Afrička tripanosomoza

Afrička tripanosomoza je infekcija protozoom roda Trypanosoma koja se prenosi ubodom ce–ce muhe. Simptomi su karakteristične promjene na koži, intermitentna vrućica, glavobolja, kočenje, prolazni edem, generalizirana limfadenopatija i često smrtonosni meningoencefalitis. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem uzročnika u krvi, aspiratu limfnog čvora ili likvora, a ponekad, serološkim pretragama. Liječi se suraminom, pentamidinom, melarsoprolom ili eflornitinom, što ovisi o podskupini u kliničkom stadiju.

Etiologija i patofiziologija

Afričku tripanosomozu u zapadnoj i središnjoj Africi uzrokuje T. brucei gambiense, a u istočnoj Africi T. brucei rhodesiense, koje se prenose ce–ce muhama. Obje vrste su endemske u Ugandi. Metaciklički tripomastigoti preneseni muhama se u krvotoku preobražuju u tripomastigote koji se umnožavaju diobom na po dva organizma te se šire kroz limfne žile i krvlju. Krvni tripomastigoti se umnožavaju sve dok specifična protutijela domaćina naglo ne smanje broj parazita. Međutim, podskupina parazita izbjegne imunološko uništenje izmjenom promjenjivog površnog glikoproteina te započinje novi ciklus razmnožavanja. Ciklusi razmnožavanja i razaranje se ponavljaju. Kasno tijekom infekcije, tripanosome se pojavljuju u intersticijskoj tekućini mnogih organa, uključujući i miokard te konačno i CNS. Afrička se tripanosomoza može prenijeti i transfuzijom krvi.

Simptomi i znakovi

Na mjestu uboda ce–ce muhe za nekoliko dana do 2 tj. se može pojaviti papula. Ona se razvija u mutno crveni, bolni, indurirani čvor (tripanosomski čankir). Čankir se nalazi u oko polovice bijelaca zaraženih s T. b. rhodesiense ali je rijetko vidljiv u Afrikanaca zaraženih se T.b. gambiense. Kod infekcije s T. b. gambiense, a unutar nekoliko tjedana kod infekcije s T. b. rhodesiense, pojavljuje se intermitentna vrućica, glavobolje, kočenje i prolazni edemi. Može se razviti circinatni eritematozni osip. On se najbolje vidi u svjetloputih bolesnika. Često dolazi do generalizirane limfadenopatije. Winterbottomov znak (povećani limfni čvorovi u stražnjem vratnom trokutu) je karakterističan za bolest spavanja uzrokovanu s T. b. gambiense.

U gambijskom obliku, do zahvaćanja CNS–a dolazi mjesecima do nekoliko godina nakon pojave akutne bolesti. U rodezijskom obliku je bolest fulminantnija, a zahvaćanje CNS–a uzrokuje trajnu glavobolju, nemogućnost koncentracije, promjene osobnosti (npr. progresivnu iscrpljenost i ravnodušnost), pospanost tijekom dana, somnolenciju, hiperfagiju, drhtavicu, ataksiju i terminalnu komu. Ako se ne liječi, do smrti obično dolazi za nekoliko mjeseci od nastupa bolesti uzrokovane s T. b. rhodesiense a tijekom 2. ili 3. god. kod infekcije uzrokovane s T. b. gambiense. Neliječeni bolesnici umiru u komi od pothranjenosti ili sekundarnih infekcija.

Dijagnoza

U ranom stadiju bolesti dijagnoza se postavlja otkrivanjem tripanosoma u vlažnim (nativnim) razmazima ili tankim ili debelim (gusta kap) razmazima periferne krvi obojenima po Giemsi (korisnije kod rodezijskog oblika) ili u aspiratu tekućine iz povećanog limfnog čvora (korisnije kod gambijskog oblika). Za koncentriranje tripanosoma može biti korisno centrifugiranje krvi. U uznapredovalim stadijima, tripanosome se mogu naći samo u centrifugiranoj CST. Serološke pretrage (imunofluorescentna pretraga, enzimska imunoapsorbirajuća pretraga, card aglutinacija) su korisne pri otkrivanju T. b. gambiense.

Kad je zahvaćen CNS, tlak CST je povećan a broj limfocita (5 stanica/μL), ukupna količina bjelančevina i IgM su povišeni. Osim tripanosoma, mogu se naći karakteristične Mott stanice (plazma stanice nalik morulama, ispunjene imunoglobulinima). Laboratorijski nalazi obuhvaćaju anemiju, monocitozu i znakovito povišenje serumskih bjelančevina poliklonskog IgM tipa.

Liječenje

I suramin i pentamidin su učinkoviti u krvnim stadijima obje podvrste T. brucei, ali ne izlječuju bolest CNS–a. Doza pentamidin izetionata iznosi 4 mg/kg IM 1×/dan tijekom 10 dana. Nakon početne, probne doze suramina od 100 mg IV (kako bi se isključila preosjetljivost) odraslima se daje 20 mg/kg IV do 1 g 1., 3., 7., 14. i 21. dana. Djeci se nakon probne doze od 100 mg, daje 20 mg/kg IV 1., 3., 7., 14. i 21. dana. Eflornitin (ograničene dostupnosti) je učinkovit i protiv ranih i kasnih stadija tripanosomoze uzrokovane s T. b. gambiense (ne T. b. rhodesiense). Primjenjuje se u dozi od 100 mg/ kg IV 4×/dan, 14 dana. Kad je dostupan, on je lijek izbora protiv T. b. gambiense.

Melarsoprol se u većini afričkih zemalja rabi za liječenje bolesti CNS–a. Obično se daje u razdobljima od po 3 dana u dozi od 2 do 3,6 mg/kg IV 1×/dan. Nakon 7 dana, se još 3 dana primjenjuje 3,6 mg/kg 1×/dan. Sedam dana kasnije, ponavlja se 3–dnevno liječenje. Za oslabljene bolesnike s teškim zahvaćanjem CNS–a predložene su druge mogućnosti primjene. Teški neželjeni učinci, osim uobičajene toksičnosti arsenovih spojeva za probavni sustav i bubrege, obuhvaćaju reaktivnu encefalopatiju i eksfolijativni dermatitis. Kortikosteroidi smanjuju opasnost od reaktivne encefalopatije.

Prevencija

Prevencija obuhvaća izbjegavanje endemskih područja i zaštitu od ce–ce muha. Posjetioci bi trebali nositi deblju odjeću koja prekriva zaglavke i skočne zglobove (ubod ce–ce muhe probija tanku odjeću) te rabiti repelente koji sadrže DEET.

Pentamidin pruža određenu zaštitu od T. b. gambiense, no budući da on može uzrokovati zatajenje bubrega i hipoglikemiju te dovesti do dijabetesa, ne preporučuje se za profilaksu.