Toksoplazmoza

Toksoplazmoza je zaraza s Toxoplasmom gondii. Simptoma ne mora biti a može se pojaviti dobroćudna limfadenopatija, bolest nalik mononukleozi ili po život opasno zahvaćanje CNS–a u imunokompromitiranih osoba. Kod prirođene infekcije nastaju korioretinitis, konvulzije i umno zaostajanje. Dijagnoza se postavlja serološkim pretragama, histološki ili pomoću PCR–a. Liječi se najčešće pirimetaminom uz sulfadijazin ili klindamicin. Istovremeno se kod korioretinitisa primjenjuju kortikosteroidi.

Izlaganje ljudi toksoplazmozi je često gdje god ima mačaka; 20 do 40% zdravih odraslih osoba u SAD–u je seropozitivno. Opasnost od razvoja bolesti je vrlo mala, osim za fetus zaražen in utero i za imunokompromitirane osobe.

Etiologija i patofiziologija

T. gondii je ubikvitarna u ptica i sisavaca. Ovaj obligatorni intracelularni parazit prodire u citoplazmu svake stanice s jezgrom i nespolnim putem se razmnožava u obliku tahizoita. Kad se razvije imunost domaćina, razmnožavanje tahizoita prestaje te se stvaraju ciste u tkivu, koje traju godinama, osobito u mozgu i mišićima. Do spolnog razmnožavanja T. gondii dolazi samo u crijevu mačaka; nastale oociste izbačene izmetom ostaju mjesecima zarazne u vlažnom tlu.

Najčešći oblik peroralne zaraze u SAD–u je unos oocista iz mačjeg izmeta. Do infekcije može doći i konzumacijom sirovog ili nedovoljno kuhanog mesa, najčešće janjetine, svinjetine ili, rijetko, govedine, koje sadrži tkivne ciste. Ako se majka zarazi, ili ako imunosupresija dovede do reaktivacije stare infekcije tijekom trudnoće, toksoplazmoza se može prenijeti kroz posteljicu. Do prijenosa također može doći transfuzijom pune krvi ili leukocita ili presađivanjem organa seropozitivnog davaoca. Do reaktivacije dolazi ponajprije u imunokompromitiranih bolesnika. U inače zdravih ljudi se prirođena ili stečena infekcija može reaktivirati u mrežnici. Stara infekcija pruža zaštitu od reinfekcije.

Simptomi i znakovi

Infekcija je obično bez simptoma, ali može uzrokovati blagu, samoograničavajuću cervikalnu ili aksilarnu limfadenopatiju. Simptomatska se infekcija može očitovati na nekoliko načina.

Akutna toksoplazmoza može oponašati mononukleozu s limfadenopatijom, vrućicom, malaksalošću, mijagijom, hepatosplenomegalijom, te, rjeđe faringitisom. Čest je nalaz atipične limfocitoze, blage anemije, leukopenije i blagog povišenja enzima. Sindrom može trajati tjednima do mjesecima, no skoro uvijek je samoograničavajuća.

Teška diseminirana toksoplazmoza je u imunokompetentnih osoba rijetka. Latentna se toksoplazmoza reaktivira u 30 do 40% bolesnika s AIDS–om koji ne uzimaju antibiotsku profilaksu, no široka primjena trimetoprim–sulfametoksazola za Pneumocystisa je dramatično smanjila incidenciju. Većina oboljelih od AIDS–a koji dobiju toksoplazmozu ima encefalitis ili meningoencefalitis opasan po život; puno su rjeđi miokarditis, pneumonitis, orhitis, zahvaćanje drugih organa i diseminirana bolest. Toksoplazmoza CNS–a može uzrokovati žarišne neurološke ispade, poput motoričkih ili osjetnih, paralize moždanih živaca, poremećaje vida, žarišne konvulzije ili opće poremećaje CNS–a poput glavobolje, promjene mentalnog stanja, konvulzija, kome i vrućice.

Diseminirana bolest, do koje dolazi ponajprije u jako imunokompromitiranih bolesnika, je obilježena pneumonitisom, miokarditisom, meningoencefalitisom, polimiozitisom, difuznim makulopapularnim osipom, visokom vrućicom, tresavicom i prostracijom. Kod toksoplazmoznog pneumonitisa, difuzni intersticijski infiltrati mogu brzo napredovati do konsolidacije te uzrokovati zatajenje disanja, dok endarteritis može izazvati infarkte malih dijelova pluća. Miokarditis, u kojemu su česti poremećaji provođenja, je čest ali često bez simptoma te može brzo dovesti do zatajenja srca. Neliječene diseminirane infekcije su obično smrtonosne.

Prirođena toksoplazmoza nastaje zbog primarne (i često asimptomatske) akutne infekcije majke tijekom trudnoće. Žene zaražene prije začeća obično ne prenose toksoplazmozu na plod, osim ukoliko se infekcija u trudnoći ne reaktivira zbog imunosupresije. Može doći do spontanog pobačaja i mrtvorođenosti. Postotak preživjelih fetusa, rođenih s toksoplazmozom se povećava od 15% do 30% i 60% kad je majka zaražena u 1., 2., odnosno 3. tromjesečju trudnoće. Bolest u novorođenčeta može biti teška, osobito ako je dobivena u ranoj trudnoći, sa žuticom, osipom, hepatosplenomegalijom i karakterističnom tetradom poremećaja: obostranim korioretinitisom, moždanim kalcifikacijama, hidrocefalusom ili mikrocefalijom te psihomotornim zaostajanjem. Prognoza je loša. Mnoga djeca s blažom infekcijom i većina djece majki zaraženih u 3. tromjesečju doimaju se pri rođenju zdravima, no u povećanoj su opasnosti od konvulzija, umnog zaostajanja, korioretinitisa ili drugih simptoma koji se razvijaju mjesecima ili čak godinama kasnije.

Očna toksoplazmoza obično nastaje zbog prirođene infekcije koja se reaktivira, često u tinejdžerskim i 20–tim godinama, ali se može pojaviti i kod stečenih infekcija. Dolazi do žarišnog nekrotizirajućeg retinitisa i sekundarne granulomatozne upale žilnice. Recidivi korioretinitisa su česti i mogu dovesti do bolova u oku, zamućenja vida te, ponekad, do sljepoće.

Dijagnoza

Dijagnoza se obično postavlja serološki. Tijekom prva 2 tj. akutne bolesti pojavljuju se specifična IgM protutijela, dosežu vrhunac za 4 do 8 tj. te se u konačnici više ne mogu otkriti ali mogu postojati i do 18 mj. nakon akutne infekcije. IgG protutijela nastaju sporije, dosežu vrhunac za 1 do 2 mj. i mogu mjesecima do godinama ostati visoka i stabilna. Specifična IgM protutijela s niskim IgG ukazuju na nedavnu infekciju u imunokompetentnih bolesnika. Na akutnu infekciju treba također posumnjati ako je IgG pozitivan uz encefalitis u imunokompromitiranog bolesnika. Razine Toxoplasma–specifičnih IgG protutijela u bolesnika s AIDS–om su obično niske do umjerene, no ponekad ovih protutijela nema. Stara infekcija u zdrave osobe tipično će dovesti do negativne pretrage na IgM a pozitivni IgG ukazuje na otpornost prema reinfekciji. U bolesnika s korioretinitisom obično postoje niski titrovi IgG protutijela, no specifična IgM protutijela se ne otkrivaju.

Otkriće specifičnih IgM protutijela u novorođenčadi ukazuje na prirođenu infekciju (majčini IgG prolaze kroz posteljicu, ali IgM ne prolaze). Otkrivanje Toxoplasma–specifičnih IgA protutijela je u prirođeno zaražene djece osjetljivije od otkrivanja IgM–a, no dostupno je tek u posebnim referalnim centrima.

Serološke pretrage nisu korisne za potvrđivanje dijagnoze toksoplazmoznog encefalitisa u bolesnika s AIDS–om. IgM protutijela nisu prisutna tijekom reaktivacije a otkrivanjem IgG protutijela protiv T. gondii se ne može razlučiti latentna i reaktivirana infekcija.

Parazit se ponekad može histološki prikazati. Tahizoiti, koji su prisutni tijekom akutne infekcije, se bojaju po Giemsi ili Wrightu, no na rutinskim rezovima tkiva ih može biti teško otkriti. Po tkivnim cistama se ne može razlikovati akutna od kronične infekcije. Toxoplasma se mora razlikovati od drugih intracelularnih uzročnika, kao što je Histoplasma, Trypanosoma cruzi i Leishmania. U nekoliko referentnih laboratorija dostupne su PCR pretrage na parazitsku DNK u krvi, CST ili plodovoj vodi. Na PCR–u zasnovana analiza plodove vode je najbolja metoda otkrivanja toksoplazmoze u trudnoći.

Ako se sumnja na toksoplazmozu CNS–a, bolesnicima treba učiniti CT pomoću kontrasta i/ili MR te lumbalnu punkciju, ukoliko nema znakova povišenog intrakranijalnog tlaka. MR je osjetljivija od CT–a. U CST može postojati limfocitna pleocitoza i povišenje razina bjelančevina. CT tipično pokazuje pojedinačne ili višestruke guste, okruglaste, prstenaste promjene. Premda nisu patognomonične, njihovo postojanje u oboljelih od AIDS–a i sa simptomima CNS–a nalaže pokušaj liječenja T. gondii. Ako je sumnja na toksoplazmozu bila točna, kliničko ili radiološko poboljšanje bi trebao postati vidljivo za 7 do 14 dana. Ako simptomi i dalje traju, dolazi u obzir biopsija mozga.

Liječenje

Većinu imunokompetentnih bolesnika ne treba liječiti, osim ukoliko nije razvijena visceralna bolest ili trajni teški simptomi. Međutim, specifično je liječenje indicirano kod akutne toksoplazmoze novorođenčadi, trudnica i imunokompromitiranih bolesnika.

Najučinkovitije je liječenje pirimetaminom 50 do 100 mg PO 2×/dan tijekom 1 dana, a potom 50 do 100 mg 1×/dan tijekom 3 do 4 tj. za odrasle (1 mg/kg svakih 12 h tijekom 3 dana, zatim 1 mg/kg 1×/dan tijekom 4 tj. za djecu) uz sulfadijazin 1 do 1,5 g PO 4×/dan za odrasle tijekom 4 tj. (25 do 50 mg/kg 4×/dan tijekom 4 tj. za djecu). Pirimetaminska supresija koštane srži se može umanjiti leukovorinom (ne folatom, koji sprječava terapijski učinak) u dozi od 10 do 25 mg 1×/dan (za odrasle). Bolesnici s očnom toksoplazmozom također bi trebali primati kortikosteroide.

Prirođeno zaražena djeca trebala bi dobiti pirimetamin 1 mg/kg 2×/dan kroz 2 do 3 dana, zatim 1 mg/kg 1×/dan uz sulfadijazin 50 mg/kg 2×/dan tijekom 6 mj.; nakon 6 mj. pirimetamin se daje 3×/tj. a s primjenom sulfadijazina se nastavlja svakodnevno sve dok se ne navrši godinu dana ukupnog liječenja. Dojenčad također dobiva leukovorin 5 do 10 mg PO 3×/tj. dok dobiva pirimetamin te 1 tjedan nakon ukidanja pirimetamina.

Liječenje akutno zaraženih trudnica može smanjiti incidenciju fetalne infekcije. Međutim, pirimetamin ne treba primjenjivati sve do iza 1. tromjesečja trudnoće. Kako bi se smanjila opasnost od prijenosa na plod, trudnicama je u 1. tromjesečju bez opasnosti davan spiramicin 1 g PO 3×/dan, ali je on manje učinkovit od kombinacija pirimetamin–sulfonamida i ne prolazi kroz posteljicu. S njegovom primjenom se nastavlja sve dok se, krajem 1. tromjesečja ne dokaže ili ne isključi infekcija ploda. Ako nije došlo do prijenosa na fetus, s primjenom spiramicina se može nastaviti do termina. Ako je fetus zaražen, započinje se liječenje pirimetaminom i sulfadijazinom.

U oboljelih od AIDS–a recidivi su česti pa se liječenje nastavlja doživotno. Bolesnicima s akutnom toksoplazmozom koji ne podnose sulfonamide, može se dati pirimetamin plus klindamicin 600 mg PO ili IV 4×/dan. Za bolesnike koji ne podnose sulfonamide, druga mogućnost liječenja je atovakon i azitromicin.

Prevencija

Od osnovne je važnosti dobro pranje ruku nakon dodirivanja sirovog mesa, zemlje ili mačjeg nužnika. Treba izbjegavati hranu koja bi mogla biti zagađena mačjim izmetom. Meso treba dobro toplinski obraditi na 74 do 77 °C.

Za bolesnike s HIV–om i pozitivnim serološkim nalazom IgG–a protiv T. gondii preporučuje se kemoprofilaksa, kad je broj CD4+ stanica <100/μL. Jedan od učinkovitih načina je primjena kombinacije trimetoprim–sulfametoksazola u jednakim dozama koje se rabe za profilaksu Pneumocystisa jiroveci (npr. 1 tbl. dvostruke jačine 1×/dan). Dva druga načina su primjena pirimetamina s dapsonom i atovakon sa ili bez pirimetamina.