Citomegalovirusna infekcija

(Vidi i Kongenitalna i perinatalna citomegalovirusna infekcija na str. 2320)

Citomegalovirus (CMV, humani herpesvirus tip 5) uzrokuje infekcije koje po te  žini kliničke slike imaju veliki raspon. Češće je uzročnik sindroma sličnog infektivnoj mononukleozi, no bez faringitisa. Teške žarišne bolesti, uključujući retinitis, pojavljuju se u bolesnika s HIV–om a rjeđe u primalaca organa i drugih imunokompromitiranih bolesnika. Teške sistemske bolesti razvijaju se u novorođenčadi i imunokompromitiranih. Etiološka dijagnoza, koja je korisna u težim oblicima bolesti, može se postaviti kultivacijom, serološki, biopsijom, te dokazom antigena i nukleinske kiseline. Ganciklovir i drugi antivirotici koriste se za liječenje teških bolesti, posebno retinitisa.

CMV se prenosi krvlju, tjelesnim tekućinama i transplantiranim organima. Moguć je prijenos transplacentarno i tijekom poroda. Prevalencija raste s dobi; 60 do 90% odraslih preboljelo je CMV infekciju. Prevalencija je viša u osoba nižeg socioekonomskog statusa.

Kongenitalna infekcija može proteći asimptomatski ali uzrokovati pobačaj, porod mrtvog djeteta ili smrt novorođenčeta (vidi str. 2320). Komplikacije uključuju teško oštećenje jetre i CNS–a.

Stečene infekcije obično su asimptomatske. Akutna febrilna bolest koju nazivamo CMV–mononukleoza ili CMV–hepatitis, može uzrokovati hepatitis s porastom aminotransferaza i pojavom atipičnih limfocita kao u infektivnoj mononukleozi te splenomegaliju.

Posttransfuzijski sindrom može se razviti 2 do 4 tjedna nakon transfuzije krvnih produkata koji sadrže CMV. Odlikuju ga vrućica s trajanjem 2 do 3 tjedna i simptomi slični CMV hepatitisu.

U imunokompromitiranih osoba CMV je vrlo važan uzrok morbiditeta i mortaliteta. Bolest je često rezultat reaktivacije latentnog virusa. Može zahvatiti pluća, GI trakt ili CNS. U terminalnoj fazi AIDS–a, CMV infekcija uzrokuje retinitis u gotovo 40% bolesnika s posljedičnim abnormalnostima retine vidljivim pregledom fundusa. Mogu nastati ulceracije kolona s bolovima u trbuhu i krvarenjem kao i ulceracije jednjaka s odinofagijom.

Dijagnoza

Na CMV infekciju treba posumnjati u inače zdravih osoba s bolešću sličnom mononukleozi, u imunokompromitiranih osoba s gastrointersinalnim i simptomima sa strane CNS–a ili smetnjama vida; te u novorođenčadi sa sistemskom bolešću. CMV mononukleoza se može razlikovati od EBV mononukleoze po izostanku faringitisa, negativnom testu heterofilnih protutijela i serološki. CMV infekcija se od virusnih hepatitisa razlikuje pomoću biljega virusnog hepatitisa. Laboratorijska potvrda primarne CMV infekcije potrebna je radi razlikovanja od drugih stanja, posebno onih koja se mogu liječiti, te za potvrdu teške bolesti. CMV se može izolirati iz urina, drugih tjelesnih tekućina i tkiva, posebno u imunokompromitiranih. Budući da se CMV može izlučivati mjesecima i godinama nakon infekcije, njegov dokaz nije konačna potvrda aktivne bolesti. Serokonverzija se može dokazati pojavom CMV protutijela. U imunokompromitiranih bolesnika treba biopsijom potvrditi patološke promjene uzrokovane CMV–om da se dokaže invazivna bolest; PCR i dokaz antigena u perifernoj krvi kao kvantitativne metode mogu biti vrlo korisni. Dijagnoza u novorođenčadi se može postaviti kultivacijom iz urina.

Liječenje i prevencija

CMV–retinitis (vidi str. 915), koji se javlja uglavnom u oboljelih od AIDS–a, liječi se antiviroticima. Liječenje se provodi ganciklovirom, 5 mg/kg IV 2×/dan, 2–3 tjedna ili valganciklovirom oralno, 900 mg 2×/dan, 21 dan. Nakon drugog neuspjeha liječenja treba primijeniti drugi lijek. Slijedi terapija održavanja valganciklovirom, 900 mg PO 1×/dan, da se spriječi napredovanje bolesti. Terapija održavanja može se provoditi i ganciklovirom, 5 mg/kg IV 1×/dan. Alternativa je foskarnet sa ili bez ganciklovira. Daje se u dozi 90 mg/kg IV 2×/dan, 2 do 3 tjedna, a potom 90 do 120 mg/kg IV 1×/dan za održavanje.

Intravenski primijenjen foskarnet uzrokuje teže nuspojave, kao što su nefrotoksičnost, simptomatska hipokalcijemija, hipomagnezijemija, hiperfosfatemija, hipokalijemija, i učinci na CNS. Kombinirano liječenje ganciklovirom i foskarnetom povećava učinkovitost ali i rizik od nuspojava. Cidofovir se daje u dozi 5 mg/kg IV 1×/tjedan kroz 2 tjedna, a potom u istoj dozi održavanja svaki drugi tjedan. Ima jednaku učinkovitost kao ganciklovir ili foskarnet. Neke nuspojave, uključujući i zatajivanje bubrega, ograničavaju njegovu upotrebu. Da bi se smanjila nefrotoksičnost treba dati probenecid i dobro hidrirati bolesnika pri svakoj dozi. No, i nuspojave probenecida (osip, glavobolja, vrućica) mogu bitno ograničiti njegovu upotrebu.

Neke bolesnike može se dugotrajno liječiti očnim implantatima ganciklovira. Daju se l intraokularne injekcije u staklasto tijelo, pogotovo ako druga terapija nije dala rezultat ili je kontraindicirana (terapija spasa). U obzir dolaze injekcije ganciklovira ili foskarneta. Moguće nuspojave okularnih injekcija su direktna toksičnost na retinu, krvarenje u staklasto tijelo, endoftalmitis, ablacija retine, cistoidni edem makule i nastanak katarakte. Cidofovir može uzrokovati iritis ili sniženje očnog tlaka. Bolesnike koji primaju okularne injekcije ili imaju implante treba liječiti i sistemskom primjenom lijekova da bi se spriječila CMV infekcija drugog oka i očnih struktura. Konačno, porast CD4+ limfocita na >200/μl uz sistemsku retrovirusnu terapiju uklanja potrebu za okularnim implantima i kemoprofilaksom.

Antivirusni lijekovi koriste se i za druge teže bolesti koje uzrokuje CMV, ali sa slabijim učinkom nego kod retinitisa. Kombinacijom ganciklovira s imunoglobulinima liječi se CMV pneumonija u osoba kojima je transplantirana koštana srž.

Profilaksa CMV infekcije potrebna je u primalaca transplantata solidnih organa ili krvnih stanica izloženih riziku razvoja CMV bolesti. Koriste se ganciklovir, valganciklovir i valaciklovir.