Lišmenioza

Lišmenioza je skupina bolesti uzrokovanih vrstom Leishmania. Manifestacije su visceralni, kožni i mukokutani sindromi. Visceralna lišmenioza uzrokuje iregularnu vrućicu, hepatosplenomegaliju, pancitopeniju i poliklonsku hipergamaglobulinemiju, koja neliječena ima visok mortalitet. Kožna lišmenioza izaziva bezbolne čvoraste promjene na koži koje se povećavaju, ulceriraju u sredini te traju mjesecima ili godinama, no konačno zacjeljuju. Mukokutana bolest zahvaća tkiva nazofarinksa te može uzrokovati unakaženje nosa i nepca. Dijagnoza se postavlja dokazivanjem parazita u razmazima ili uzgojem u kulturi iz uzoraka aspirata slezene ili koštane srži kod visceralne lišmenioze ili iz promjena kod kožne lišmenioze. Liječi se pentavalentnim spojevima antimona, liposomalnim amfotericinom B, deoksikolatom ili miltefozinom, ovisno o vrsti uzročnika i kliničkom sindromu.

Etiologija i patofiziologija

Lišmenioza je prisutna širom svijeta u tropskim, i nekim područjima s umjerenom klimom. Leishmania se prenosi putem sitnih pješčanih muha (Phlebotomus sp. i Lutzomyia sp.) te preživljava u domaćinu kralježnjaku u vidu intracelularnih amastigota. Mušice prijenosnici se zaraze ubodom ljudi ili životinja. Životinjski se rezervoari razlikuju, ovisno o vrsti Leishmanije i smještaju, te obuhvaćaju pse, glodavce, ljude i druge životinje. Infekcija se rijetko širi transfuzijama krvi, zajedničkim iglama, prirođenim ili spolnim putem.

Visceralna lišmenioza (kala–azar; Dumdum groznica) je tipično uzrokovana s L. donovani ili L. infantum/L. chagasi te se pojavljuje u Indiji, Africi (osobito u Sudanu), središnjoj Aziji, oko Sredozemlja, u Južnoj i Središnjoj Americi te rijetko, u Kini. Paraziti se iz kože rasipaju u limfne čvorove, slezenu, jetru i koštanu srž, te uzrokuju simptome. Supkliničke su infekcije česte; samo se u manjine zaraženih osoba razvija progresivna visceralna bolest.

Kožna lišmenioza poznata je i pod imenom orijentalni ili tropski ulkus, Delhijski ili Aleppo čir ili chiclero ulkus ili šumska frambezija. Uzročnici su, u južnoj Europi, Aziji i Africi L. major i L. tropica, u Meksiku, Središnjoj i Južnoj Americi L. mexicana i srodne vrste te L. braziliensis i srodne vrste u Središnjoj i Južnoj Americi. Do epidemija je dolazilo među američkim vojnim osobama na obuci u Panami ili na služenju vojske u Iraku i Afganistanu. Pojedinačni su slučajevi opisani u putnika koji su bili u endemskim područjima Središnje i Južne Amerike, Izraela i na drugim mjestima.

Mukokutanu lišmeniozu (espundiju) uzrokuje ponajprije L. braziliensis, no ponekad i druge vrste Leishmanije.

Simptomi i znakovi

Kod visceralne lišmenioze, kliničke manifestacije se razvijaju postupno tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci nakon ulaska parazita. Dolazi do iregularne vrućice, hepatosplenomegalije, pancitopenije i poliklonske hipergamaglobulinemije s obrnutim omjerom albumina i globulina. U nekih bolesnika postoje vrhunci temperature 2×/dan. Do iscrpljenja i smrti, u 80 do 90% neliječenih bolesnika sa simptomima dolazi za 1 do 2 god. Oni bez simptoma, s infekcijom koja se povlači i preživjeli (nakon uspješnog liječenja) su otporni na daljnje napade, osim ukoliko im nije oštećena stanicama posredovana imunost (npr. kod AIDS–a). Nakon liječenja visceralne lišmenioze, bolesnici u Sudanu i Indiji mogu razviti post kala–azarnu kožnu lišmeniozu s ravnim ili čvorastim kožnim promjenama punim parazita. Ove se promjene razvijaju krajem ili unutar 6 mj. od liječenja kod bolesnika u Sudanu, a 1 do 2 godine kasnije kod onih u Indiji. U većine bolesnika u Sudanu promjene traju nekoliko mjeseci do godinu dana, no kod onih u Indiji mogu trajati godinama.

Kožna lišmenioza nakon nekoliko tjedana do mjeseci stvara dobro ograničenu kožnu promjenu na mjestu uboda pješčane muhe. Do višestrukih promjena može doći nakon brojnih uboda zaražene muhe ili prilikom metastatskog rasapa. Početna promjena je često papula koja se polako povećava, u sredini ulcerira i razvija izdignuti crveni rub u kojem su koncentrirani intracelularni paraziti. Vrijedovi su bezbolni i ne uzrokuju sistemskih simptoma, osim u slučaju sekundarne infekcije. Lišmeniozne promjene obično cijele spontano nakon nekoliko mjeseci, no mogu i trajati godinama. Iza njih ostaje uvučeni ožiljak nalik na opeklinu. Tijek ovisi o vrsti uzročnika i imunosnom stanju domaćina. U Amerikama, nakon kožnih promjena može doći do metastatskih mukokutanih promjena, ako su uzročnici L. braziliensis ili srodne vrste (vidi mukokutana lišmenioza, dolje). Difuzna kožna lišmenioza je rijedak oblik obilježen proširenim čvorastim kožnim promjenama sličnim onima u lepromatoznoj lepri. Smatra se da nastaje zbog stanicama posredovane anergije na uzročnika.

Mukokutana lišmenioza započinje primarnim kožnim vrijedom. Ova kožna promjena cijeli spontano, no paraziti mogu metastazirati u tkiva nazofarinksa. Nakon nekoliko mjeseci do godina, razvijaju se promjene na sluznici, koje ponekad dovode do unakaženja nosa, nepca i lica.

Dijagnoza

Konačna dijagnoza se postavlja dokazivanjem uzročnika u razmazima obojenim po Giemsi ili uzgojem uzročnika u kulturi aspirata slezene, koštane srži, jetre ili limfnih čvorova kod visceralne lišmenioze ili u bioptatu, aspiratu ili preparatima uzetim utisnućem s ruba promjene na koži. Iz promjena na sluznici je parazita obično teško izolirati. Uzročnici koji izazivaju običnu kožnu lišmeniozu se mogu razlikovati od onih koji mogu izazvati mukokutanu lišmeniozu pomoću specifičnih DNK sondi ili monoklonskih protutijela, ili analizom izoenzimskih osobina uzgojenih parazita.

Postoje i serološke pretrage. Rekombinantni antigen (rk39) je pozitivan u visceralnoj lišmeniozi, ali ne u supkliničkim slučajevima niti u osoba s kožnom lišmeniozom. Kožni testovi mogu biti dostupni izvan SAD–a.

Liječenje i prevencija

Lijek izbora ovisi o uzročniku koji uzrokuje zarazu i zemljopisnom području. Za liječenje visceralne i kožne lišmenioze primjenjivani su peterovalentni spojevi antimona. U lijekove spadaju Na stiboglukonat (Na antimonov glukonat) ili meglumin antimonat u dozi od 20 mg/kg injiciranoj polako IV ili IM 1×/dan tijekom 20 do 28 dana. Neželjeni učinci su mučnina, povraćanje, malaksalost te povišenje amilaze i jetrenih enzima. Ako dođe do kardiotoksičnosti, terapiju treba prekinuti. U industrijaliziranim zemljama je za imunokompetentne bolesnike lijek izbora liposomalni amfotericin B 3 mg/kg 1×/dan tijekom 5 dana, potom 3 mg/kg 1×/dan 14. i 21. dana. Oboljelima od AIDS–a daju se veće doze i liječenje je dugotrajnije. Druge mogućnosti predstavljaju amfotericin B  deoksikolat u dozi od 0,5 do 1 mg/kg u sporoj infuziji svakog dana ili svakog drugog dana tijekom do 8 tj. ili pentamidin izetionat 2 do 4 mg/kg IV 1×/dan ili svaki drugi dan sve do najviše 15 doza.

Kod spojeva antimona poteškoću je počela predstavljati otpornost na lijekove, osobito u Indiji kod osoba s visceralnom lišmeniozom. Učinkovit je miltefozin u dozi od 100 mg 1×/dan (2,5 mg/kg djeci od 2 do 11 god.) tijekom 28 dana. Neželjeni učinci su mučnina i povraćanje, prolazno povišenje transaminaza i omaglica. U SAD–u nije dostupan.

Liječenje kožne lišmenioze ovisi o nekoliko čimbenika, uključujući uzročnu vrstu Leishmanije, proširenost promjene, te da li postoji zabrinutost zbog širenja na sluznicu. Često se parenteralno primjenjuju pentavalentni spojevi antimona, osobito ako se radi o infekciji vrstom Leishmanije koja se može proširiti i izazvati sluzničnu lišmeniozu. U nekim slučajevima su učinkoviti flukonazol ili itrakonazol. Kod infekcija s L. maior lokalno je primjenjivan paromomicin. Sluznične promjene često recidiviraju, kao i visceralno zahvaćanje u bolesnika s AIDS–om. Difuzna kožna lišmenioza je relativno otporna na liječenje.

U bolesnika s visceralnom lišmeniozom mogu biti potrebne potporne mjere, uključujući odgovarajuću prehranu, transfuzije i antibiotike zbog sekundarne bekterijske infekcije. Kod mukokutane lišmenioze s jakim unakaženjem nosa ili nepca može biti potreban rekonstruktivni kirurški zahvat, no njega valja odgoditi za 6 do 12 mj. nakon liječenja kako uslijed recidiva ne bi došlo do odbacivanja presatka.

Kod prevencije može pomoći liječenje slučajeva u određenom zemljopisnom području, smanjenje broja prijenosnika i, kad je to potrebno, uništenje životinjskih rezervoara. Zaštitu pružaju repelenti koji sadrže DEET. Zaštitne mreže i odjeća protiv kukaca su učinkovitiji ako su impregnirani permetrinom ili piretrom, jer sitne muhe mogu proći kroz mehaničke zapreke. Trenutno ne postoje cjepiva.