Ekstrapulmonalna tuberkuloza

TBC izvan pluća obično nastaje krvnim rasapom. Ponekad se infekcija širi neposredno iz susjednog organa. Simptomi ovise o sijelu, no općenito obuhvaćaju vrućicu, malaksalost i mršavljenje.

Milijarna TBC: Također poznata kao generalizirana hematogena TBC, milijarna TBC se razvija kad tuberkulozna promjena prodre kroz stijenku krvne žile, rasipajući milijune bacila tuberkuloze u krvotok i po cijelom tijelu. Najčešće su zahvaćena pluća i koštana srž, no može biti zahvaćen bilo koji organ. Milijarna tuberkuloza je najčešća u djece <4 god., imunokompromitiranih osoba i staraca.

Simptomi su vrućica, tresavica, slabost, malaksalost te često, progresivna dispneja. Povremeno rasipanje bacila može izazvati dugotrajnu vrućicu nepoznatog uzroka (VNU). Zahvaćanje koštane srži može dovesti do anemije, trombocitopenije ili leukemoidne reakcije.

TBC mokraćno–spolnog sustava: Infekcija bubrega se može očitovati kao pijelonefritis (npr. vrućica, križobolja, piurija) bez nalaza uobičajenih uzročnika mokraćne infekcije u kulturi (“sterilna piurija”). Infekcija se obično širi na mjehur, te, u muškaraca na prostatu, sjemene mjehuriće ili epididimis, uzrokujući sve veću masu u skrotumu. Infekcija se može širiti u perinefrični prostor i niz m. psoas, uzrokujući ponekad apsces na prednjoj strani bedra.

Do salpingooforitisa može doći nakon menarhe, kad jajovodi postaju bolje prokrvljeni. Simptomi su kronična bol u zdjelici i neplodnost ili ektopična trudnoća uslijed ožiljkavanja jajovoda.

TBC meningitis: Meningitis se često razvija bez infekcije na drugim ekstrapulmonalnim mjestima. U SAD–u je on najčešći u staraca i imunokompromitiranih, no u područjima gdje je TBC česta među djecom, TBC meningitis se obično pojavljuje između rođenja i 5. god. U bilo koje doba života, meningitis je najteži oblik TBC, s visokim pobolom i smrtnošću. To je jedini oblik TBC za koji se smatra kako se u djetinjstvu može spriječiti cijepljenjem BCG–om.

Simptomi su neveliko povećanje tjelesne temperature, glavobolja koja se ne povlači, mučnina i omamljenost, što može napredovati do stupora i kome. Kernigov i Brudzinskijev znak mogu biti pozitivni. Stadiji su (1.) nepomućena svijest uz patološki nalaz u likvoru, (2.) omamljenost ili stupor uz žarišne neurološke znakove i (3.) koma. Uslijed tromboze velikih moždanih žila može doći do moždanog udara. Žarišni neurološki simptomi ukazuju na tuberkuloznu intrakranijsku tvorbu (tuberkulom).

TBC peritonitis: Do infekcije peritoneuma dolazi rasapom iz trbušnih limfnih čvorova ili salpingooforitisa. Peritonitis je osobito čest u alkoholičara s cirozom.

Simptomi mogu biti blagi, uz zamor, bol i osjetljivost u trbuhu, ili dovoljno izraženi da oponašaju akutni abdomen. “Tjestasti abdomen” koji se opisuje u starim knjigama se rijetko nalazi.

TBC perikarditis: Do infekcije prikarda može doći širenjem iz žarišta u medijastinalnim limfnim čvorovima ili iz pleuralne TBC. U nekim dijelovima svijeta s visokom incidencijom, TBC perikarditis je čest uzrok zatajenja srca.

Simptomi mogu započeti perikardijalnim trenjem, pleuritičnom ili položajnom boli u prsištu ili vrućicom. Može doći do perikardijalne tamponade, koja dovodi do dispneje, proširenja vena vrata, paradoksnog pulsa, prigušenih srčanih tonova, te je moguća i hipotenzija.

TBC limfadenitis: Obično su zahvaćeni hilarni limfni čvorovi. Drugi čvorovi obično nisu zahvaćeni osim ukoliko inokulum nije velik ili loše ograničen, omogućujući uzročnicima da dopru do duktusa toracikusa, odakle se rasipaju u krv. Većina zaraženih čvorova zacjeljuje, no često dolazi do reaktivacije. Infekcija supraklavikularnih limfnih čvorova može se proširiti na prednje vratne čvorove, dovodeći u konačnici do skrofula—TBC limfadenitisa vrata.

Zahvaćeni čvorovi su povećani i mogu biti blago osjetljivi ili se drenirati na kožu. Susjedni limfni čvorovi se ponekad spajaju u nepravilnu masu.

TBC kostiju i zglobova: Najčešće su zahvaćeni zglobovi koji nose težinu tijela, no mogu biti zahvaćene i kosti zglavka, šake i lakta, osobito nakon ozljede.

Pottova bolest je infekcija kralježnice, koja započinje u tijelu kralješka i često se širi na susjedne kralješke, uz sužavanje prostora između njih. Ako se ne liječi, kralješci mogu kolabirati uz mogući pritisak na kralježničnu moždinu.

Simptomi su sve jača ili trajna bol u zahvaćenim kostima te kronični ili subakutni artritis (obično monoartikularni). Kod Pottove bolesti, pritisak na kralježničnu moždinu stvara neurološke ispade, uključujući i paraplegiju; uslijed apscesa može doći do paravertebralnog nabreknuća.

TBC probavnog sustava: Budući da je čitava sluznica probavnog sustava otporna na invaziju TBC, da bi došlo do infekcije potrebna je dugotrajna izloženost i ogroman inokulum. Vrlo je rijetka u razvijenim zemljama, gdje je i kravlja TBC rijetka. Uslijed uzimanja zagađenih mliječnih proizvoda, mogu se razviti vrijedovi usne šupljine i orofarinksa; primarne promjene mogu se također pojaviti u tankom crijevu. Invazija crijeva općenito izaziva hiperplaziju i sindrom upale crijeva s boli, proljevom, opstrukcijom i hematohezijom. Također može oponašati apendicitis. Moguće je stvaranje vrijedova i fistula.

TBC jetre: Kod uznapredovale plućne TBC ili široko diseminirane ili milijarne TBC česta je infekcija jetre. Međutim, kad se liječi osnovna infekcija, jetra se obično oporavlja bez posljedica. TBC jetre se ponekad širi na žučni mjehur, dovodeći do opstruktivne žutice.

Druga sijela: TBC se rijetko može razviti na oštećenoj koži bolesnika s kavitarnom plućnom TBC. TBC može zaraziti stijenku krvne žile te čak dovesti do rupture aorte. Zahvaćanje nadbubrežnih žlijezda, koje dovodi do Addisonove bolesti, je u prošlosti bilo često, no u današnje je vrijeme rijetko. Trauma ovojnice tetive može u bolesnika s TBC zahvaćanjem bilo kojeg organa dovesti do tuberkuloznog sinovitisa.

Dijagnoza i liječenje

Pretrage se provode kako je opisano na str. 1510, uključujući i RTG pluća, PPD i mikroskopsku analizu (uz odgovarajuće bojenje) te uzgoj na mikobakterije uzoraka tjelesnih tekućina (likvora, mokraće ili pleuralne, perikardne ili zglobne tekućine). Međutim, kulture i razmazi su često negativni jer u uzorcima može biti mali broj uzročnika; u takvom slučaju od pomoći mogu biti metode amplifikacije nukleinskih kiselina. Ako su sve pretrage negativne, a i dalje postoji sumnja na milijarnu TBC, izvode se biopsije koštane srži i jetre. Hemokultura rijetko ima dijagnostičku vrijednost. Ako se na TBC jako sumnja na osnovu drugih osobina, (npr. granulomi u bioptatu, pozitivan PPD uz neobjašnjivu limfocitozu u pleuralnom izljevu ili likvoru), liječenje treba provesti usprkos nemogućnosti dokazivanja uzročnika TBC.

RTG pluća može pokazati znakove primarne ili aktivne TBC; kod milijarne TBC njome se vide tisuće intersticijskih čvorića promjera 2 do 3 mm, koji su jednolično raspoređeni u oba plućna krila. PPD može na početku biti negativan, no za nekoliko tjedana ponovljeni test će vjerojatno biti pozitivan. Ako nije, dijagnoza TBC postaje upitna ili se traže uzroci anergije.

Druge slikovne pretrage se rade na osnovu kliničke slike. Zahvaćanje abdomena ili mokraćno spolnog sustava obično se dokazuje pomoću CT–a ili ultrazvuka; bubrežne promjene su često vidljive. Zahvaćanje kostiju i zglobova dokazuje se CT–om ili MR; kod zahvaćanja kralježnice prednost se daje MR.

U tjelesnim tekućinama tipično se nalazi limfocitoza. Nalaz likvora koji najviše upućuje na TBC uz to uključuje i razinu glukoze <50% te povišenu razinu bjelančevina.

Najvažniji način liječenja je farmakoterapija primijenjena prema standardnom načinu i principima raspravljenima na str. 1514. Za zahvaćanje većine sijela vjerojatno je dovoljno liječenje od 6 do 9 mj., osim kad su zahvaćene moždane ovojnice, kad liječenje mora trajati 9 do 12 mj. Kortikosteroidi mogu pomoći kod perikarditisa i meningitisa (doziranje vidi na str. 1515).

Kirurško liječenje je potrebno za drenažu empijema, srčane tamponade i apscesa CNS–a, zatvaranje bronhopleuralnih fistula, resekciju zahvaćenog crijeva i dekompresiju kod pritiska na kralježničnu moždinu. Kod Pottove bolesti ponekad je potrebno kirurško odstranjenje, ako nabreknuće ne splasne ili bol traje; učvršćenje kralježnice presatcima kosti potrebno je samo u jako uznapredovalim slučajevima. Adenitis ne treba liječiti incizijom i drenažom, od koje obično ostaje trajna drenirajuća promjena. Međutim, ponekad je potrebno u potpunosti odstraniti zahvaćene limfne čvorove (uz izbjegavanje zagađenja rane).