Infektivna mononukleoza

Infektivnu mononukleozu uzrokuje Epstein–Barrov virus (EBV, humani herpesvirus tip 4), a manifestira se umorom, vrućicom, faringitisom i limfadenopatijom. Umor može trajati tjednima ili mjesecima. Nekad se javljaju ozbiljne komplikacije kao ruptura slezene ili neurološki sindromi. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje serološki. Liječenje je simptomatsko.

Etiologija i patofiziologija

EBV je herpesvirus kojim se inficira 50% djece do 5 godina. Domaćin mu je čovjek. Nakon početnog razmnožavanja u nazofarinksu virus inficira B limfocite i potiče ih na izlučivanje imunoglobulina, uključujući i heterofilna protutijela. Pojavljuju se morfološki promijenjeni (reaktivni) limfociti, uglavnom porijeklom od CD8+ T stanica.

Nakon primoinfekcije, EBV doživotno ostaje u domaćinu, uglavnom u B limfocitima, i povremeno se asimptomatski nalazi u orofarinksu. Može ga se dokazati u orofaringealnom sekretu u 15–25% zdravih EBV– seropozitivnih odraslih osoba. Imunokompromitirani (npr. primaoci solidnih organa, bolesnici s HIV–infekcijom) češće izlučuju veće količine virusa.

EBV nije nađen u čovjekovu okolišu i nije jako zarazan. Prijenos je moguć transfuzijom krvnih derivata ali se mnogo češće odvija poljupcem između nezaražene i EBV–seropozitivne osobe koja asimptomatski izlučuje virus. Samo 5% bolesnika zarazi se od osobe s akutnom infekcijom. Infekcija u ranom djetinjstvu češća je u obiteljima nižeg socioekonomskog statusa i u prenapučenim uvjetima stanovanja.

EBV pokazuje statistički značajnu povezanost i vjerojatno ima uzročnu ulogu u Burkittovom limfomu, nekim malignim tumorima B–limfocita u imunokompromitiranih osoba i nazofaringealnom karcinomu. EBV ne uzrokuje sindrom kroničnog umora. Nekad može uzrokovati sindrom koji uključuje vrućicu, intersticijski pneumonitis, pancitopeniju i uveitis (kronična aktivna EBV infekcija).

Klinička slika

Primarna EBV infekcija je u male djece većinom asimptomatska. Razvijena klinička slika vidi se većinom u starije djece i odraslih.

Inkubacija iznosi 30 do 50 dana. Obično se najprije pojavljuje umor koji traje do tjedan dana ili dulje, a prate ga vrućica, faringitis i povećanje limfnih čvorova. Nisu uvijek prisutni svi ovi simptomi. Umor može trajati mjesecima ali je obično najizraženiji prva 2 do 3 tjedna. Temperatura je obično najviša popodne i navečer, kreće se oko 39,5 °C, premda može doseći i 40,5 °C. Kad umor i vrućica dominiraju kliničkom slikom (tzv. tifoidni oblik), bolest i oporavak mogu trajati i dulje vrijeme. Faringitis može biti težak, uz izraženu grlobolju i s eksudatom te može nalikovati streptokoknoj angini. Limfadenopatija je obično simetrična, mogu biti zahvaćeni bilo koji limfni čvorovi, a najčešće su to prednji i stražnji cervikalni. Nekad je limfadenopatija jedini simptom bolesti.

Splenomegalija se pojavljuje u oko polovice bolesnika, a najizraženija je u drugom i trećem tjednu bolesti. Slezena je obično palpabilna samo rubom. Također može postojati blaža hepatomegalija s osjetljivosti jetre na perkusiju. Rjeđe se pojavljuju makulopapulozni osip, žutica, periorbitalni edemi i enantem nepca.

Komplikacije: Iako je oporavak gotovo uvijek potpun, komplikacije mogu biti dramatične.

Neurološke komplikacije su: encefalitis, konvulzije, Guillain–Barréov sindrom, periferna neuropatija, aseptični meningitis, mijelitis, pareze moždanih živaca i psihoza. Encefalitis se može manifestirati poremećajem cerebelarnih funkcija ali i drugim simptomima te može biti s brzom progresijom, sličan HSV–encefalitisu, ali većinom prolazi spontano.

Hematološke komplikacije obično su prolazne i prolaze spontano. Pojavljuje se granulocitopenija, trombocitopenija i hemolitična anemija. Prolazna blaga granulocitopenija ili trombocitopenija zabilježene su u oko 50% bolesnika; teži slučajevi praćeni bakterijskim infekcijama ili krvarenjem su rijetki. Hemolitična anemija je obično posljedica proizvodnje hladnih aglutinina IgM klase.

Ruptura slezene je po život opasna komplikacija. Uzrokuje je povećanje slezene i napetost kapsule, koji su najizraženiji 10 do 21 dan nakon početka bolesti. Rupturi prethodi trauma samo u polovice bolesnika. Ruptura je obično bolna, no nekad uzrokuje hipotenziju bez bolova. Liječenje je opisano na str. 1092.

Rijetka komplikacija u dišnom sustavu je opstrukcija gornjih dišnih putova zbog faringealne ili paratrahealne limfadenopatije; pomaže primjena kortikosteroida. Intersticijski infiltrati na plućima vide se na radiogramima većinom u djece i uglavnom su asimptomatski.

Jetrene komplikacije uključuju porast aminotransferaza (oko 2–3 puta iznad normale, povratak na normalu za 3–4 tjedna), što se registrira u oko 95% bolesnika. Ako se pojavi žutica ili značajniji porast transaminaza treba tragati i za drugim uzrocima.

Izuzetno teška EBV infekcija pojavljuje se sporadično, ali se u nekim obiteljima mo  že naći veći broj slučajeva, pogotovo u oni  ma s X–vezanim limfoproliferativnim sindromom (vidi i str. 1347). U preživjelih se može razviti agamaglobulinemija ili limfom.

Dijagnoza

Na infektivnu mononukleozu treba posumnjati u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima bolesti. Eksudativni faringitis, cervikalnu limfadenopatiju i vrućicu teško je klinički razlikovati od infekcije β–hemolitičnim streptokokom grupe A; ipak, zahvaćenost stražnjih cervikalnih limfnih čvorova, generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu, dok je izolacija streptokoka iz orofarinksa ne isključuje. Citomegalovirus (CMV) može uzrokovati sindrom sličan infektivnoj mononukleozi, s reaktivnom limfocitozom, hepatosplenomegalijom i hepatitisom, ali obično bez izraženijeg faringitisa. Toksoplazmoza, hepatitis B, rubeola, primarna HIV–infekcija ili nuspojave lijekova mogu uzrokovati kliničku sliku sličnu mononukleozi, ali ih se obično može klinički razlikovati.

U laboratorijskoj dijagnozi obično se koriste kompletna krvna slika i test heterofilnih protutijela. Morfološki promijenjeni limfociti mogu činiti i do 80% svih leukocita. Iako pojedini limfociti mogu izgledati maligno promijenjeni, populacija je heterogena što je iznimka kod leukemije.

Heterofilna protutijela se dokazuju različitim testovima aglutinacije. Pozitivna su u samo 50% bolesnika <5 godina, ali i u 90% adolescenata i odraslih s primarnom EBV infekcijom. Titar i osjetljivost heterofilnih protutijela raste tijekom drugog i trećeg tjedna bolesti. Stoga, ako je dijagnoza vjerojatna a test negativan, treba ga ponoviti za 7–10 dana. Ako je test i dalje negativan, treba serološki detektirati protutijela na EBV. Ako nalaz ne govori za akutnu EBV infekciju, treba uzeti u obzir sindrome slične mononukleozi s negativnim heterofilnim protutijelima, kao što je CMV infekcija. Heterofilna protutijela mogu se dokazati 6–12 mjeseci nakon ozdravljenja.

U djece 4 godine, u kojih heterofilna protutijela mogu biti trajno negativna, primarnu EBV infekciju dokazuju IgM protutijela na antigen virusne kapside EBV–a (VCA). Ova protutijela nestaju unutar 3 mjeseca od infekcije. VCA IgG protutijela ostaju doživotno u visokom titru i nisu korisna u razlikovanju akutne i preboljele infekcije.

Prognoza i liječenje

Infektivna mononukleoza obično je samoizlječiva bolest. Trajanje je promjenjivo; akutna faza traje oko 2 tjedna. Oko 20% bolesnika može se vratiti u školu ili na posao unutar jednog tjedna, a 50% unutar 2 tjedna. Umor može zaostati još nekoliko tjedana, a u 1–2% bolesnika i mjesecima. Smrtnost je <1%, uglavnom zbog komplikacija (npr. encefalitis, ruptura slezene, opstrukcija dišnih putova).

Liječenje je potporno. Bolesnici trebaju mirovati tijekom akutne faze, a mogu se vratiti aktivnostima kad nestanu vrućica, faringitis i opća slabost. Da bi se izbjegla ruptura slezene, treba izbjegavati naprezanje i kontaktne sportove mjesec dana od početka bolesti i dok je prisutna splenomegalija (što se može provjeriti ultrazvukom).

Premda kortikosteroidi smanjuju febrilitet i olakšavaju simptome faringitisa, nije preporučljivo koristiti ih u nekompliciranoj bolesti. Primjenjuju se kod komplikacija, kao što su prijeteća opstrukcija dišnih putova, teška trombocitopenija i hemolitična anemija. Premda oralna ili IV primjena aciklovira smanjuje orofaringealno izlučivanje EBV–a, nema dokaza o uspješnosti njegove primjene.