Streptokokne bolesti

Najznačajniji streptokokni patogen je S. pyogenes, koji je β–hemolitični i spada u skupinu A po Lancfieldovoj, nazivajući se prema tome skupinom A β–hemolitičnih streptokoka (GABHS). Dvije najčešće akutne bolesti uzrokovane s GABHS su faringitis i kožne infekcije; osim toga se ponekad 2 tjedna nakon infekcije razvijaju odgođene, nesupurativne komplikacije (reumatska vrućica i akutni glomerulonefritis). Bolesti uzrokovane drugim streptokokima su manje prevalentne i obično obuhvaćaju infekcije mekih tkiva ili endokarditis (vidi TBL. 171– 2). Neke ne–GABHS infekcije se pojavljuju pretežno u određenim skupinama (npr. infekcije streptokokima skupine B u novorođenčadi i žena nakon poroda, infekcije enterokokima u hospitaliziranih bolesnika).

Infekcije se mogu širiti kroz zahvaćena tkiva i limfne žile u regionalne limfne čvorove. Također mogu stvarati lokalne gnojne komplikacije, poput peritonzilarnog apscesa, upale srednjeg uha, sinusitisa i bakterijemiju. Gnojenje ovisi o jačini infekcije i podložnosti tkiva.

Streptokokni faringitis je obično uzrokovan s GABHS. Oko 20% bolesnika ima grlobolju, vrućicu, otečeno, zacrvenjeno ždrijelo i gnojni eksudat na tonzilama. Ostali imaju manje upadljive simptome te se pregledom nalazi osobine koje više nalikuju virusnom faringitisu. Vratni i submaksilarni limfni čvorovi se mogu povećati i postati bolni. Stretokokni faringitis može dovesti do peritonzilarnog apscesa (vidi str. 822). Kašalj, laringitis i začepljen nos nisu karakteristični za streptokoknu infekciju ždrijela; njihovo postojanje ukazuje na drugi uzrok (obično virusni ili alergijski). U čak 20% slučajeva postoji asimptomatsko nosilaštvo.

Šarlah je u današnje vrijeme rijedak. Njega uzrokuju sojevi streptokoka skupine A (a ponekad i drugi) koji stvaraju eritrogeni toksin, dovodeći do difuznog ružičasto–crvenog kožnog osipa koji blijedi na pritisak. Osip se najbolje uočava na trbuhu ili postraničnim dijelovima prsnog koša kao tamnocrvene crte u kožnim naborima (Pastiaove linije) ili kao cirkumoralno bljedilo. Također se pojavljuje jezik poput jagode (upaljene papile koje strše kroz svijetlo–crvenu površinu) te ga se mora razlikovati od nalaza u sindromu toksičnog šoka (vidi str. 1448) i Kawasakijeve bolesti (vidi str. 2399). Gornji sloj prethodno crvene kože se, nakon jenjavanja vrućice, često ljušti. Drugi simptomi su slični onima kod streptokoknog faringitisa a tijek i postupak kod šarlaha su isti kao kod infekcija drugim streptokokima skupine A.

Kožne infekcije obuhvaćaju impetigo (vidi str. 984) i celulitis (vidi str. 980). Celulitis se može proširiti brzo, zbog brojnih litičkih enzima i toksina koje stvaraju uglavnom streptokoki skupine A. Erizipel (vidi str. 982) je posebni oblik streptokoknog celulitisa.

Nekrotizirajući fasciitis uzrokovan sa S. pyogenes je teška infekcija kože (ili rijetko, mišića) koja se širi uzduž fascijalnih ravnina (vidi str. 985). Do ulaska uzročnika obično dolazi kroz kožu ili crijevo, a defekt može biti kirurška rana, sitna ozljeda, daleko od oboljelog mjesta ili skriven, poput divertikula debelog crijeva ili apscesa crvuljka. Čest je među intravenskim narkomanima. Prije je bio poznat pod nazivom streptokokne gangrene, odnosno “bakterije mesoždera”, istog sindroma koji može biti polimikroban, uzrokovan aerobnom i anaerobnom florom domaćina u koju spada i Clostridium perfringens. Kada do njega dođe na međici naziva se Fournierovom gangrenom. Popratne bolesti, poput poremećene imunosti, dijabetesa i alkoholizma su česte. Simptomi započinju vrućicom i jakom lokaliziranom boli. Tromboza malih krvnih žila uzrokuje ishemičnu nekrozu, dovodeći do brzog širenja i nesrazmjerno teške toksičnosti. U 20 do 40% slučajeva zahvaćeni su susjedni mišići. Česti su šok i poremećaj funkcije bubrega. Čak i uz liječenje, smrtnost je visoka.

Streptokokna septikemija, puerperalna sepsa, endokarditis i streptokokne pneumonije i dalje su teške komplikacije, osobito kao je uzročnik multirezistentni enterokok.

Streptokokni sindrom toksičnog šoka (vidi str. 1448), sličan onome izazvanim S. aureusom, mogu uzrokovati sojevi GABHS koji stvaraju toksin. Bolesnici su inače zdrava djeca ili odrasli s infekcijama kože ili mekog tkiva.

Kasne komplikacije: Način na koji određeni sojevi GABHS uzrokuju odgođene komplikacije nije jasan, no može biti uključena križana reaktivnost streptokoknih protutijela s tkivima domaćina.

Reumatska vrućica (vidi str. 2358) je upalna bolest koja se pojavljuje u <3% bolesnika unutar nekoliko tjedana nakon neliječene infekcije gornjeg dišnog sustava prouzročene s GABHS. U današnje je vrijeme puno rjeđa nego u tzv. neantibiotskoj eri. Dijagnoza ovisi o kombinaciji artritisa, karditisa, koreje, specifičnih manifestacija na koži i laboratorijskih nalaza. Najvažniji razlog za liječenje streptokoknih infekcija ždrijela je sprječavanje reumatske vrućice.

Poststreptokokni akutni glomerulonefritis (vidi str. 2001) je akutni nefritički sindrom nakon faringitisa ili infekcije kože određenim nefritogenim sojevima GABHS. Ova se posljedica razvija nakon infekcije ograničenim brojem serotipova streptokoka skupine A. Sveukupna učestalost nakon infekcije grla ili kože iznosi oko 10 do 15%. Najčešći je u djece, s pojavom 1 do 3 tjedna nakon infekcije. Skoro se sva djeca, no nešto manje odraslih, oporave bez trajnog oštećenja bubrega. Liječenje antibioticima ima slab učinak na razvoj glomerulonefritisa.

Dijagnoza

Streptokoki se lako otkrivaju u kulturi na hranjivoj podlozi od ovčje krvi. Postoje brze pretrage za otkrivanje antigena kojima se GABHS otkriva neposredno iz razmaza ždrijela. Mnoge pretrage su zasnovane na metodologiji enzimskog imunoeseja, ali u skorije vrijeme postoje pretrage pomoću optičkog imunoeseja. Njihova je specifičnost visoka (>95%) no osjetljivost je prilično različita (55% do 80 do 90% za novije optičke imunoeseje). Negativni rezultati se moraju potvrditi uzgojem u kulturi (osobito ako za liječenje u obzir dolazi makrolid, zbog moguće otpornosti).

Tijekom oporavka, infekcija se može dokazati posredno, dokazivanjem antistreptokoknih protutijela u serumu. Za dijagnozu poststreptokokne bolesti, poput reumatske vrućice i glomerulonefritisa najkorisnija su protutijela. Za potvrđivanje je potrebno da uzastopno uzeti uzorci pokažu porast titra, jer pojedinačna vrijednost može biti visoka uslijed davno preboljele infekcije. Uzorci seruma se ne trebaju uzimati češće od svaka 2 tjedna a mogu se uzimati i svaka 2 mjeseca. Značajan porast (ili pad) titra trebao bi zahvaćati barem 2 serijska razrjeđenja. Titar antistreptolizina O (ASO) raste u samo 75 do 80% infekcija. Za potpunost u teškim slučajevima, također se može primijeniti bilo koja od drugih pretraga (antihijaluronidaza, antideoksiribonukleaza B, antinikotinamid adenin dinukleotidaza ili antistreptokinaza). Penicilin primijenjen unutar prvih 5 dana kod simptomatskog streptokoknog faringitisa može odgoditi pojavu i smanjiti opseg odgovora s ASO. Bolesnici sa streptokoknom piodermijom obično nemaju znakovit odgovor s ASO, ali mogu pokazivati odgovor drugim antigenima (odnosno, anti–DNKazom ili antihijaluronidazom).

Liječenje

Faringitis: Ždrijelne infekcije s GABHS, uključujući i šarlah, su obično samoograničavajuće. Antibiotici skraćuju tijek bolesti u male djece, osobito one sa šarlahom, no imaju tek skroman učinak na simptome u adolescenata i odraslih osoba. Međutim, oni pomažu pri sprječavanju lokalnih gnojnih komplikacija i reumatske vrućice.

Penicilin je lijek izbora. Obično je dovoljna jedna injekcija benzatin penicilina G od 600.000 jedinica IM u male djece (<27,3 kg) ili 1,2 milijuna jed. IM u adolescenata i odraslih. Ukoliko se ima povjerenja da će bolesnik uzimati lijek tijekom potrebnih 10 dana, može se primijeniti oralno penicilin V; primjenjuje se 500 mg penicilina V 2× ili 3×/dan (250 mg u djece <27 kg). Učinkoviti su i oralni cefalosporini. Cefdinir, cefpodoksim i azitromicin se mogu primjenjivati kod liječenja koje traje 5 dana. Odgađanje liječenja za 1 do 2 dana, dok se ne dobije laboratorijska potvrda infekcije ne povećava ni trajanje niti učestalost komplikacija.

Kad su penicilin ili β–laktam kontraindicirani, 10 dana se može primjenjivati eritromicin 250 mg PO 4×/dan ili klindamicin 300 mg 3×/ dan, premda je otkrivena otpornost GABHS na makrolide (neki stručnjaci, ukoliko će primijeniti makrolid, a postoji mogućnost otpornosti na njega unutar zajednice, zahtijevaju potvrdu osjetljivosti in vitro). TMP–SMX, neki od fluorokinolona i tetraciklini nisu pouzdani. U djece koja imaju recidive ili kronični tonzilitis prednost se daje klindamicinu (5 mg/kg PO 4×/ dan), vjerojatno uslijed dobre aktivnosti protiv streptokoka koji stvaraju penicilinazu ili anaeroba koji istodobno inficiraju kripte tonzila i inaktiviraju penicilin G. Čini se također, kako klindamicin zaustavlja stvaranje egzotoksina brže od drugih lijekova.

Grlobolja, glavobolja i vrućica se mogu liječiti analgeticima ili antipireticima. Mirovanje u krevetu i izolacija nisu potrebni. Osobe koje su bile u bliskom dodiru a imaju simptome ili u anamnezi imaju poststreptokokne komplikacije treba pregledati na nalaz streptokoka.

Infekcije kože: Celulitis se često liječi bez izvođenja kulture jer izolacija uzročnika može biti teška. Stoga se rabe načini liječenja i streptokokne i stafilokokne infekcije (vidi str. 981). Nekrotizirajući fasciitis se mora liječiti u JIL–u. Potreban je opsežni (možda i ponavljani) kirurški debridman. Preporučeni početni način liječenja antibioticima se sastoji od β–laktama (često širokog spektra, sve dok se etiologija ne potvrdi uzgojem u kulturi) i klindamicina. Premda streptokoki ostaju osjetljivi na β–laktamske antibiotike, istraživanja na životinjama su pokazala kako penicilin nije uvijek učinkovit kod inokulacije velikog broja bakterija, jer streptokoki ne rastu brzo.

Ostale streptokokne infekcije: Lijekovi izbora za liječenje infekcija skupinama B, C i G su penicilin, ampicilin ili vankomicin. Cefalosporini ili makrolidi su općenito učinkoviti, no liječenje se mora rukovoditi nalazom antibiograma, osobito u teško bolesnih, imunokompromitiranih ili oslabljenih domaćina i ljudi sa stranim tijelima na mjestu infekcije. Kao dodatak antibiotskom liječenju drenaža kirurške rane i debridman mogu spasiti život.

S. bovis je relativno osjetljiv na antibiotike. Premda su nedavno opisani na vankomicin otporni sojevi S. bovis, uzročnik je i dalje osjetljiv na penicilin i aminoglikozide.

Većina viridans streptokoka je često osjetljiva na penicilin G i druge β–laktame. Otpornost se širi pa liječenje infekcija izazvanih takvim sojevima treba uskladiti s rezultatima antibiograma.