Strongiloidoza

Strongiloidoza je infekcija sa Strongyloides stercoralis. Nalazi se osip i plućni simptomi (uključujući kašalj i zviždanje), eozinofilija i bol u trbuhu s proljevom. Dijagnoza se postavlja nalazom larvi u stolici ili sadržaju tankog crijeva ili otkrivanjem protutijela u krvi. Liječi se ivermektinom, tijabendazolom ili albendazolom.

Etiologija i patofiziologija

Strongiloidoza je endemska u tropskim i suptropskim područjima, uključujući ruralna područja juga SAD–a, na mjestima gdje dolazi do izlaganja gole kože zagađenom tlu ili u nehigijenskim uvjetima.

Odrasli paraziti žive u sluznici i podsluznici jejunuma. Otpuštena jajašca u lumenu crijeva oslobađaju rabditiformne larve. Većina njih se izlučuje stolicom. Nakon nekoliko dana u tlu, razvijaju se u zarazne filariformne larve. Kao i kukičavci, larve Strongyloidesa prodiru kroz ljudsku kožu, migriraju krvlju u pluća, probijaju se kroz plućne kapilare, penju se kroz bronhalno deblo i bivaju progutane te dospijevaju u crijevo, gdje sazrijevaju za oko 2 tj. U tlu se larve koje ne dođu u dodir s ljudima mogu razviti u slobodno živuće odrasle gliste koje se razmnožavaju tijekom nekoliko generacija prije nego što njihove larve ponovno uđu u ljudskog domaćina.

Neke rabditiformne larve se u crijevu pretvaraju u zarazne filariformne larve koje odmah opet ulaze u stijenku crijeva, preskačući životni ciklus (unutarnja autoinfekcija). Ponekad se filariformne larve izbacuju stolicom te ponovno ulaze kroz kožu stražnjice i bedara. Autoinfekcija može dovesti do izrazito velikog broja parazita (hiperinfekcijski sindrom) te objašnjava zašto strongiloidoza može trajati desetljećima. Hiperinfekcija obično nastaje u bolesnika koji uzimaju kortikosteroide ili imaju oštećenu stanicama posredovanu imunost, osobito u onih zaraženih s humanim limfotropnim virusom 1 (HTLV–1). Hiperinfekcija može predstavljati aktivaciju prethodno asimptomatske ili novo dobivenu infekciju Strongyloidesom. Međutim, u bolesnika s AIDS–om, čak i u onih koji žive u područjima gdje je Strongyloides jako endemski, diseminirana je strongiloidoza rjeđa nego što bi se moglo pretpostaviti.

Simptomi i znakovi

Infekcija može biti asimptomatska. Kožni simptomi ponekad nastaju zbog alergijske reakcije na migrirajuće larve; larva currens, zmijolika, migratorna, urtikarijska promjena je patognomonična, no mogu se pojaviti nespecifični makulopapularni ili urtikarijski osip. Plućni simptomi su rijetki, premda obilna infekcija može izazvati Löfflerovu pneumoniju s kašljem, zviždanjem i eozinofilijom. Probavni simptomi su anoreksija, bol i osjetljivost u epigastriju, proljev, mučnina i povraćanje. Kod obilnih infekcija, malapsorpcija i enteropatija s gubitkom bjelančevina mogu dovesti do gubitka težine i kaheksije.

Hiperinfekcijski sindrom može dovesti do diseminirane bolesti sa zahvaćanjem CNS–a, pluća, jetre i srca. Imunosupresija povećava opasnost. Probavni i plućni simptomi su često upadljivi. Može doći do ileusa, opstrukcije, masivnog krvarenja iz probavnog sustava, teške malapsorpcije i peritonitisa. Plućni simptomi obuhvaćaju dispneju, hemoptizu i zatajenje disanja. Na rendgenskim slikama pluća mogu se vidjeti infiltrati. Ostali simptomi ovise o tome koji je organ zahvaćen. Zahvaćanje CNS–a uključuje parazitski meningitis, apsces mozga i difuznu invaziju mozga. Sekundarni gram–negativni meningitis i bakterijemija, do kojih vrlo često dolazi, vjerojatno odražavaju probijanje crijevne sluznice i/ili prijenos bakterija migrirajućim larvama. Infekcija jetre može dovesti do kolestatskog i granulomatoznog hepatitisa. U imunokompromitiranih bolesnika, čak i uz liječenje, infekcija može biti smrtonosna.

Dijagnoza

Mikroskopski prikaz larvi u jednom uzorku stolice je u nekompliciranih infekcija uspješan u oko 25% pokušaja. Ponavljana pretraga koncentrata stolice ili nasađivanje na hranjivu podlogu povećava osjetljivost na 85%. Ako uzorak stoji nekoliko sati na sobnoj temperaturi, rabditiformne larve se mogu preobraziti u dulje, filariformne larve, dovodeći do pogrješne dijagnoze hiperinfekcije. Kod oskudnijih infekcija, uzimanje uzoraka aspiracijom iz proksimalnog tankog crijeva može biti pozitivno. Postupak treba učiniti endoskopski, kako bi se omogućila biopsija sumnjivih duodenalnih i jejunalnih promjena. Kod hiperinfekcijskog sindroma, filariformne se larve mogu naći u stolici, sadržaju duodenuma, sputumu i ispircima bronha, te, rijetko, u CST, mokraći te pleuralnoj tekućini ili ascitesu. Rendgenska slika pluća može pokazati difuzne intersticijske infiltrate, konsolidaciju ili apsces.

Enzimska imunoapsorpcijska pretraga (ELISA) na serumska protu–S. stercoralis protutijela ima osjetljivost od >90%, no može biti lažno pozitivna u bolesnika zaraženih s drugim crijevnim oblićima ili s filarijazom. Specifičnost ovisi o vrsti upotrebljene pretrage.

Često postoji eozinofilija, no može ju se potisnuti lijekovima kao što su kortikosteroidi ili citotoksični kemoterapeutici.

Liječenje i prevencija

Ivermektin (200 μg/kg PO 1×/dan tijekom 1 ili 2 dana, ili pojedinačne doze primijenjene u razmaku od 2 tj.) je učinkovit kod nekompliciranih infekcija i obično se dobro podnosi. Kod hiperinfekcije su primjenjivane doze od 200 μg/kg 1×/tj. tijekom 4 tj. Drugu mogućnost predstavlja albendazol (400 mg 2×/dan, 2 dana), no dolazi i do neuspjeha. Kod hiperinfekcija se albendazol i ivermektin mogu primjenjivati zajedno. Izlječenje treba potkrijepiti ponovljenim pretragama stolice.

Tijabendazol je bio lijek izbora za strongiloidozu, ali je toksičniji od ivermektina i na tržištu SAD–a nije više dostupan. Kad se primjenjuje tijabendazol, nekomplicirana infekcija se liječi s 25 mg/kg PO 2×/dan tijekom 2 dana (najviše 3 g/dan) i dovodi do izlječenja u 80 do 90%. Liječenje može biti potrebno ponavljati. Kod hiperinfekcijskog sindroma, 25 mg/kg PO 2×/ dan treba primjenjivati najmanje 5 do 7 dana, no liječenje treba nastaviti barem nekoliko dana nakon što su paraziti nestali iz svih sijela. Nepoželjni učinci tijabendazola, koji su česti, i ponekad onemogućavajući, su mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, omaglica, glavobolja, parestezije, malaksalost, svrbež i crvenjenje lica. Izlječenje treba potkrijepiti ponovljenim pretragama stolice.

Prevencija primarnih infekcija je jednaka kao i za kukičavce. Kako bi se spriječio potencijalno smrtonosni hiperinfekcijski sindrom, bolesnicima s mogućim izlaganjem Strongyloidesu (čak i u davnoj prošlosti), bolesnicima s neobjašnjenom eozinofilijom i bolesnicima sa simptomima koji ukazuju na strongiloidozu bi trebalo učiniti nekoliko pretraga stolice i serološke pretrage prije nego što se primijene kortikosteroidi ili drugi imunosupresivi. U slučaju infekcije treba započeti liječenje strongiloidoze, i prije imunosupresije potkrijepiti izlječenje od parazita. Imunosuprimirane osobe koje imaju recidivirajuću strongiloidozu treba dodatno liječiti sve dok se ne izliječe.