Onhocerkoza

(Riječna sljepoća)

Onhocerkoza je infekcija s filarijom Onchocerca volvulus. Simptomi su potkožni čvorovi, svrbež, adenopatija i limfna opstrukcija, kronična kožna bolest i očne promjene koje mogu dovesti do sljepoće. Dijagnoza se postavlja nalazom mikrofilarija u isječcima kože, rožnici ili prednjoj očnoj sobici; nalazom odraslih parazita u potkožnim čvorovima ili pomoću PCR–a ili DNK sondi. Liječi se ivermektinom.

Etiologija i patofiziologija

Onhocerkoza se širi mušicama papučaricama (Simulium sp) koje se razmnožavaju u brzim vodenim tokovima (stoga i naziv riječna sljepoća). Zarazne larve, koje ulaze u kožu tijekom uboda papučarice se razvijaju u odrasle parazite za 12 do 18 mj. U potkožnim čvorovima, odrasle ženke mogu živjeti i do 15 god. Zrele ženke stvaraju mikrofilarije koje prodiru uglavnom kroz kožu te u oči.

Zaraženo je oko 18 milijuna ljudi, od kojih je slijepo oko 270.000 a dodatnih 500.000 ima oštećen vid. Onhocerkoza je širom svijeta 2. po redu uzrok sljepoće (nakon trahoma). Onhocerkoza je najčešća u tropskim i subsaharskim područjima Afrike, južnom Meksiku, Gvatemali, Ekvadoru, Kolumbiji, Venezueli i u brazilskom području Amazone. U obje Amerike je sljepoća prilično rijetka.

Simptomi i znakovi

Potkožni (ili dublji) čvorovi (onhocerkomi) koji sadrže odrasle parazite se mogu vidjeti ili napipati, no inače su bez simptoma. Sastoje se od upalnih stanica i vezivnog tkiva u različitom omjeru. Stari čvorovi mogu kazeirati ili kalcificirati.

Onhocerkalni dermatitis je uzrokovan mikrofilarijskim stadijem parazita. U blago zaraženih ljudi jedini simptom može biti jak svrbež. Kožne promjene se obično sastoje od neupadljivog makulopapularnog osipa sa sekundarnim ekskorijacijama, ljuskavim vrijedovima i lihenifikacijom te blagom do umjerenom limfadenopatijom. Može doći do prijevremenog nastanka bora, atrofije kože, povećanja inguinalnih ili femoralnih čvorova, limfatične opstrukcije, mrljaste hipopigmentacije i prolaznih ograničenih područja edema i eritema. U većine bolesnika, onhocerkalni je dermatitis generaliziran, no u Jemenu i Saudijskoj Arabiji je čest jasno ograničeni oblik ekcematoznog dermatitisa s hiperkeratozom, ljuskanjem i promjenama pigmentacije (Sowdah).

Zahvaćanje oka je u rasponu od blagog oštećenja vida do potpune sljepoće. Promjene u prednjoj očnoj sobici uključuju točkasti (pahuljasti) keratitis, akutni upalni infiltrat koji okružuje umiruće mikrofilarije i koji se povlači bez trajnog oštećenja; sklerozirajući keratitis, urastanje fibrovaskularnog ožiljnog tkiva koje može dovesti do subluksacije leće i do sljepoće, te prednji uveitis ili iridociklitis koji mogu deformirati zjenicu. Također može doći do korioretinitisa, neuritisa vidnog živca i njegove atrofije.

Dijagnoza

Uobičajeni dijagnostički postupak je dokazivanje mikrofilarija u isječcima kože (vidi TBL. 181–1 na str. 1539). Mikrofilarije mogu biti vidljive na rožnici i u prednjoj očnoj sobici prilikom pretrage oka procjepnom svjetiljkom. Pretrage za otkrivanje parazita na osnovi PCR– a u isječcima kože mogu biti osjetljivije od uobičajenih, no dostupne su tek u svrhu istraživanja. U specijaliziranim laboratorijima također postoje serodijagnostičke pretrage, no njihova specifičnost ovisi o antigenu a između Onchocerca i drugih oblića postoji prilična križana reaktivnost. Serologijom se ne može razlikovati trenutna od prošle infekcije.

Opipljivi čvorovi (ili duboki čvorovi otkriveni ultrazvukom ili MR u industrijaliziranim zemljama) se mogu odstraniti i pregledati na postojanje odraslih parazita.

Liječenje i prevencija

Sve do nestanka simptoma primjenjuje se ivermektin u obliku pojedinačne PO doze od 150 μg/kg, što se ponavlja svakih 6 do 12 mj. Ivermektin smanjuje broj mikrofilarija u koži i očima te smanjuje stvaranje mikrofilarija tijekom nekoliko mjeseci. Čini se da, primjenjivan na uobičajeni način, ne ubija odrasle parazite, no sprječava otpuštanje mikrofilarija iz ženki. Nepoželjni učinci su slični onima dietilkarbamazina (DEC) no puno su rjeđi i slabiji. DEC se više ne primjenjuje za liječenje onhocerkoze jer može uzrokovati tešku reakciju preosjetljivosti (Mazzotti), koja još više može oštetiti kožu i oči, te dovesti do kardiovaskularnog kolapsa. Još se proučava doksiciklin, koji je usmjeren protiv jednog endosimbionta odrasle filarije.

Nije dokazano da niti jedan lijek štiti od infekcije s O. volvulus. Međutim, godišnja ili polugodišnja primjena ivermektina učinkovito nadzire bolest i može smanjiti prijenos. Kirurško odstranjenje dostupnih onhocerkoma može smanjiti broj kožnih mikrofilarija, no zamijenjeno je liječenjem ivermektinom.

Ubode Simuliuma je teoretski moguće svesti na najmanju mjeru izbjegavanjem područja s mušicama, nošenjem zaštitne odjeće i obilnom primjenom repelenata.