Malarija

Malarija je zaraza bilo kojom od 4 vrste Plasmodiuma. Simptomi su vrućica, koja može biti periodična, tresavica, preznojavanje, hemolitična anemija i splenomegalija. Dijagnoza se postavlja nalazom plazmodija u razmazu periferne krvi. Liječenje i profilaksa ovise o vrsti i osjetljivosti na lijek a uključuje klorokin, kinin, atovakon i proguanil, meflokin, doksiciklin i derivate artemizinina. Bolesnici zaraženi s P. vivax i P. ovale također dobivaju primakin.

Malarija je endemska u Africi, velikom dijelu južne i jugoistočne Azije, središnje Amerike i u sjevernom dijelu Južne Amerike. Diljem svijeta je zaraženo između 300 i 500 milijuna ljudi, uz 1 do 2 milijuna smrtnih slučajeva godišnje, većinom u djece <5 god. Malarija je u prošlosti bila endemska u SAD–u, no praktično je eliminirana iz Sjeverne Amerike. U SAD–u godišnje ima oko 1000 slučajeva, od kojih su skoro svi zadobiveni u inozemstvu; mali broj nastaje uslijed transfuzija krvi ili rijetkog autohtonog prijenosa preko komaraca koji su se hranili krvlju zaraženih useljenika.

Etiologija i patofiziologija

Četiri vrste Plasmodiuma koje zaražuju ljude su P. falciparum, P. vivax, P. ovale i P. malariae. Osnovni elementi životnog ciklusa su im svima jednaki. Prijenos započinje kad se ženka Anopheles komarca hrani krvlju osobe koja boluje od malarije i koja sadrži gametocite. U slijedeća 1 do 2 tj. gametociti se u komarcu spolno razmnožavaju te stvaraju infektivne sporozoite. Kad se komarac ponovno hrani krvlju čovjeka, prenosi sporozoite, koji brzo zaražuju hepatocite. U hepatocitima parazit sazrijeva u tkivne shizonte. Svaki shizont stvara 10.000 do 30.000 merozoita, koji se nakon 1 do 3 tj., kada hepatocit pukne, otpuštaju u krv. Svaki merozoit može ući u eritrocite i tamo se preobraziti u trofozoit. Trofozoiti rastu i razvijaju se u eritrocitne shizonte, koji dalje stvaraju merozoite, koji nakon 48 do 72 h dovode do puknuća eritrocita i otpuštaju se u plazmu. Merozoiti potom brzo ulaze u nove eritrocite, ponavljajući ciklus.

Tkivni shizonti u jetri mogu živjeti kao hipnozoiti i do 3 god. kod infekcije s P. vivax i P. ovale ali ne i s P. falciparum ili P. malariae. Ovi uspavani oblici služe kao “kapsule sa vremenskim otpuštenjem”, koje dovode do recidiva te otežavaju liječenje jer ih većina lijekova ne uništava.

Pre–eritrocitni (jetreni) stadij životnog ciklusa malarije biva zaobiđen kad se infekcija prenese transfuzijama krvi, zajedničkim iglama ili prirođeno. Zbog toga ovi načini prijenosa ne dovode do latentne bolesti niti do kasnih recidiva.

Klinički simptomi su uzrokovani pucanjem eritrocita za vrijeme otpuštanja mero  zoita. Ako je teška, hemoliza dovodi do anemije i žutice, koju pogoršava fagocitoza zaraženih eritrocita u slezeni.

Za razliku od drugih oblika malarije, P. falciparum uzrokuje mikrovaskularnu opstrukciju jer se zaraženi erotrociti lijepe za endotel žila. Dolazi do ishemije s posljedičnom hipoksijom tkiva, osobito u mozgu, bubrezima, plućima i probavnom sustavu, do hipoglikemije i mliječne acidoze.

Otpornost: Većina zapadnoafrikanaca je potpuno otporna na P. vivax jer njihovi eritrociti nemaju Duffyjev krvni antigen, koje je potreban za prodor P. vivax u eritrocite; i mnogi afroamerikanci su otporni. Razvoj Plasmodiuma u eritrocitima također je sporiji u bolesnika s hemoglobinom S, hemoglobinom C, talasemijom, manjkom G6PD ili melanezijskom eliptocitozom.

Prethodne infekcije pružaju djelomičnu imunost. Kad stanovništvo hiperendemskih područja iz njih ode, stečena imunost traje samo nekoliko mjeseci, te se, ukoliko se vrate kući i zaraze, može razviti simptomatska malarija.

Simptomi i znakovi

Inkubacija kod infekcije s P. vivax obično traje 12 do 17 dana, kod infekcije s P. falciparum 9 do 14 dana; kod infekcije s P. ovale 16 do 18 dana i dulje, te kod infekcije s P. malariae oko 1 mj. (18 do 40 dana) ili dulje (godinama). Međutim, neki sojevi P. vivaxa u predjelima s umjerenom klimom ne moraju izazvati kliničku bolest mjesecima do više od godinu dana nakon infekcije.

Zajedničke manifestacije svim oblicima malarije su vrućica, anemija, žutica, splenomegalija, hepatomegalija i malarijski paroksizam (rigor) koji se podudara s otpuštanjem merozoita iz uništenih eritrocita. Klasični paroksizam započinje malaksalošću, naglom tresavicom i vrućicom koja se penje do 39 i 41 °C, brzim i isprekidanim pulsom, poliurijom te sve jačom glavoboljom i povraćanjem. Nakon 2 do 6 h vrućica pada te tijekom 2 do 3 h dolazi do obilnog preznojavanja, nakon čega slijedi jaki umor. Vrućica je na početku infekcije često nepravilna. Kod uspostavljenih infekcija, malarijski paroksizmi se u pravilu pojavljuju svaka 2 do 3 dana, ovisno o vrsti uzročnika; razmaci nisu fiksni.

Kod infekcije s P. falciparum ili kronične infekcije s P. vivax anemija je obično teška a kod infekcije s P. malariae je obično blaga. Splenomegalija obično postaje opipljiva krajem 1. tjedna kliničke bolesti, ali se kod infekcije s P. falciparum ne mora pojaviti. Povećana slezena   je mekana i sklona traumatskoj rupturi. S ponavljanim napadima malarije, uz razvoj funkcionalne imunosti, može doći do smanjenja splenomegalije. Nakon mnogih napada, slezena može postati vezivna i čvrsta te ponekad može postati izrazito povećana (tropska splenomegalija). Hepatomegalija obično prati splenomegaliju.

P. falciparum uzrokuje najtežu bolest zbog svojih učinaka na mikrocirkulaciju. To je jedina vrsta za koju je vjerojatno da će, ukoliko se infekcija ne liječi, dovesti do smrti; neimuni bolesnici mogu umrijeti za nekoliko dana nakon pojave simptoma. U bolesnika s moždanom malarijom mogu se razviti simptomi u rasponu od razdražljivosti do konvulzija i kome. Također se mogu razviti sindrom respiratornog distresa, proljev, žutica, bol u epigastriju, krvarenja u mrežnicu, tzv. ledena malarija (sindrom sličan šoku) i teška trombocitopenija. Uslijed smanjenja volumena krvi, opstrukcije žila eritrocitima koji su puni parazita ili odlaganja imunih kompleksa može doći do insuficijencije bubrega. Hemoglobinemija i hemoglobinurija koje nastaju zbog intravaskularne hemolize mogu napredovati do crnomokraćne vrućice (nazvane tako zbog tamne boje mokraće), bilo spontano bilo nakon liječenja kininom. Hipoglikemija je česta a može ju pojačati liječenje kininom i s njime povezana hiperinzulinemija. Zahvaćanje posteljice može dovesti do spontanog pobačaja, mrtvorođenosti ili, rijetko, prirođene infekcije.

P. vivax, P. ovale i P. malariae u pravilu ne ugrožavaju vitalne organe. Smrtni je ishod rijedak i većinom posljedica rupture slezene ili nekontrolirane hiperparazitemije u aspleničnih bolesnika. Klinički tijek infekcije s P. ovale je sličan onome infekcije s P. vivax. U razvijenim infekcijama, vršna temperatura se pojavljuje u razmacima od 48 h. Infekcije s P. malariae često ne uzrokuju akutne simptome, već parazitemija na niskoj razini može trajati desetljećima te dovesti do nefritisa uzrokovanog imunim kompleksima ili do nefroze ili tropske splenomegalije; kad su infekcije praćene simptomima, vrućica se pojavljuje u razmacima od 72 h.

U osobe koja je uzimala kemoprofilaksu (vidi str. 1584) malarija može biti atipična. Inkubacija se može produljiti za nekoliko tjedana nakon prestanka uzimanja lijeka. U onih koji se zaraze, može se razviti glavobolja, križobolja i nepravilna vrućica. U početku bolesti, u uzorcima krvi može biti teško pronaći parazite.

Dijagnoza

Vrućica i tresavica (osobito recidivirajući napadi) u putnika povratnika iz endemskog područja trebali bi potaknuti hitne pretrage na malariju, čak i 1 do 2 god. nakon povratka.

TABLICA 186–1

DIJAGNOSTIÈKE ZNAÈAJKE PLASMODIUM SPECIESA U KRVNIM RAZMAZIMA

ZNAČAJKA

PLASMODIUMSPECIES*

Vivax

Falciparum

Malariae

Zaraženi su eritrociti povećani

Da

Ne

Ne

Schüffnerove točke

Da†

Ne

Ne

Maurerove točke ili rascjepi

Ne

Da†

Ne

Višestruke infekcije u eritrocitima

Rijetko

Da

Ne

Prsteni s dvije kromatinske točke

Rijetko

Često

Ne

Polumjesečaste gametocite

Ne

Da

Ne

Trofozoiti u obliku bajoneta ili trake

Ne

Ne

Da†

Schizonti u perifernoj krvi

Da

Rijetko

Da

Broj merozoita po shizontu (prosjek [raspon])

16 (12–24)

12 (8–24)‡

8 (6–12)

*Eritrociti zaraženi s P. ovale imaju fimbrije, ovalni su i blago povećani; po svemu drugom paraziti nalikuju na P. malariae.

†Nije uvijek vidljivo.

‡Schizonti su zarobljeni u visceralnim organima i obično se ne nalaze u perifernoj krvi.

Malarija se u pravilu dijagnosticira nalazom parazita mikroskopskom pretragom tzv. tankog i debelog (gusta kap) razmaza krvi. Vrsta uzročnika se otkriva po karakterističnim značajkama u razmazima (vidi TBL. 186–1). Liječenje i prognoza ovise o vrsti. Ako je početni razmaz negativnog nalaza, krvne razmaze treba ponavljati svakih 4 do 6 h.

Debeli razmazi (gusta kap) se pripremaju kružnim razmazivanjem velike kapi krvi u promjeru od 15 mm na predmetnom stakalcu, tako da se slojevi eritrocita nalaze jedni povrh drugih. Razmaz se treba dobro osušiti na zraku (a ne koristiti bugačicu). Debeli razmazi se bojaju po Giemsi ili Wright–Giemsi. Nakon bojenja, razmazi se mogu isprati u puferiranoj vodi i osušiti na zraku. Budući da u nefiksiranim debelim razmazima voda hemolizira eritrocite, paraziti izgledaju kao ekstracelularni organizmi na jednoličnoj podlozi eritrocitne strome. Tanki razmazi, koji se prije bojanja fiksiraju u metanolu su manje osjetljivi od debelih, no za njihovo tumačenje potrebno je manje dijagnostičkog iskustva.

Čini se, da su s krvnim razmazima po točnosti za otkrivanje P. falciparuma usporedive test trakice za primjenu uz bolesnički krevet, na osnovi monoklonskih protutijela na histidinom bogati protein 2, a za njihovo tumačenje je potrebna manja izobrazba. Mogu se primijeniti PCR i DNK sonde specifične za vrstu, ali nisu široko dostupni. Serološki testovi mogu odražavati prethodnu izloženost i nisu dobri za dijagnosticiranje akutne malarije.

Liječenje

Malarija je osobito opasna u djece <5 god., trudnica i prethodno neizloženih posjetilaca endemskih područja. U slučaju bolesti s vrućicom tijekom putovanja u endemsko područje, pravovremena liječnička obrada je od osnovne važnosti; kad to nije moguće, i u iščekivanju obrade, može se primijeniti samoliječenje atovakon–proguanilom.

Ako se sumnja na P. falciparum, s liječenjem treba započeti odmah, čak i ako je prvotni krvni razmaz negativan. P. falciparum a nedavno i P. vivax su postali sve otporniji na antimalarike. Preporučena doziranja antimalarijskih lijekova navedena su u TBL. 186–2 i 186–3. Česte nuspojave i kontraindikacije su navedeni u TBL. 186–4.

Liječenje akutnog napada: Klorokin je lijek izbora protiv P. malariae, P. ovale i na klorokin osjetljivih P. falciparum i P. vivax. Otpornost na klorokin je diljem endemskih područja česta među sojevima P. falciparuma, osim u središnjoj Americi zapadno od Panamskog kanala te u Dominikanskoj Republici. Otpornost na klorokin nije uvijek potpuna, no klorokin treba rabiti samo za liječenje malarije dobivene u područjima za koje je poznato kako Plasmodium sp. na njega osjetljiv.

Nekomplicirani, na klorokin otporni P. falciparum se može liječiti atovakon–proguanilom ili kininom uz doksiciklin. Ako se radi o trudnici, može se primijeniti kinin uz klindamicin. Mogućnost liječenja predstavlja i meflokin u dozama za liječenje, no nepoželjni su učinci česti. U bolesnika koji ne mogu uzimati lijekove na usta rabi se IV kinidin ili kinin dihidroklorid. Ove lijekove treba primjenjivati uz hemodinamski i EKG nadzor; ukoliko je QT interval >0,6 s ili se QRS proširi za >25% iznad osnovne vrijednosti, infuzija se usporava ili privremeno prekida. Parenteralnu primjenu treba nastaviti sve dok se ne počne podnositi lijek primijenjen na usta. Uobičajeno je kinin i kinidin nadomjestiti doksiciklinom ili klindamicinom kako bi se spriječili kasni recidivi. Ovi antibiotici djeluju presporo da bi se davali sami za liječenje akutne malarije. Halofantrin (nije dostupan u SAD–u) može produljiti QT interval te je povezan s iznenadnom smrću. Artesunat i nekoliko drugih derivata artemizinina dostupni su izvan SAD–a; oni se obično kombiniraju s 2. lijekom (npr. lumefantrinom) kako bi se spriječili recidivi.

Bolesnika se mora pomno nadzirati na pojavu hipoglikemije i zbog odgovarajuće hidracije. U nekih bolesnika s obilnom parazitemijom su se za odstranjenje zaraženih eritrocita primjenjivale eksanguinotransfuzije, no o ovom načinu nema jednoobraznog dogovora. Nakon uspješnog liječenja, bolesnik obično pokaže poboljšanje za 24 do 48 h, no simptomi kod infekcije s P. falciparum mogu trajati i do 5 dana.

Na klorokin otporni P. vivax je čest na Papuanskoj Novoj Gvineji i u Indoneziji. Liječi se kininom uz doksiciklin ili meflokinom.

Kurativna terapija za hipnozoite: Za sprječavanje recidiva malarije koju uzrokuje P. vivax ili P. ovale, stadij hipnozoita se mora odstraniti iz jetre primakinom. Primakin se mo

že primjenjivati istodobno s klorokinom ili nakon njega. Neki sojevi P. vivaxa su manje osjetljivi pa je liječenje potrebno ponavljati većim dozama. Liječenje primakinom nije nužno kod infekcije s P. falciparum ili P. malariae, jer ove vrste Plazmodija nemaju trajni jetreni stadij.

Prevencija

Profilaktička primjena antimalarijskih lijekova i repelenata smanjuje, ali ne otklanja opasnost od infekcije. Trenutno ne postoji cjepivo.

TABLICA 186–2

LIJEČENJE MALARIJE

ZARAZA

LIJEK*

DOZE ZA ODRASLE

DOZE ZA DJECU

Na klorokin otporniP. falciparum

Oralni lijekovi izbora

Atovakon– proguanila

4 tablete za odrasle na dan × 3 dana

<5 kg: nije indicirano 5–8 kg: 2 tablete za djecu 1×/dan × 3 dana

9–10 kg: 3 tablete za djecu 1×/dan × 3 dana

11–20 kg: 1 tableta za odrasle 1×/dan tijekom 3 dana

21–30 kg: 2 tableta za odrasle 1×/dan × 3 dana

31–40 kg: 3 tablete za odrasle 1×/dan × 3 dana

>40 kg: 4 tablete za odrasle 1×/dan × 3 dana

ili

Kinin sulfat uz

650 mg svakih 8 h × 3–7 danab

10 mg/kg svakih 8 h

× 3–7 danab

Doksiciklin

ili uz

100 mg 2 ×/dan × 7 danac

2 mg/kg 2×/dan × 7 danac

Tetraciklin

ili uz

250 mg 4 ×/dan × 7 danac

6,25 mg/kg 4×/dan × 7 danac

Pirimetamin–

sulfadoksind

3 tablete jednom zadnjeg dana

uzimanja kinina

<5 kg: ¼ tablete jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

5–10 kg: ½ tablete jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

11–20 kg: 1 tableta jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

21–30 kg: 1½ tablete jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

31–40 kg: 2 tablete jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

>40 kg: 3 tablete jednom zadnjeg dana uzimanja kinina

Druge mogućnosti

ili uz

Klindamicin

Meflokine

7 mg/kg 3 ×/dan × 7 dana

750 mg, a nakon 12 h još 500 mg

7 mg/kg 3 ×/dan × 7 dana

15 mg/kg a nakon 12 h još 10 mg/kg

ili

Artesunat uz

Meflokine

4 mg/kg 1×/dan × 3 dana

750 mg a nakon 12 h još 500 mg

4 mg/kg 1 ×/dan × 3 dana

15 mg/kg a nakon 12 h još 10 mg/kg

Na klorokin otporniP. vivax

Oralni lijekovi izbora

Kinin sulfat uz

650 mg svakih 8 h × 3–7 danab

10 mg/kg svakih 8 h

× 3–7 danab

Doksiciklin

100 mg 2 ×/dan × 7 danac

2 mg/kg 2×/dan × 7 danac

ili

Meflokine

750 mg a nakon 12 h još 500 mg

15 mg/kg a nakon 12 h još 10 mg/kg

Druge mogućnosti

Klorokin uz

Primakin

8,3 mg baze/kg svakih 16 h do 3 doze

30 mg baze 1 ×/dan × 14 dana

8,3 mg baze/kg svakih 16 h do 3 doze

0,6 mg/kg 1 ×/dan × 14 dana

SviPlazmodijiosim na klorokin otpornogP. falciparumi na klorokin otpornogP. vivax

Oralni lijekovi izbora

Klorokin

fosfatf

1 g (600 mg baze), potom 500

mg (300 mg baze) nakon 6 h, zatim 500 mg (300 mg baze) nakon 24 i 48 h

10 mg baze/kg (najviše 600 mg baze), potom 5 mg baze/kg nakon 6 h, zatim 5 mg/kg nakon 24 i 48 h

SviPlazmodiji

Parenteralni lijek izbora

Kinidin

glukonatg

Početna doza 10 mg/kg (najviše 600 mg) u fiziološkoj otopini tijekom 1–2 h, a nakon toga trajna infuzija brzinom od 0,02 mg/kg/min sve dok nije moguće započeti oralnu primjenu

Početna doza 10 mg/kg (najviše 600 mg) u fiziološkoj otopini tijekom 1–2 h, a nakon toga trajna infuzija brzinom od 0,02 mg/kg/min sve dok nije moguće započeti oralnu primjenu

ili

Kinin

dihidrokloridg

Početna doza 20 mg/kg u 5%– tnoj glukozi, a nakon toga 10 mg/kg tijekom 2–4 h svakih 8 h (najviše 1800 mg/dan) sve dok nije moguće započeti oralnu primjenu

Početna doza 20 mg/kg u 5%– tnoj glukozi, a nakon toga 10 mg/kg tijekom 2–4 h svakih 8 h (najviše 1800 mg/dan) sve dok nije moguće započeti oralnu primjenu

Druga mogućnost

Artemeter

3,2 mg/kg IM, potom 1,6 mg/kg

1×/dan × 5–7 dana

3,2 mg/kg IM, potom 1,6 mg/kg

1×/dan × 5–7 dana

Prevencija recidiva: samoP. vivaxi P. ovale

Lijek izbora Primakin fosfat

30 mg baze 1×/dan

× 14 dana

0,6 mg baze/kg 1×/dan

× 14 dana

*Neželjene reakcije i kontraindikacije vidi u TBL. 186–4.

a. Atovakon plus proguanil je dostupan u tabletama, u stalnoj kombinaciji: tablete za odrasle (250 mg atovakona/100 mg proguanila) i tablete za djecu (62,5 mg atovakona/25 mg proguanila). Kako bi se povećala apsorpcija, treba ih uzimati s hranom ili mliječnim napitkom.

b. U jugoistočnoj Aziji se relativna otpornost na kinin povećala pa liječenje treba produljiti 7 dana.

c. Primjena tetraciklina je kontraindicirana u trudnoći i u djece 8 god.

d. Kombinirane tablete sadrže 25 mg pirimetamina i 500 mg sulfadiksina. Otpornost na pirimetamin–sulfadoksin je prijavljena u jugoistočnoj Aziji, području oko Amazone, subsaharskoj Africi, Bangladešu i Oceaniji.

e. Otpornost na meflokin je opisana u nekim područjima, npr. na granicama Tajlanda i Mianmara i Tajlanda i Kambodže te u području oko Amazone, gdje treba primjenjivati 25 mg/kg. U SAD–u tableta meflokina od 250 mg sadrži 228 mg meflokinske baze. Izvan SAD–a, svaka tableta od 275 mg sadrži 250 mg baze.

f. Ako klorokin fosfat nije dostupan, jednako je učinkovit klorokin sulfat; 400 mg hidroksiklorokin sulfata odgovara 500 mg klorokin fosfata.

g. Kod poteškoća s dostupnošću kinidina, treba nazvati proizvođača ili Centers for Disease Control and Prevention Malaria Hotline (770–488–7788). Kinidin može imati jaču antimalarijsku aktivnost od kinina. Početnu dozu treba smanjiti ili preskočiti u bolesnika koji su primili kinin ili meflokin. Ako je potrebno parenteralno liječenje >48 h, dozu kinina ili kinidina treba smanjiti za 30 do 50%.

Objavljeno s dozvolom, iz The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, The Medical Letter, Inc., kolovoz 2004.

Profilaksa protiv komaraca obuhvaća prskanje odjeće ili kućnog ili vanjskog okoliša insekticidima koji sadrže permetrin ili piretrum, primjenu mreža protiv komaraca (po mogućnosti impregniranih permetrinom ili piretrumom) oko kreveta, primjenu repelenata, poput DEET–a, te nošenje zaštitne odjeće, osobito između sumraka i svitanja, kada su Anopheles komarci aktivni.

TABLICA 186–3

PREVENCIJA MALARIJE

INFEKCIJA

LIJEK*

DOZE ZA ODRASLE

DOZE ZA DJECU

Područja s osjetljivošću na klorokin

Lijek izbora Klorokin fosfat ili t

Atovakon–

proguanilb

500 mg (300 mg baze) 1×/tj.a

1 tableta za odrasle/ danc

5 mg/kg baze 1×/tj., sve do doze za odrasle—300 mg bazea

11–20 kg: 1 tableta za djecu/danc 21–30 kg: 2 tablete za djecu/danc 31–40 kg: 3 tablete za djecu/danc >40 kg: 1 tableta za odrasle/danc

Uzd

Primakin

30 mg baze 1 ×/dan

barem 2 tj. profilakse

0,6 mg/kg baze 1×/dan barem 2 tj. profilakse

Područja s otpornošću na klorokin

Lijek izbora

Atovakon–

proguanilb

1 tableta za odrasle/ danc

11–20 kg: 1 tableta za djecu/danc 21–30 kg: 2 tablete za djecu/danc 31–40 kg: 3 tablete za djecu/danc >40 kg: 1 tableta za odrasle/danc

Doksiciklin

Meflokinf

100 mg 1 ×/dane

250 mg 1×/tj.a

2 mg/kg 1×/dan, do 100 mg/dane

5–10 kg: 1/8 tablete 1×/tj.a

11–20 kg: 1/4 tablete 1×/tj.a

21–30 kg: 1/2 tablete 1×/tj.a

31–45 kg: 3/4 tablete 1×/tj.a

>45 kg: 1 tableta 1×/tj.a

Uzd

Primakin

30 mg baze 1 ×/dan

barem 2 tj. profilakse

0,6 mg/kg baze 1×/dan barem 2 tj. profilakse

Druge mogućnosti

Primakin ili

30 mg baze 1×/dang

0,6 mg/kg baze 1×/dang

Klorokin fosfat

t 500 mg (300 mg baze)

1×/tj.a

5 mg/kg baze 1×/tj., sve do 300 mg bazea

Uz

Proguanil

200 mg 1 ×/danh

<2 god.: 50 mg 1×/danh 2–6 god.: 100 mg 1×/danh 7–10 god.: 150 mg 1×/danh >10 god.: 200 mg 1×/danh

* Neželjene reakcije i kontraindikacije vidi u TBL. 186–4.

a. Započinje se 1 do 2 tj. prije puta i nastavlja svaki tjedan tijekom boravka te 4 tj. nakon odlaska.

b. Atovakon plus proguanil je dostupan u tabletama, u stalnoj kombinaciji: tablete za odrasle (250 mg atovakona/100 mg proguanila) i tablete za djecu (62,5 mg atovakona/25 mg proguanila). Kako bi se povećala apsorpcija, treba ih uzimati s hranom ili mliječnim napitkom.

c. Započinje se 1 do 2 dana prije puta, nastavlja tijekom boravka te 1 tj. nakon odlaska.

d. Preporučeno od strane nekih stručnjaka za prevenciju napada nakon odlaska iz područja gdje su P. vivax i P. ovale endemski, u koje spadaju skoro sva područja u kojima se nalazi malarija (osim Haitija). Ostali više vole izbjeći toksičnost primakina te se za otkrivanje slučajeva, kad se oni pojave, oslanjaju na nadzor, osobito kad je izlaganje bilo ograničeno ili dvojbeno.

e. Započeti 1 do 2 dana prije puta i nastaviti tijekom boravka te 4 tj. nakon odlaska. Primjena tetraciklina je kontraindicirana u trudnoći i u djece 8 god.

f. Iz nekih područja kao što su granica Tajlanda i Mianmara te Tajlanda i Kambodže je dojavljeno o otpornosti na meflokin; u tim područjima za profilaksu treba primjenjivati atovakon–proguanil ili doksiciklin. Mnogi stručnjaci više ne preporučuju primjenu meflokina zbog mogućnosti razvoja teških neuropsihijatrijskih učinaka.

g. Početak primjene 1 dan prije puta i nastavak sve do 3 do 7 dana nakon odlaska može pružiti učinkovitu profilaksu protiv P. falciparum otpornog na klorokin. Neka istraživanja su pokazala manju učinkovitost protiv P. vivax. Mučninu i bolove u trbuhu može ublažiti uzimanje s hranom.

h. Profilaksa se preporučuje tijekom izlaganja i 4 tj. nakon njega.

Preneseno i prerađeno s dozvolom iz The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. The Medical Letter, Inc., kolovoz 2004.

TABLICA 186–4

NUSPOJAVE I KONTRAINDIKACIJE ZA ANTIMALARIKE

LIJEK

NUSPOJAVE

KONTRAINDIKACIJE

Atovakon– proguanil

Probavne tegobe, glavobolja, omaglica, svrbež

Preosjetljivost, trudnoća, dojenje, teško oštećenje bubrega (klirens kreatinina <30 ml/min)

Klorokin fosfat Klorokin H Cl Hidroksiklorokin sulfat

Probavne tegobe, glavobolja, omaglica, nejasan vid, osipi ili svrbež, pogoršanje psorijaze, krvne diskrazije, alopecija, promjene u EKG–u, retinopatija, psihoza (rijetko)

Preosjetljivost, promjene mrežnice ili vidnog polja

Klindamicin

Hipotenzija, toksičnost za koštanu srž, disfunkcija bubrega, osipi, žutica, tinitus, pseudomembranozni kolitis

Preosjetljivost

Doksiciklin

Probavne tegobe, fotosenzitivnost, kandidijaza rodnice, pseudomembranozni kolitis, erozivni ezofagitis

Trudnoća, djeca ≤8 god.

Halofantrin

Produljenje PR i QT intervala, aritmije, hipotenzija, probavne tegobe, omaglica, duševne promjene, konvulzije, iznenadna smrt

Poremećaji srčanog provođenja, obiteljsko QT produljenje, lijekovi koji utječu na QT interval, preosjetljivost, trudnoća

Meflokin

Ružni snovi, neuropsihijatrijski simptomi, omaglica, vrtoglavica, smetenost, psihoza, konvulzije, sinus bradikardija, probavne tegobe

Preosjetljivost, konvulzije ili psihijatrijski poremećaji u anamnezi, lijekovi koji mogu produljiti srčano provođenje (npr. beta–blokatori, blokatori Ca kanala, kinin, kinidin, halofantrin) u srčanih bolesnika, zanimanja kod kojih je potrebna fina koordinacija i prostorno razlučivanje, trudnoća

Kinin sulfat Kinin dihidriklorid

Probavne tegobe, tinitus, poremećaji vida, alergijske reakcije, duševne promjene, aritmije, kardiotoksičnost

Preosjetljivost, manjak G6PD, neuritis vidnog živca, tinitus, trudnoća, trudnoća (relativna kontraindikacija), neželjene reakcije na kinin u prošlosti (preporučuje se trajni EKG, nadzor krvnog tlaka [kod IV primjene] i glukoze)

Kinidin glukonat

Aritmije, produljeni Q–Tc interval, hipotenzija

Preosjetljivost, trombocitopenija (preporučuje se trajni EKG i nadzor krvnog tlaka i glukoze), trombocitopenija (preporučuje se trajni EKG i nadzor krvnog tlaka i glukoze)

Primakin fosfat

Teška intravaskularna manjkom G6PD, probavne tegobe, leukopenija, methemoglobinurija

Istodobna primjena kinakrina, tvari koje mogu dovesti do hemolize ili supresije koštane srži, manjak G6PD, trudnoća

Pirimetamin– sulfadoksin

Multiformni eritem, Stevens–Johnsonov sindrom, toksična epidermalna neuroliza, urtikarija, eksfolijativni dermatitis, serumska bolest, hepatitis, konvulzije, duševne promjene, probavne tegobe, stomatitis, pankreatitis, toksičnost za koštanu srž, hemoliza, vrućica, nefroza

Preosjetljivost, anemija uslijed manjka folata, dojenead ≤ mj., trudnoaa, dojenje

Kemoprofilaksa: Načini primjena i doziranje se uvelike razlikuju, ovisno o zemljopisnom području i osobinama bolesnika (vidi TBL. 186–3). Ako je izlaganje P. vivaxu ili P. ovale bilo obilno i dugotrajno, ili ako je bolesnik bio splenektomiran, 14–dnevna profilaktička primjena primakin fosfata nakon povratka pomaže pri smanjenju opasnosti od recidiva. Glavna nuspojava je hemoliza, u ljudi s manjkom G6PD.

Malarija u trudnoći predstavlja ozbiljnu opasnost po majku i plod. Ako se putovanje u endemsko područje ne može izbjeći, treba primijeniti kemoprofilaksu, barem klorokin. Neškodljivost meflokina u trudnoći nije dokazana, no ograničena iskustva ukazuju kako se može primjenjivati kad se procijeni da dobrobit nadilazi opasnost. Doksiciklin, atovakon–priguanil i primakin se ne smiju primjenjivati u trudnoći.