Limfna filarioza

Limfna filarioza je infekcija bilo kojom od 3 vrste Filarioidea. Akutni simptomi su vrućica, limfadenitis, limfangitis, funikulitis i epididimitis. Kronični simptomi su apscesi, hiperkeratoza, poliartritis, hidrokele, limfedem i elefantijaza. Drugi način manifestacije infekcije je tropska plućna eozinofilija s bronhospazmom, vrućicom i plućnim infiltratima. Dijagnoza se postavlja otkrivanjem mikrofilarija u krvi, ultrazvučnim nalazom odraslih parazita ili serologijom. Liječi se dietilkarbamazinom; bakterijski celulitis koji komplicira infekciju liječi se antibioticima.

Etiologija i patofiziologija

Limfnu filariozu uzrokuju Wuchereria bancrofti, Brugia malayi i B. timori, koje prenose komarci. Zarazne larve iz komarca migriraju u limfne žile, gdje se za 6 do 12 mj. razvijaju u nitaste odrasle parazite. Odrasle gravidne ženke stvaraju mikrofilarije koje kruže krvlju.

Bancroftova filarioza je raširena u tropskim i suptropskim područjima Afrike, Azije, Pacifika i obje Amerike, uključujući i Haiti. Brugiova filarioza je endemska u južnoj i jugoistočnoj Aziji. Trenutno se procjenjuje kako je zaraženo 129 milijuna ljudi.

Simptomi i znakovi

Infekcija često dovodi do mikrofilarijemije bez očitih kliničkih manifestacija. Međutim, akutna upalna filarioza se sastoji od napada koji traju 4 do 7 dana (često recidivirajuće) vrućice i upale limfnih čvorova s limfangitisom, što se naziva akutnim adenolimfangitisom (ADL) ili od akutnog epididimitisa i upale spermatičkog kanala. Lokalizirano zahvaćanje ekstremiteta može dovesti do apscesa koji se prazni prema van, ostavljajući ožiljak. ADL je često povezan sa sekundarnim bakterijskim infekcijama.

Ekstralimfatični znakovi su mikrohematurija i proteinurija te blagi poliartritis, za koje se smatra da nastaju uslijed odlaganja imunih kompleksa.

Kronična filarioza se razvija podmuklo nakon mnogo godina. U većine bolesnika dolazi do asimptomatskog proširenja limfnih žila, no kronični upalni odgovori na odrasle parazite i sekundarne bakterijske infekcije mogu dovesti do kroničnog limfedema zahvaćenog dijela tijela ili do skrotalnih hidrokela. Kronični tjestasti limfedem donjeg ekstremiteta može napredovati do elefantijaze. Povećana lokalna osjetljivost na bakterijske i gljivične infekcije doprinosi razvoju elefantijaze. Drugi oblici kronične filarijaze su posljedica pucanja limfnih žila ili aberantnog odvoda limfe, te posljedične hilurije i hilokela.

Napadi ADL–a obično prethode nastupu kronične bolesti za 2 desetljeća. Akutna je filarioza teža u prethodno neizloženih useljenika u endemska područja nego u stanovnika tih područja. Nakon odlaska iz endemskog područja mikrofilarijemija postupno nestaje.

Tropska plućna eozinofilija (TPE) je rijedak oblik koji se očituje bronhospazmom, prolaznim plućnim infiltratima, subfebrilitetom i značajnom eozinofilijom. Najvjerojatnije nastaje uslijed reakcije preosjetljivosti na mikrofilarije. Kroniča TPE može dovesti do plućne fibroze.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja nalazom mikrofilarija u krvi. Pretraga filtriranih ili centrifugiranih koncentrata krvi je osjetljivija od debelih krvnih razmaza. Uzorci krvi se moraju uzeti u doba vrhunca mikrofilarijemije—tijekom noći u područjima gdje je W. bancrofti endemska, ali tijekom dana na mnogih Pacifičkim otocima, gdje se pojavljuju B. malayi i B. timori. Živi odrasli paraziti se ultrazvukom mogu vidjeti u proširenim limfnim žilama; njihovo kretanje nazvano je filarijskim plesom.

Za otkrivanje W. bancrofti, ali ne i drugih filarija postoji brza, osjetljiva i specifična antigenska pretraga. Od National Institutes of Health se može dobiti mjerenje antifilarijskog IgG–a, te je vrlo osjetljivo za početni probir, ali se time ne može razlikovati izlaganje u prošlosti od trenutne aktivne infekcije; zbog toga je najkorisnija za posjetioce endemskih područja. U istraživačke svrhe postoje pretrage na DNK W. bancrofti i B. malayi na osnovi PCR–a.

Liječenje i prevencija

Dietilkarbamazin (DEC) ubija mikrofilarije i različiti broj odraslih parazita. Preporučena doza iznosi prvog dana 50 mg PO, 2. dana 50 mg PO 3×/dan, 3. dana 100 mg PO 3×/dan a potom 4. do 14. dana 2 mg/kg 3×/ dan. Jedna doza albendazola (400 mg PO) ili sa ivermektinom (200 μg/kg PO) ili sa DEC (6 mg/kg) brzo smanjuje razinu mikrofilarijemije, no sam ivermektin ne ubija odrasle parazite. Akutni napadi ADL–a se obično povlače sami od sebe, premda za nadzor nad sekundarnom bakterijskom infekcijom mogu biti potrebni antibiotici. Ostaje dvojbeno da li liječenje DEC–om sprječava ili ublažava kronični limfedem.

Kod kroničnog limfedema je potrebna pažljiva njega kože, uključujući i sistemsku primjenu antibiotika za liječenje sekundarnih bakterijskih infekcija, čime se može usporiti ili spriječiti napredovanje do elefantijaze. Konzervativne mjere poput omatanja zahvaćenog ekstremiteta elastičnim zavojem smanjuju naticanje. U ekstremnim slučajevima elefantijaze određenu dugoročnu korist pruža kirurška dekompresija pomoću nodalno–venskih šantova. Opsežne hidrokele se također mogu liječiti kirurški.

TPE odgovara na DEC (2 mg/kg 3×/dan, 12 do 21 dan), no u do 25% slučajeva može doći do recidiva, što zahtijeva dodatno liječenje.

Najbolja je zaštita izbjegavanje uboda komaraca u endemskim područjima. Kemoprofilaksa pomoću DEC–a ili kombinacije antifilarijskih lijekova (ivermektin/albendazol ili ivermektin/DEC) može potisnuti mikrofilarijemiju. U nekim endemskim područjima DEC je korišten čak i kao dodatak jestivoj soli.