Infekcije herpes simpleks virusom

Herpes simpleks virusi (humani herpesvirus 1 i 2) obično uzrokuju rekurentne infekcije kože, usne šupljine, usana, očiju i spolovila. Uobičajene teže infekcije su encefalitis, meningitis, novorođenačka infekcija i generalizirana infekcija u imunokompromitiranih. Mukokutane infekcije manifestiraju se nakupinama malih bolnih vezikula na eritematoznoj koži. Dijagnoza se postavlja klinički, a može se potvrditi kultivacijom, PCR–om, direktnom imunofluorescencijom ili serološki. Liječenje je simptomatsko; antivirotici aciklovir, valaciklovir ili famciklovir korisni su kod teških infekcija i, ako se započne na vrijeme, kod rekurentnih i primarnih infekcija.

Oba tipa herpes simpleks virusa (HSV), HSV–1 i HSV–2, mogu uzrokovati infekcije usne šupljine i spolovila. HSV–1 najčešće uzrokuje gingivostomatitis, herpes labialis i herpetični keratitis. HSV–2 obično uzrokuje genitalne lezije. HSV se prenosi bliskim kontaktom s osobom koja izlučuje virus. Virus se obično izlučuje iz mukokutanih promjena, ali izlučivanje virusa moguće je i kad nema vidljivih promjena.

Nakon primarne infekcije, HSV ostaje latentno u ganglijima živaca koje može povremeno napuštati uzrokujući simptome. Rekurentne herpetične promjene pojavljuju se nakon izlaganja suncu, tijekom febrilne bolesti, fizičkog ili psihičkog stresa, imunosupresije ili nepoznatih poticaja. Rekurentne erupcije su većinom blaže i s vremenom se pojavljuju sve rjeđe.

Bolesti koje uzrokuje herpes simpleks virus

Najčešće su infekcije kože i sluznica. Infekcija oka (herpetički keratitis), infekcija CNS–a i novorođenačka infekcija neuobičajeni su ali teški oblici bolesti. HSV rijetko uzrokuje galopirajući hepatitis bez kožnih manifestacija. Infekcija može biti teška u bolesnika zaraženih HIV–om. U njih se pojavljuju progresivni i perzistentni ezofagitis, kolitis, perianalne ulceracije, pneumonija, encefalitis i meningitis.

Reaktivaciju HSV–a može pratiti multiformni eritem (vidi str. 974), vjerojatno kao posljedica imunološke reakcije. Ekcema herpetikum je komplikacija HSV infekcije u kojoj se opsežne promjene javljaju na mjestima prethodnog ekcema.

Infekcije kože i sluznica: Promjene se mogu pojaviti bilo gdje na koži ili sluznicama, ali su najčešće oko ili u usnoj šupljini, na usnama, konjunktivi i rožnici, te na spolovilu. U pravilu, nakon prodroma (tipično <6 h u slučaju rekurentne HSV–1 infekcije) s osjećajem pečenja ili grebanja, pojavljuju se nakupine malih, napetih vezikula na eritematoznoj podlozi. Veličina nakupina može biti od 0,5 do 1,5 cm, a mogu se spajati. Promjene na nosu, ušima, očima, prstima ili genitalima znaju biti izrazito bolne. Vezikule se uobičajeno nakon nekoliko dana osuše i nastaju tanke žućkaste kruste. Regresija i povlačenje uslijedi obično nakon 8 do 12 dana od pojave promjena. Promjene većinom potpuno zacijele, ali rekurentne promjene na istom mjestu mogu dovesti do atrofije i stvaranja ožiljaka. Moguća je sekundarna bakterijska infekcija promjena na koži. U bolesnika s oslabljenom staničnom imunošću zbog HIV–infekcije ili iz drugih razloga, protrahirane ili progresivne promjene mogu zaostati tjednima ili dulje. Lokalizirane infekcije mogu se generalizirati, posebno i obično dramatično u imunokompromitiranih bolesnika.

Akutni herpetični gingivostomatitis obično se manifestira kao primoinfekcija s HSV–1, poglavito u male djece. Katkad uzročnik može biti i HSV–2 kao posljedica oro–genitalnog kontakta. Vezikule u ustima i na desnima pucaju, obično nakon nekoliko sati do 1 ili 2 dana i nastaju ulceracije. Često ih prate bolnost i vrućica. Otežano je uzimanje hrane i tekućine pa može doći do dehidracije. Nakon ozdravljenja virus ostaje u latentnom stanju u semilunarnom gangliju.

Herpes labialis obično predstavlja reaktivaciju HSV–a. Pojavljuje se s malim ulkusima na rubu usnice ili, mnogo rjeđe, kao ulceracije na sluznici tvrdog nepca.

Herpetička paronihija, s otečenim, bolnim i eritematoznim promjenama na distalnim falangama prstiju posljedica je inokulacije HSV–a kroz kožu i uglavnom se susreće u zdravstvenih djelatnika (vidi str. 334).

Genitalni herpes je u razvijenim zemljama najčešća spolno prenosiva bolest karakterizirana ulceracijama. Uzročnik je uglavnom HSV–2, a u 10 do 30% slučajeva HSV– 1. Primarne promjene razviju se 4 do 7 dana nakon kontakta. Vezikule obično pucaju i prelaze u ulkuse koji se mogu spajati. Nalaze se na prepuciju i glansu penisa u muškaraca, a na labijama, klitorisu, perineumu, vagini i cerviksu u žena. Viđaju se i perianalno i u rektumu žena i muškaraca koji prakticiraju receptivni analni spolni odnos. Genitalna HSV infekcija može uzrokovati otežano mokrenje, dizuriju, retenciju urina ili opstipaciju. Moguća je i teška sakralna neuralgija. Nekad zaostaju ožiljci, a recidivi se pojavljuju u 80% slučajeva kad je uzročnik HSV–2 i 50% ako je uzročnik HSV–1. Primarne genitalne lezije uobičajeno bole više od rekurirajućih, traju dulje, zahvaćaju veću površinu, češće su bilateralne i praćene regionalnom limfadenopatijom i općim simptomima. Recidivirajuće promjene mogu imati teške prodromalne simptome i zahvaćati glutealnu regiju, ingvinum i bedra.

Herpes simpleks keratitis: HSV infekcija kornealnog epitela uzrokuje bol, suzenje, fotofobiju i ulkuse na rožnici koji se često granaju (vidi str. 897).

Novorođenačka infekcija: Infekcija novorođenčeta može se pojaviti i kad u majke nema znakova aktualne ili prethodne HSV infekcije. Najčešće se prenosi tijekom poroda, a uzročnik je obično HSV–2. Većinom se razvija između prvog i četvrtog tjedna života, uzrokujući vezikule na koži i sluznicama ili zahvaćenost CNS–a. Važan je uzrok morbiditeta i mortaliteta (vidi str. 2328).

Infekcija CNS–a: HSV–encefalitis (vidi i str. 1851) se pojavljuje sporadično i može imati vrlo težak tijek. Karakteristično počinje ponavljajućim konvulzijama. Aseptični meningitis (vidi str. 1864) obično uzrokuje HSV–2. Većinom je samoizlječiva bolest, a može biti praćen lumbosakralnim mijeloradikulitisom, koji nekad uzrokuje retenciju urina i opstipaciju.

Dijagnoza

Dijagnoza se uglavnom postavlja klinički na osnovi karakterističnih kožnih promjena. Laboratorijska je potvrda poželjna i korisna, pogotovo kod težih oblika bolesti, u imunokompromitiranih bolesnika i trudnica te kod netipičnih kožnih promjena. Tzanckov test (materijal dobiven struganjem dna svježe probijene vezikule obojen po Wright–Giemsi) većinom otkriva multinuklearne orijaške stanice u HSV i varicella–zoster virusnoj infekciji. Etiološka dijagnoza se postavlja kultivacijom, utvrđivanjem serokonverzije odgovarajućeg serotipa (u primoinfekciji) i biopsijom. Materijal za kultivaciju treba uzeti iz vezikule ili s baze svježe ulcerirane vezikule. HSV se nekad može dokazati u strugotini s lezija testom direktne imunofluorescencije. PCR iz cerebrospinalnog likvora i MR koriste se za dijagnozu encefalitisa.

HSV infekciju treba razlikovati od herpes zostera, koji rjeđe recidivira i obično je jače bolan, a veće nakupine promjena vide se uzduž dermatoma. Nakupine vezikula ili ulkusa na eritematozno promijenjenoj koži genitalne regije uglavnom uzrokuje HSV.

U bolesnika u kojih herpetične infekcije često recidiviraju, ne cijele ili ne reagiraju adekvatno na antivirotike treba posumnjati na imunodeficijenciju, posebno na infekciju HIV–om.

Liječenje

Mukokutane infekcije: Neliječene, većinom prolaze bez posljedica. Mogu se liječiti aciklovirom, valaciklovirom ili famciklovirom, osobito ako se radi o primoinfekciji. Infekcija HSV–om rezistentnim na aciklovir je rijetka i pojavljuje se gotovo isključivo u imunokompromitiranih. U tim slučajevima foskarnet može biti učinkovit. Sekundarne bakterijske infekcije treba liječiti antibioticima lokalno (npr. mupirocin ili neomicin–bacitracin) ili, ako su teže, sistemski (npr. β– laktamskim antibioticima otpornim na penicilinazu). Sve mukokutane herpetičke infekcije liječe se simptomatski. Analgetici obično pomažu.

Gingivostomatitis se liječi simptomatski lokalnim anesteticima primijenjenim direktno na promjene štapićem (npr. 0,5% otopina diklonina ili 2 do 20%–tna benzokain tinktura, svaka 2 sata, po potrebi). Ako je zahvaćeno veće područje usta se mogu ispirati 5%–tnim lidokainom 5 minuta prije obroka. (NAPOMENA: Lidokain se ne smije progutati jer bi anestezirao farinks, hipofarinks, a moguće i epiglotis. Treba uočiti znakove aspiracije u djece). Teže slučajeve može se liječiti aciklovirom, valaciklovirom ili famciklovirom.

Herpes labialis može se liječiti oralnim i lokalnim aciklovirom. Epizoda se može skratiti za jedan dan primjenom 1%–tne kreme penciklovira svaka 2 h po danu, 4 dana, ako se započne tijekom prodroma ili po izbijanju prve promjene. Toksičnost je minimalna. Sojevi rezistentni na aciklovir rezistentni su i na penciklovir. Pomaže i 10%–tna krema dokosanola koja se koristi 5×/dan.

Genitalni herpes liječi se antiviroticima. Za primoinfekciju se daje aciklovir 5×200 mg PO 10 dana, valaciklovir 2×1 g PO 10 dana ili famciklovir 3×250 mg PO 7–10 dana. Liječenjem se smanjuje izlučivanje virusa i ublažuju se simptomi kod težih primarnih infekcija. Ipak, ni rano započeto liječenje primoinfekcije ne sprječava recidive.

Kod rekurirajućih infekcija antivirotici mogu dijelom smanjiti trajanje i težinu simptoma, posebno ako se započne tijekom prodroma. Koriste se aciklovir, 6×200 mg PO 5 dana, valaciklovir, 2×500 mg PO 3 dana ili famciklovir, 2×125 mg PO 5 dana. Bolesnici sa čestim recidivima (npr. >6 godišnje) mogu primati supresivnu antivirusnu terapiju (aciklovir, 2×400 mg PO, valaciklovir, 1× 500– 1000 mg PO ili famciklovir, 2×250 mg PO), koju treba započeti čim se pojave znakovi recidiva. Doze treba prilagoditi kod zatajivanja bubrega. Nuspojave kod oralne primjene su rijetke, a uključuju mučninu, povraćanje, proljev, glavobolju i osip.

Herpes simpleks keratitis: Liječi se lokalnim antiviroticima (idoksuridin ili trifluridin) pod nadzorom oftalmologa (vidi str. 897).

Infekcija novorođenčadi herpes simpleks virusom: Liječi se aciklovirom, 3×20 mg/kg IV, 14–21 dan. Kod infekcije CNS–a i generalizirane bolesti liječenje treba provoditi 21 dan.

Infekcija CNS–a: Encefalitis se liječi aciklovirom, 3×10 mg/kg IV, 14–21 dan. Aseptični meningitis obično se liječi intravenskim aciklovirom. Nuspojave su flebitis, osip i neurotoksičnost (letargija, smetenost, konvulzije, koma).