Rutinska cijepljenja

Raspored cijepljenja za dojenčad i djecu je naveden na SL. 266–3 na str. 2235. Cjepiva koja dolaze u obzir u odrasloj dobi su navedena u TBL. 169–2. O primjeni ne–rutinske aktivne imunizacije (npr. protiv bjesnoće, tifusa, žute groznice, meningokoknih i mikobakterijskih infekcija) i nekih od rutinskih cijepljenja se raspravlja u dijelovima o specifičnim bolestima na drugim mjestima u PRIRUČNIKU.

Difterija–tetanus–pertusis (hripavac): Cjepiva protiv difterije (D) i tetanusa (T) su toksoidi pripremljeni od Corynebacterium diphtheriae, odnosno Clostridiuma tetani. Stanično cjepivo (whole–cell = w) protiv pertusisa (P) sadrži dijelove stanične stijenke Bordetelle pertussis, u kombinaciji s D i T (DTwP). Obično se prednost daje acelularnom (a) cjepivu protiv pertusisa, koje sadrži polupročišćene ili pročišćene sastavnice B. pertussis (npr. toksin pertusisa; filamentozni hemaglutinin; fimbrije; i pertaktin, jednu bjelančevinu) s D i T (DTaP), jer rjeđe izaziva vrućicu i lokalne reakcije. Cijepljenje se obavlja u djetinjstvu i obuhvaća primarno cijepljenje i docjepljivanje. Jednokratno docjepljivanje s Tdap postoji za primjenu u adolescenata u dobi od 10 do 18 god., za pružanje dodatne zaštite od hripavca (pertusisa).

Nepoželjna zbivanja su rijetka i najviše se pripisuju sastavnici hripavca. Ona obuhvaćaju encefalopatiju unutar 7 dana, konvulzije s vrućicom ili bez nje unutar 3 dana; trajno, jako, neutješno plakanje ili vrištanje tijekom 3 h; kolaps ili šok unutar 48 h; temperaturu 40,5 °C, koja se ne može objasniti drugim uzrokom unutar 48 h; te neposrednu tešku ili anafilaktičku reakciju na cjepivo. Ove reakcije predstavljaju kontraindikaciju za kasniju primjenu cjepiva protiv hripavca; postoji kombinirano cjepivo protiv difterije i tetanusa, a bez sastavnice protiv hripavca.

TABLICA 169–1

CJEPIVA DOSTUPNA U SAD–U

CJEPIVO

VRSTA

PRIMJENA

Antraks

Inaktivirane bakterije

SC

BCG (za mikobakterije)

Žive bakterije

Intradermalno ili SC

Difterija, tetanus, acelularno protiv pertusisa (DTaP ili Tdap)

Toksoidi i inaktivirane sastavnice bakterija

IM

DTaP plus Haemophilus influenzae b konjugat (DTaP–HbCV)

Toksoidi, inaktivirane cijele bakterije i bakterijski polisaharidi konjugirani s bjelančevinom

IM

DTaP–HB–IPV

Toksoidi, rekom

binantni virusni antigen i inaktivirani poliovirus

IM

Hepatitis A virus (HAV)

Inaktivirani virus

IM

Hepatitis B virus (HBV)

Rekombinantni virusni antigen

IM

Hepatitis A virus i hepatitis B virus

Inaktivirani virus plus rekombinantni

IM

Haemophilus influenzae b (Hib) konjugat (HbCV)

Bakterijski polisaharid konjugiran s bjelančevinom

IM

HbCV plus HBV cjepivo

Konjugat bakterijskog polisaharida plus inaktivirani virusni antigen

IM

Gripa, tipa A i B

Inaktivirani v irus ili sastavnice virusa

IM

Gripa

Živi virus

Intranazalno

Japanski encefalitis

Inaktivirani virus

SC

Ospice

Živi virus

SC

Ospice i rubeola

Živi virusi

SC

Ospice i mumps

Živi virusi

SC

Ospice–mumps–rubeola

Živi virusi

SC

Ospice–mumps–rubeola–varicela

Živi virusi

SC

Meningokokno

Bakterijski polisaharidi serotipova A/C/Y/W–135

SC

Meningokokno konjugirano

Bakterijski polisaharidi serotipova A/C/Y/W–135 konjugirani s bjelančevinom toksoida difterije

IM

Mumps

Živi virus

SC

Pneumokokno (polisaharidno)

Bakterijski polisaharidi 23 tipa pneumokoka

IM ili SC

Pneumokokno (konjugirano)

Polisaharidi 7 tipova, konjugirani s toksinom difterije

IM

Poliovirus (IPV)

Inaktivirani virusi sva 3 serotipa

IM

Bjesnoća

Inaktivirani virus

Intradermalno* ili SC

Rubela

Živi virus

SC

Variola

Živi virus

Višestruki

intradermalni ubodi

Tetanus

Inaktivirani toksin (toksoid)

IM†

Tetanus i difterija toksoidi adsorbirani (Td)‡ ili difterija– tetanus (DT)

Inaktivirani toksini (toksoidi)

IM†

Tifus

Polisaharid kapsule

IM

Tifus

Živo oslabljeno cjepivo

PO

Varicela

Živi virus

SC

Žuta groznica

Živi virus

SC

*Intradermalna doza je manja i rabi se samo za cijepljenje prije izlaganja.

†Pripravci s dodacima se trebaju primjenjivati IM.

‡Td sadrži istu količinu toksoida tetanusa kao i DTP ili DT, ali smanjenu dozu toksoida difterije.

Preneseno i prilagođeno iz “General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).” Morbidity and Mortality Weekly Report 43:1, January 28,1994. Osuvremenjeno od strane Center for Biologics Evaluation and Research of U.S. Food and Drug Administration, svibanj 2004.

Toksoid tetanusa se kombinira s toksoidom difterije u adsorbiranom toksoidu tetanusa i difterije (Td). Premda je tetanus u SAD–u rijedak, smrtnost od njega je visoka. Budući da se 1/3 slučajeva zbiva nepredviđeno (nakon malih ili neprimjetnih ozljeda), opće cijepljenje protiv tetanusa ostaje nužno. Kako bi se održala imunost, svakih 10 god. nakon dobi od 6 god. se rutinski treba primjenjivati docjepljivanje s Td u dozi od 0,5 ml IM. Docjepljivanja primijenjena u razdobljima >10 god. uspostavljaju imunost, ali sporije. Neki stručnjaci umjesto docjepljivanja svakih 10 god. preporučuju pojedinačno docjepljivanje u dobi od 50 god. Odrasle osobe koje nisu primile primarni niz cjepiva u djetinjstvu, trebale bi ga primiti u odrasloj dobi. Djeca s <7 god. dobivaju jedan od ostalih pripravaka toksoida tetanusa, poput DT, koji sadrži veću dozu toksoida difterije nego Td.

Konjugirano cjepivo protiv Haemophilusa influenzae tipa b: Cjepiva pripravljena od pročišćene kapsule Haemophilusa influenzae tipa b (Hib)—poliribozilribitol fosfat (PRP)—sprječavaju obolijevanje od Hib–a u djece. Sva cjepiva protiv Hib–a (HbCVs) sadrže PRP kao polisaharidnu sastavnicu, no 4 različite bjelančevine nosača čine 4 različita konjugirana cjepiva protiv Hib–a: toksoid difterije (PRP–D), bjelančevinu vanjske ovojnice Neisserie meningitidis (PRP–OMP), toksoid tetanusa (PRP–T) i mutiranu difterijsku bjelančevinu nosač CRM197 (HbOC).

Hepatitis: Cjepivo protiv hepatitisa A se pripravlja pomoću inaktiviranog virusa. U cjepivu protiv hepatitisa B primijenjena je rekombinantna DNK tehnologija; preporučuje se opće cijepljenje. O primjeni 2 cjepiva se raspravlja u Pogl. 27 (vidi str. 226).

Gripa: Ovaj virus svake godine podliježe antigenskoj promjeni, što čini nužnim godišnje cijepljenje protiv novonastalih sojeva. Budući da izbijanje obično započinje početkom ili sredinom zime, cijepljenje se na sjevernoj hemisferi provodi u jesen, obično u listopadu i studenom. Preporučuje se osobama u velikoj opasnosti od teških posljedica, uključujući i sve starije od 65 god.; štićenike ustanova s proširenom njegom i bolesnike s kroničnom kardiovaskularnom ili plućnom bolešću, metaboličkim bolestima (osobito dijabetesom), zatajenjem bubrega, hemoglobinopatijama, imunosupresijom ili infekcijom HIV–om te djecu u dobi od 6 do 23 mjeseca. Također se cijepe zdravstveni radnici i ljudi koji

žele izbjeći bolest.

Ospice, mumps i rubeola: U ovom su cjepivu kombinirani živi oslabljeni (inaktivirani) virusi, a omogućuje stvaranje zaštitnih protutijela i vjerojatno doživotnu imunost na svaki od virusa u 95% cijepljenih osoba. Cijepiti treba svu djecu u drugoj godini života. U opasnosti su odrasli koji nisu nikad bili cijepljeni, niti su ikad preboljeli bolest prirodnim putem. Općenito se ljudi rođeni prije 1956. godine smatraju imunima, jer je tijekom njihovog djetinjstva infekcija bila ubikvitarna. Osobe rođene nakon 1956. bi, ako njihova otpornost nije poznata, te ako postoji vjerojatnost izlaganja (npr. studenti, zdravstveni radnici), trebalo cijepiti. Premda se sastavnice cjepiva mogu primijeniti pojedinačno, prednost se daje kombiniranom obliku, vjerojatno stoga što osoba kojoj je potrebno jedno od ovih cjepiva, vjerojatno treba sva 3, a docjepljivanje ne predstavlja nikakvu posebnu opasnost.

Cijepljenje protiv ospica bi trebalo odgoditi sve dok ne nestanu pasivno dobivena majčina protutijela, jer ona mogu spriječiti umnožavanje virusa u cjepivu. U 15% cijepljenih dolazi do blage, nezarazne infekcije. Simptomi se pojavljuju 7 do 11 dana nakon cijepljenja i obuhvaćaju vrućicu, malaksalost i osip nalik na onaj kod ospica. Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE) je spora virusna infekcija CNS–a koja se razvija u 6 do 22 slučajeva na milijun osoba zaraženih divljim tipom virusa ospica. Do nje je došlo u djece bez prirodno preboljelih ospica u anamnezi a koja su bila cijepljena protiv ospica, no u postvakcinacijsko je doba gotovo nestala.

TABLICA 169–2

RUTINSKA CIJEPLJENJA ZA ODRASLE

CJEPIVO

DOZA

INDIKACIJE

KONTRAINDIKACIJE

Ospice–mumps– rubeola

Isprva 0,5 ml SC te prilikom upisa na fakultet, služenja vojske

Svi rođeni nakon 1956. koji nisu nikad bili zaraženi ili u kojih postoji vjerojatnost zaraze (npr. studenti)

Trudnoća, imunokompromitiranost, anafilaktičke reakcije ili reakcije na bjelančevine jajeta ili na neomicin u anamnezi

Tetanus i difterija toksoidi adsorbirani

Isprva 0,5 ml IM, nakon 1 mjesec, nakon 6 mjeseci (primarni niz); docjepljivanje nakon svakih 10 god.

Svi koji nisu nikad bili cijepljeni trebali bi dobiti primarni niz; sve bi ljude svakih 10 god. trebalo docijepiti

Teške alergijske rekcije na cjepivo u anamnezi

Hepatitis A

Isprva 1 ml IM te nakon 6–12 mjeseci

Svi koji zahtijevaju cijepljenje ili su u povećanoj opasnosti zbog, npr. putovanja u endemska područja, zaposlenja u vojsci, kronične bolesti jetre, visokorizičnog spolnog ponašanja, zloporabe droga ili koagulopatije

Poznata preosjetljivost

Hepatitis B

Isprva 1,0 ml IM, nakon 1–2 mjeseca te nakon 4–6 mjeseci

Svi odrasli, osobito oni u kojih postoji vjerojatnost ponavljanog izlaganja (npr. zdravstveni radnici, spolni partneri poznatog nosioca) ili oni koji su bili izloženi (npr. ubod iglom u bolničkog zaposlenika)– vidi str. 227

Anafilaktička reakcija na pekarski kvasac u anamnezi

Gripa

0,5 ml IM svake godine

Svi u povećanoj opasnosti od komplikacija, zdravstveni radnici i osobe koje zahtijevaju cijepljenje

Visoka vrućica, anafilaktička reakcija na bjelančevine jajeta u anamnezi

Meningokokno (polisaharidno ili konjugirano)

0,5 ml SC za polisaharidno, a IM za konjugirano

Asplenija; putnici u endemska područja; studenti koji zahtijevaju cijepljenje

Osjetljivost na timerosal kod polisaharidnog a na lateks kod konjugiranog cjepiva

Pneumokokna pneumonija

0,5 ml IM ili SC

Svi u povećanoj opasnosti od pneumokokne bolesti

Trudnoća (relativna kontraindikacija)

Varicela Isprva 0,5 ml SC te nakon 1–2 mjeseca

Svi koji nisu bili zaraženi, osobito zdravstveni radnici i zaposlenici koji rade s djecom

Trudnoća, imunokompromitiranost, primanje imunog globulina ili transfuzije krvi unutar 5 mjeseci, anafilaktička reakcija na neomicin ili želatinu u anamnezi, aktivna TBC (neliječena), infekcije s vrućicom

Cjepivo protiv mumpsa ima nepoželjne učinke vrlo rijetko, a u njih spada encefalitis (do kojeg dolazi samo uz cjepivo japanskim sojem mumpsa), konvulzije, živčana gluhoća, parotitis, purpura, osip i svrbež.

Cjepivo protiv rubeole uzrokuje bol u malim perifernim zglobovima u <1% djece, ali u 26% žena, obično 2 do 8 tjedana nakon cijepljenja. Ponekad dolazi do osipa ili limfadenopatije. Cjepivo se ne preporučuje trudnicama zbog teoretske opasnosti za fetus. Međutim, nehotična primjena tijekom trudnoće ne znači nužno da se preporučuje terapijski pobačaj, jer ne mora postojati prava opasnost za fetus.

Također postoji i cjepivo koje je kombinacija onoga protiv ospica, mumpsa, rubeole i varicele.

Cjepiva protiv pneumokoka: Pneumokokno konjugirano cjepivo sadrži 7 pročišćenih polisaharida kapsule Streptococcusa pneumoniae, od kojih je svaki sparen s inačicom toksina difterije. Indicirano je u sve djece s <5 god. i u imunokompromitiranih bolesnika, no općenito ga ne valja primjenjivati tijekom trudnoće. Za razliku od starijeg, 23–valentnog cjepiva, konjugirano cjepivo može potaknuti odgovor protutijelima u djece. Čini se također, kako ovo cjepivo pruža bolju zaštitu od invazivne pneumokokne bolesti od starijeg cjepiva. Nepoželjni učinci u djece su obično blagi i uključuju vrućicu, razdražljivost, pospanost, anoreksiju, povraćanje i crvenilo na mjestu primjene. Nepoželjni učinci u imunokompromitiranih odraslih osoba nisu poznati.

Pneumokokno polisaharidno cjepivo sadrži antigene iz 23 najvirulentnija, od 83 podvrsta pneumokoka. Ono u svih odraslih osoba smanjuje bakterijemiju za 56 do 81%, no rjeđe u oslabljenih starijih osoba. Smanjuje incidenciju pneumonije ili njezinih komplikacija i u bolesnika s HIV infekcijom ili kroničnom plućnom ili srčanom bolešću i u osoba s funkcionalnom asplenijom (npr. s bolešću srpastih stanica, nakon splenektomije), alkoholizmom, hematološkim zloćudnim bolestima, istjecanjem cerebrospinalne tekućine (likvor) i ugrađenom pužnicom. Može se primijeniti istovremeno s cjepivom protiv gripe ali na drugo mjesto (npr. u suprotni deltoidni mišić). Za doživotnu zaštitu se preporučuje jedno cijepljenje, premda u osobito visoko rizičnih bolesnika u obzir dolazi i docjepljivanje svakih 6 god.

Poliomijelitis: Primarni niz trovalentnog cjepiva od inaktiviranog poliovirusa (engl. inactivated poliovirus vaccine = IPV), koji se sastoji od mješavine formalinom inaktiviranog poliovirusa tipa 1, 2 i 3 treba primijeniti tijekom djetinjstva, a izaziva imunost u >99% cijepljenih osoba. Oralno poliovirus cjepivo (OPV) u SAD–u više nije dostupno. S IPV nisu povezani teški nepoželjni učinci.

Varicela: Cjepivo protiv varicele, od živog, oslabljenog virusa, treba primijeniti u sve djece i mladih odraslih osoba koje nisu preboljele infekciju, osobito u zdravstvenih radnika i osoba u bliskom dodiru s imunokompromitiranim bolesnicima, kojima bi trebalo odrediti razinu zaštitnih protutijela, kako bi se utvrdila potreba za cijepljenjem. Cjepivo dovodi do stvaranja zaštitnih protutijela protiv varicele u 97% cijepljenih osoba i smanjuje vjerojatnost razvoja kliničke bolesti nakon izlaganja za 70%. Slabljenje imunosti u cijepljenih osoba nije dokazano, no istražuje se. Pet mjeseci prije ili 2 mjeseca nakon cijepljenja ne smiju se primjenjivati nikakvi imuni globulini, uključujući i varicela– zoster imuni globulin, jer imuni globulini mogu spriječiti razvoj zaštitnih protutijela. Nepoželjni učinci cjepiva su minimalni; unutar mjesec dana nakon cijepljenja ponekad se razvija blagi makulopapularni osip ili osip nalik na vodene kozice. Bolesnik u kojega se takav osip razvio treba izbjegavati dodir s imunokompromitiranim osobama sve dok se osip ne povuče. Ponekad se pojavljuje prolazna bol, osjetljivost ili crvenilo na mjestu injekcije. Cijepljene osobe s <16 god. bi tijekom 6 tjedana trebale izbjegavati uzimanje salicilata zbog mogućnosti razvoja Reyeva sindroma. Širenje virusa cjepiva s cijepljenih na podložne osobe je dokazano, no do njega dolazi u <1% cijepljenih i samo ukoliko je cijepljena osoba dobila osip.

Istodobna primjena različitih cjepiva: Istodobna primjena može biti pogodna i preporučuje se osobito ako dijete neće biti dostupno budućem cijepljenju. Osim ospica–mumpsa– rubeole, ospica–mumpsa–rubeole–varicele i DPT, u odobrene kombinacije cjepiva spadaju DTwP–Hib konjugirano cjepivo (HbCV), DTaP–HbCV, i cjepivo protiv hepatitisa B– HbCV (HB–HbCV). Osim toga, odjednom se može primijeniti više od jednog cjepiva, koristeći odvojena mjesta primjene i odvojene šprice. Cjepiva koja se mogu kombinirati su DTwP–HbCV ili DTaP–HbCV s IPV ili OPV te s cjepivom protiv HB i cjepivo protiv varicele s cjepivom protiv ospica–mumpsa–rubeole. Ako se cjepivo protiv varicele i cjepivo protiv ospica–mumpsa–rubeole ne primjenjuje istodobno, primjenjuje se u razmaku od >1 mjesec.

Imunizacija za putnike: Za putovanja u područja endemskih infekcija može biti potrebna imunizacija. Podatke o tome 24 h/dan može pružiti Centers for Disease Control and Prevention; na telefon (404–332–4559) i putem web stranice (www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm).

Opasnosti, ograničenja i visokorizične skupine

Cjepiva koja sadrže žive uzročnike se ne smije primjenjivati istodobno s krvlju, plazmom ili imunoglobulinima, koji mogu omesti stvaranje željenih protutijela; idealno bi bilo takva cjepiva primijeniti 2 tjedna prije ili 6 do 12 tjedana nakon primjene imunoglobulina.

Imunokompromitirani bolesnici ne bi smjeli primiti cjepiva sa živim uzročnicima, koja mogu izazvati teške ili smrtonosne infekcije. U bolesnika na kratkotrajnom (odnosno, liječenju koje traje <14 dana) liječenju imunosupresivima (npr. kortikosteroidima, antimetabolitima, alkilirajućim spojevima, zračenjem), cijepljenje živim uzročnicima treba odgoditi do nakon liječenja. Bolesnici koji su na dugotrajnom liječenju imunosupresivima ipak mogu primiti inaktivirana cjepiva, poput DTaP ili DTwP; 3 mjeseca nakon prestanka imunosupresivnog liječenja trebaju dobiti dodatnu dozu inaktiviranog cjepiva a mogu biti cijepljeni i cjepivom koje sadrži žive viruse.

Asplenični bolesnici su podložni teškim bakterijemijskim infekcijama, obično uzrokovanima sa S. pneumoniae, N. meningitidis, ili H. influenzae tipa b. Trebaju dobiti HbCV cjepivo, meningokokno polisaharidno cjepivo, godišnje cjepivo protiv gripe i pneumokokno konjugirano (ako su u dobi <5 god.) ili polisaharidno (ako su u dobi >5 god.) cjepivo. Prije podvrgavanja presađivanju solidnih organa, bolesnici trebaju primiti sva odgovarajuća cjepiva. Bolesnici kojima su presađene hematopoetske stanice trebaju se smatrati neimuniziranima i trebaju dobiti ponovljene doze svih odgovarajućih cjepiva.

Bolesnici s AIDS–om bi općenito trebali dobiti inaktivirana cjepiva (npr. DTP, IPV, HbCV) no obično se ne cijepe živim virusnim i bakterijskim cjepivima (npr. ospice–mumps– rubeola, OPV, BCG). Međutim, ukoliko imunosupresija nije teška, za cijepljenje protiv ospica–mumpsa–rubeole se može učiniti iznimka. Prirodno dobivene ospice mogu izazvati tešku, često smrtonosnu infekciju u bolesnika s AIDS–om, dok cjepivo protiv ospica–mumpsa–rubeole rijetko uzrokuje ozbiljne komplikacije. Bolesnike s AIDS–om treba cijepiti prema rutinskim preporukama.

O opasnostima od cijepljenja bi trebalo porazgovarati s bolesnikom. Roditelji trebaju potpisati suglasnost za cijepljenje djece. U SAD–u se odabrana zbivanja do kojih dolazi nakon rutinskog cijepljenja moraju prijaviti proizvođaču, Ministarstvu zdravstva SAD–a i službi Centers for Disease Control and Prevention's Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Formulari i naputci se mogu dobiti na telefon 800–822–7967 (Health and Human Services) ili s web stranice (www.vaers.org).

Temperatura >39 °C nalaže odgađanje cijepljenja, no to nije potrebno kod slabijih infekcija, poput obične prehlade (čak i uz malo povišenu temperaturu). Neka cjepiva proizvedena na kulturama stanica sadrže tragove antigena jaja. Premda se alergija na jaja katkad smatra kontraindikacijom za primjenu takvih cjepiva, čini se da ona ne izazivaju značajne nepoželjne učinke u bolesnika koji mogu jesti hranu koja sadrži jaja, poput kruha ili keksa. Druge alergijske reakcije u anamnezi mogu predstavljati kontraindikaciju za primjenu određenih cjepiva (vidi TBL. 169–2). Trudnoća predstavlja relativnu kontraindikaciju za cijepljenje protiv ospica–mumpsa–rubeole, pneumokoka, varicele i cijepljenje drugim cjepivima koja sadrže žive viruse. Premda je izražena zabrinutost za dobrobit djece zbog timerosala, sredstva za konzerviranje na bazi žive koje se nalazi u nekim cjepivima, nema dokaza o štetnosti. Bez obzira na to, većina proizvođača cjepiva za djecu razvija cjepiva bez timerosala.

Bolesnici s fluktuirajućom ili progresivnom neurološkom bolešću, poput Guillain–Barréova sindroma, ne bi se smjeli cijepiti, osim ukoliko se njihovo zdravstveno stanje nije ustalilo barem zadnju godinu dana, zbog opasnosti od nadražaja mozga. Ako je neurološka bolest ustaljena, s cijepljenjem se može normalno nastaviti. Opasnost kod multiple skleroze nije poznata.