Vodene kozice

Varicela je akutna, sistemska infekcija, obično dječje dobi, koju uzrokuje varicella–zoster virus (humani herpes virus tip 3). Obično počinje blagim općim simptomima koje ubrzo prati izbijanje osipa koji se pojavljuje na mahove, a karakteriziraju ga makule, papule, vezikule i kruste. Rizične skupine za nastanak teških neuroloških ili drugih sistemskih komplikacija (npr. upala pluća) su odrasli, novorođenčad i bolesnici koji su imunokompromitirani ili imaju neku drugu poticajnu bolest. Dijagnoza se postavlja klinički. Osobama s povećanim rizikom za razvoj teških komplikacija treba dati postekspozicijsku profilaksu imunoglobulinima, a ako se bolest razvije liječe se antivirusnim lijekovima (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Cijepljenje pruža dobru zaštitu.

Vodene kozice uzrokuje varicella–zoster virus (humani herpes virus tip 3). Vodene kozice označuju akutnu invazivnu infekciju virusom dok je herpes zoster reaktivacija latentne infekcije (vidi str. 1609). Varicela je visoko kontagiozna infekcija, prenosi se kapljičnim putom, a bolesnik je najzarazniji tijekom prodroma i u početku izbijanja osipa. Zarazan je 48 sati prije izbijanja prve kožne promjene sve dok se zadnja eflorescencija ne pretvori u krustu. Indirektni prijenos (preko otpornih nositelja) nije moguć.

Epidemije se pojavljuju zimi i u rano proljeće svake 3 do 4 godine. Neka dojenčad do šest mjeseci života imaju djelomičnu imunost, vjerojatno stečenu transplacentarno.

Klinička slika i dijagnoza

U imunokompetentne djece varicela je rijetko teška bolest. U odraslih i imunokompromitirane djece bolest može biti teška. Blaga glavobolja, vrućica i opća slabost pojavljuju se 11–15 dana nakon izlaganja, obično 24–36 sati prije izbijanja osipa. Prodromalni simptomi su uobičajeniji u bolesnika >10 godina, a obično je izraženiji u odraslih.

Osip je u početku makulozan, a može biti praćen prolaznim crvenilom. Kroz nekoliko sati makule prelaze u papule, a potom u karakteristične, katkad patognomonične, vezikule poput suza s obrubom crvenila koje često svrbe. Osip se najprije pojavljuje na licu i trupu, a izbija na mahove; pojavljuju se nove makule, koje prelaze sve stadije do kruste. Osip može biti generaliziran (u težim slučajevima) ili oskudan, a gotovo uvijek je prisutan na gornjem dijelu trupa. Ulcerirajuće promjene se mogu vidjeti na sluznicama, uključujući orofarinks i gornje dišne putove, konjunktive, te rektalnu i vaginalnu sluznicu. U ustima vezikule brzo pucaju i teško ih je razlikovati od promjena kod herpetičnog gingivostomatitisa, a često uzrokuju otežano gutanje. Uz promjene u vlasištu pojavljuju se povećani i bolni okcipitalni i stražnji cervikalni limfni čvorovi. Nove eflorescencije rijetko izbijaju nakon petog dana bolesti, a većina se do šestog dana pretvori u kruste. Većina krusta nestaje do 20. dana od početka izbijanja.

Moguće komplikacije su sekundarne bakterijske infekcije vezikula (većinom streptokokne ili stafilokokne) sa celulitisom ili rijetko streptokoknim toksičnim šokom. Pneumonija može biti komplikacija varicele u odraslih, novorođenčadi i imunokompetentne male djece. Također, se pojavljuju miokarditis, prolazni artritis ili hepatitis, te hemoragijske komplikacije.

Encefalopatija se registrira u <1/1000 bolesnika, obično pri završetku bolesti ili u sljedeća dva tjedna. Većinom dolazi do potpunog neurološkog oporavka, premda katkad zaostaju trajne neurološke posljedice, a moguć je i smrtni ishod. Akutna postinfektivna cerebelarna ataksija je jedna od češćih neuroloških komplikacija. Ponekad se pojavljuju transverzalni mijelitis, pareza kranijalnih živaca i simptomi slični multiploj sklerozi. Reyeov sindrom (vidi str. 2401) je rijetka ali vrlo ozbiljna komplikacija u dječjoj dobi, pojavljuje se 3–8 dana nakon izbijanja osipa, a uzimanje acetilsalicilne kiseline (ASK) povećava rizik. U 1–2/1000 odraslih pojavljuje se encefalitis, koji može biti po život opasan.

Na varicelu treba posumnjati u bolesnika s karakterističnim osipom, na osnovu kojeg se obično može postaviti dijagnoza. Osip može nalikovati drugim virusnim osipnim bolestima. Ako dijagnoza nije sigurna može se laboratorijski potvrditi; metode su imunofluorescentna detekcija virusnih antigena u kožnim promjenama, kultivacija ili serološka potvrda. Uzorak se obično dobije skarifikacijom, a u laboratorij se prenosi u odgovarajućem mediju.

Prognoza i liječenje

Varicela je rijetko ozbiljna bolest u dječjoj dobi. Težak oblik bolesti, kao i smrtni ishod mogući su u odraslih, u bolesnika s oštećenom staničnom imunošću (npr. maligne bolesti limforetikularnog tkiva), i u bolesnika koji se liječe kortikosteroidima ili kemoterapeuticima.

Za blage oblike bolesti dovoljno je simptomatsko liječenje. Treba ublažiti svrbež i spriječiti češanje koje pogoduje sekundarnim bakterijskim infekcijama, ali to nije uvijek lako. Pomažu oblozi, te sistemski antihistaminici kod izraženijeg svrbeža. Istodobnu upotrebu velikih doza sistemskih i lokalnih antihistaminika treba izbjegavati jer mogu dovesti do encefalopatije.

Bolesnici se trebaju redovito kupati i odr  žavati odjeću i ruke čistima te nokte podrezanima. Antiseptike treba koristiti samo ako se kožne promjene inficiraju, a sekundarna infekcija se liječi antibioticima.

Peroralni antivirotici primijenjeni unutar prva 24 sata od izbijanja osipa u imunokompetentnih bolesnika dijelom ublažavaju simptome i skraćuju trajanje bolesti. Ipak, budući da je bolest u djece obično blaga, antivirusno liječenje se rutinski ne preporučuje. Peroralna primjena valaciklovira, famciklovira ili aciklovira preporučuje se imunokompromitiranim bolesnicima te inače zdravim osobama kod kojih se očekuje umjereno teška ili teška bolest, uključujući sve bolesnike >12 godina, one s kožnim bolestima (posebno ekcemima) i kroničnim plućnim bolestima, kao i one koji se liječe salicilatima ili kortikosteroidima. Doza famciklovira je 500 mg 3×/dan, a valaciklovira 1 g 3×/dan. Aciklovir je lošiji izbor zbog slabije bioraspoloživosti, daje se u dozi 20 mg/kg, 4×/dan, a maksimalna dnevna doza iznosi 3200 mg. Doza za imunokompromitiranu djecu mlađu od godinu dana je 500 mg/m2, 3×/dan.

Bolesnici su zarazni dok sve promjene ne postanu kruste i do tada ne mogu ići u školu i na posao.

Prevencija

Preboljela varicela ostavlja doživotnu imunost. Svu zdravu djecu i osjetljive odrasle treba cijepiti živim oslabljenim cjepivom protiv varicele (vidi SL. 266–3, str. 2235). Posebno je važno cijepiti žene generativne dobi i odrasle s kroničnim bolestima. U odraslih obično nije potrebno serološko testiranje prije cijepljenja. Kontraindikacije za cijepljenje su umjerena ili teška akutna bolest, imunodeficijencija, trudnoća, uzimanje visokih doza kortikosteroida i u djece uzimanje salicilata. Iako zdrave osobe nakon cijepljenja mogu oboljeti od varicele bolest je obično blaga (<10 papula ili vezikula), kratkotrajna i s blagim općim simptomima.

Nakon izloženosti varicela se može spriječiti ili ublažiti intramuskularnom primjenom varicella–zoster imunoglobulina (VZIG), koji se dobiva iz plazme s visokim titrovima specifičnih antitijela. Postekspozicijska se profilaksa preporučuje imunokompromitiranim bolesnicima oboljelima od leukemije ili drugih teških bolesti; nezaštićenim trudnicama i novorođenčadi čije su majke oboljele od varicele 5 dana prije ili 2 dana nakon poroda. Treba dati 12,5 jed./kg IM (100 jed./ ml) do najviše 625 jedinica, unutar 4 dana nakon kontakta. Postekspozicijsko cijepljenje može ublažiti ili spriječiti varicelu ako se primjeni unutar 3 dana (možda i unutar 5 dana) nakon izlaganja. Osjetljive bolesnike koji nemaju kontraindikacije treba cijepiti što prije. Osjetljive (nezaštićene) osobe trebaju izbjegavati kontakt s bolesnicima.