD–u su se pojavili sojevi otporni na vankomicin. Mogućnosti liječenja su sažete u TBL. 171–1.

TABLICA 171–1

ANTIBIOTSKO LIJEČENJE STAFILOKOKNIH INFEKCIJA U ODRASLIH OSOBA

INFEKCIJA

LIJEKOVI

Domicilne infekcije kože (ne–MRSA)

Dikloksacilin ili cefaleksin 250–500 mg PO svakih 6 h, 7–10 dana

Bolesnici alergični na penicilin

Eritromicin 250–500 mg PO svakih 6 h; klaritromicin 500 mg PO svakih 12 h; azitromicin 500 mg PO prvog dana, potom 250 mg PO svaka 24 h ili klindamicin 300 mg PO svakih 8 h

Teške infekcije koje vjerojatno nije uzrokovao MRSA

Nafcillin ili oksacilin 1–2 g IV svakih 4–6 h ili cefazolin 1 g IV svakih 8 h

Bolesnici alergični na penicilin

Klindamicin 600 mg IV svakih 8 h ili vankomicin 15 mg/kg svakih 12 h

Teške infekcije vrlo vjerojatno uzrokovane s MRSA

Vankomicin 15 mg/kg IV svakih 12 h ili linezolid 600 mg IV svakih 12 h

Dokazan MRSA

Prema antibiogramu

Stafilokoki otporni na vankomicin*

Linezolid 600 mg IV svakih 12 h; kinupristin plus dalfopristin 7,5 mg/kg svakih 8 h; daptomicin 4 mg/kg svaka 24 h

MRSA = Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (engl. methicillin–resistant Staphylococcus aureus).

*Nema kliničkih podataka, no čini se kako su navedeni lijekovi djelotvorni in vitro (doze nisu utvrđene).

Prevencija

Aseptične mjere predostrožnosti (npr. pažljivo pranje ruku između dvaju pregleda bolesnika i sterilizacija zajedničke opreme) sprječava širenje u ustanovama. Bolesnike koji su nosioci otpornih uzročnika trebalo bi podvrgnuti strogoj izolaciji, sve dok se njihova infekcija ne izliječi. Asimptomatske nosioce stafilokoka u nosu ne treba izolirati, osim ukoliko se ne sumnja da je soj MRSA ili da je osoba mogući uzrok epidemije. Kloksacilin, dikloksacilin, TMP–SMX, ciprofloksacin (svakih od njih često u kombinaciji s rifampicinom) i lokalno primijenjeni mupirocin pokazali su se korisnima pri liječenju MRSA–e u nosilaca, no uzročnik recidivira u do 50% slučajeva i često postaje otporan.

Stafilokokno trovanje hranom se može preduhitriti pravilnom pripremom hrane. Bolesnici sa stafilokoknom infekcijom kože ne bi trebali sudjelovati u pripremanju hrane, a hranu bi trebalo odmah pojesti ili pohraniti u hladnjaku a ne držati na sobnoj temperaturi.