Parazitoze

Diljem svijeta infekcije parazitima su odgovorne za značajan pobol i smrtnost. Prevladavaju u Središnjoj i Južnoj Americi, Africi i Aziji. U Australiji, Kanadi, Europi, Japanu, Novom Zelandu i SAD–u su puno rjeđe. Daleko najveći učinak imaju na stanovnike područja u razvoju, no infekcije parazitima se susreću u useljenika u industrijalizirane zemlje, i u putnika koji se vraćaju iz endemskih područja te, ponekad i u stanovnika koji nisu nikamo putovali, osobito u onih s AIDS–om i drugim uzrocima imunodeficijencije.

Mnoge se parazitske infekcije šire fekalnim zagađenjem hrane ili vode. One su najčešće u siromašnim područjima gdje su sanitarne okolnosti i higijena loše. Neki paraziti, poput kukičavaca, mogu ući kroz kožu tijekom dodira sa zagađenim tlom ili, u slučaju shistosoma, sa zagađenom slatkom vodom. Druge, poput malarije prenose člankonošci (artropodi). U rijetkim slučajevima, paraziti se mogu prenijeti transfuzijama krvi ili zajedničkim iglama, ili s majke na plod.

Neki su paraziti u SAD–u i drugim industrijaliziranim zemljama endemski. Primjeri za to su Enterobius vermicularis, Trichomonas vaginalis, toksoplazmoza i crijevni paraziti poput Giardije lamblije i Cryptosporidium sp.

Taksonomski se paraziti mogu podijeliti u 2 glavne skupine; protozoe, što su jednostanični organizmi koji se dijele jednostavnom diobom na dvije jedinke (vidi Pogl. 185 i 186) i helminte ili crve, koji su višestanični te imaju složene organske sustave. Helminti se dalje mogu podijeliti u obliće (nematode—vidi Pogl. 182) i plosnate crve (platihelminte), u koje ubrajamo trakavice (cestode—vidi Pogl. 184) i metilje (trematode— vidi Pogl. 183). Neki paraziti su se prilagodili životu u lumenu crijeva gdje je sredina anaerobna: drugi žive u krvi ili tkivima.

Infekcije protozoima i helmintima se razlikuju po bitnim osobinama. Protozoi se mogu razmnožavati u ljudima domaćinima, povećavajući svoj broj kako bi izazvali jaku infekciju. Uz rijetke iznimke, infekcije protozoima ne uzrokuju eozinofiliju.

Nasuprot tome, helminti se ne razmnožavaju u ljudima, ali mogu izazvati odgovor eozinofilima dok migriraju kroz tkivo. Većina helminata ima složene životne cikluse tijekom kojih provode prilično vremena izvan ljudskih domaćina. Iznimke su Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis i Hymenolepis nana, čiji se broj može povećavati uslijed autoinfekcije. Kod strongiloidoze, autoinfekcija može dovesti do po život opasnih, diseminiranih hiperinfekcija u imunosuprimiranih osoba, osobito u osoba koje uzimaju kortikosteroide.

Težina infekcije helmintima je obično povezana s količinom crva, no postoje iznimke poput one kad jedan jedini migrirajući Ascaris izazove po život opasni pankreatitis, začepljujući izvodni kanal gušterače. Količina crva ovisi o stupnju izlaganja u okolišu, čimbenicima parazita i domaćinovim genski određenim imunosnim odgovorima. Ako se osoba preseli iz endemskog područja, broj odraslih crva se tijekom vremena smanjuje. Premda rijetki paraziti (npr. Clonorchis sinensis) mogu preživjeti desetljećima, većini vrsta trajanje života iznosi samo nekoliko godina ili manje.

Dijagnoza

Parazitske infekcije treba razmotriti pri diferencijalnoj dijagnostici kliničkih sindroma nastalih u stanovnika ili putnika u područja gdje su sanitarni uvjeti i higijena loši ili gdje su bolesti koje prenose prijenosnici endemske. Primjerice, vrućica u putnika povratnika može ukazivati na mogućnost malarije. Nedavna iskustva ukazuju kako su u osobitoj opasnosti useljenici iz zemalja u razvoju u industrijalizirane zemlje, koji se vraćaju kući u posjet prijateljima i rodbini. Oni često ne traže, ili si ne mogu priuštiti savjetovanje prije putovanja u svezi prevencije bolesti, te je vjerojatnost njihovog odlaska u opasni okoliš veća nego u turista koji se zadržavaju u turističkim odredištima. Premda je rjeđa, mogućnost endemske ili uvezene parazitske infekcije treba razmotriti u stanovnika industrijaliziranih zemalja s kliničkim sindromima koji na nju ukazuju, čak i ako nisu nikamo putovali.

U mnogim velikim zdravstvenim centrima, bolnicama za putnike i ustanovama javnog zdravstva, za savjetovanje postoje liječnici s iskustvom u parazitskim infekcijama i tropskoj medicini. Podatci iz anamneze, tjelesni nalazi i laboratorijski podatci također mogu ukazivati na specifičnu parazitsku infekciju. Primjerice, eozinofilija je česta za vrijeme dok helminti migriraju kroz tkivo i ukazuje na parazitsku infekciju u useljenika ili putnika povratnika.

Načini za postavljanje dijagnoze specifičnih parazitskih infekcija opisani su u sljedećim poglavljima a sažeti u TBL. 181–1. “Laboratorijsko otkrivanje parazita važnih za javno zdravstvo” pruža podrobne opise dijagnostičkih postupaka i dostupno je u Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.dpd.cdc.gov/dpdx). Jajašca parazita ili protozoi koji zaraze probavni sustav u pravilu se izlučuju stolicom. Za rutinsko otkrivanje potrebna je pretraga uzoraka stolice, najbolje 3, sakupljena svakog drugog dana ili 3 dana zaredom, jer izlučivanje može biti sporadično.

Svježu stolicu nezagađenu mokraćom, vodom, prljavštinom ili dezinfekcijskim sredstvima treba dostaviti u laboratorij u roku od 1 h; neformirana ili vodenasta stolica najvjerojatnije sadrži pokretne trofozoite. Ako se ne pregledava odmah, stolicu treba pohraniti u hladnjaku, ali ne smrznuti.

TABLICA 181–1

UZIMANJE UZORAKA ZA MIKROSKOPSKU DIJAGNOSTIKU PARAZITSKIH INFEKCIJA I POSTUPANJE S NJIMA

UZORAK

PARAZIT

NAJBOLJI UZORAK

PODROBNOSTI O UZIMANJU

NAPOMENE

Krv

Plasmodium sp.

Razmaz i gusta kap kapilarne krvi (npr. iz prsta ili ušne resice, uzete pomoću jednokratne lancete) ili 5 do 10 ml svježe antikoagulirane krvi

Vidi popratni tekst

U akutnoj fazi bolesti uzeti više uzoraka

Prije uzimanja uzorka treba biti siguran da je alkohol ili dezinficijens ishlapio s površine kože

Razmaze iz kapilarne ili antikoaguliranekrvi pripremiti unutar 3 h od uzimanja

Polako osušiti u pokrivenoj posudici

Bojenje po Wrightu ili Giemsi

Predmetno stakalce treba biti izrazito čisto

Ako postoji i najmanja sumnja o mogućnosti izrade dobrih preparata, sakupiti antikoaguliranu krv u epruvetu i poslati u laboratorij za izradu preparata i bojenje

 

Babesia sp.

Razmaz i gusta kap kao i za malariju

Kao za malariju

Bojenje po Wrightu ili Giemsi.

Morfologija slična prstenastim oblicima Plasmodium sp. ali bez pigmenta i gametocita. Tetrade su dijagnostički znak za za Babesia sp.

 

Trypanosoma sp.

Razmaz periferne krvi ili 5–6 ml antikoagulirane krvi

Razmaz na predmetnom staklu

Bojenje po Wrightu ili Giemsi. Za povećanje osjetljivosti na afričku tripanosomijazu rabe se različiti načini koncentriranja.

 

Filarije 1

1 ml antikoagulirane krvi; ako je 1. uzorak negativan, sakupiti 5–10 ml te koncentrirati centrifugiranjem ili filtracijom

Wuchereria bancrofti i Brugia malayi: izvaditi krv između 22 h i 2 h u noći

Loa loa, Dipetalonema perstans i Mansonella ozzardi: izvaditi krv između 10 h i 18 he

Bojenje po Wrightu ili Giemsi, ili odmah ili, zbog veće osjetljivosti, nakonkoncentriranja.

Koštana srž ili druga retikuloendotelna tkiva

 

Leishmania sp.

Aspirati koštane srži, slezene, jetre ili limfnih čvorova ili “buffy coat” razmazi

Razmaz na predmetnom stakalcu

Bojenje po Wrightu ili Giemsi

CNS

 

Naegleria

Acanthamoeba

Balamuthia

Svježi likvor

Uzimati pod uvjetima asepse

Pregledati uzorak što prije

Pretraga svjetlosnim ili fazno–kontrastnim mikroskopom; paraziti se mogu otkriti jer su pokretni; mogu se uzgojiti ili fiksirati te obojiti po Giemsi

 

Trypanosoma brucei podvrsta

Svježa cerebrospinalna tekućina

Uzimati pod uvjetim a asepse

Vlažni razmaz i bojenje po Giemsi, odmah ili nakon koncentriranja centrifugiranjem

Probavni susutav

Aspiratduodenuma ili biopsija jejunuma Biopsij arektuma

Giardia

Cryptosporidium sp.

Isospora

Cyclospora

Microsporida

Strongyloides

Schistosoma mansoni

Schistosoma japonicum

Uzorak staviti u sterilnu posudu ili epruvetu s malo fiziološke otopine ili na predmetno staklo te pokriti pokrovnim stakalcem

Za shistosome; bioptički uzorak iz područja dorzalnog nabora (Houstonova valvula), oko 9 cm iznad anusa

Pregledati odmah ili fiksirati za patohistološku pretragu

Fiksirati za patohistološku pretragu i pritisnuti dio uzorka između stakalaca zbog povećanja osjetljivosti

Za optimalnu dijagnozu može biti potrebno više uzoraka; za podrobnosti vidi dolje i u tekstu

Određivanje uzročnika se zasniva na morfologiji jajašaca

Stolica

Entamoeba histolytica

Entamoeba dispar

Ostale amebe

3 svježa uzorka stolice, sakupljena tijekom prijepodneva svakog drugog dana

Pregledati neformirane ili proljevaste uzorke unutar 15 min.

Formirane uzorke stolice do pretrage pohraniti u hladnjaku (vidi popratni tekst)

Vlažni razmaz i trajno obojeni preparati (npr. trikromnom metodom); koncentriranje za nalaz cista

Stolicu treba pregledati na adherencijski lektinski antigen E. histolytice,kakobijusemoglo razlikovati od nepatogene E. dispar

 

Giardia

3 svježa uzorka stolice, sakupljena tijekom prijepodneva svakog drugog dana

Ako je početni niz od 3 uzorka negativan, treba pregledati još 3 uzorka, 1 tj. kasnije

Ako je potrebno uzeti aspirate duodenuma (vidi popratni tekst)

Ako pretragu nije moguće učiniti odmah, uzorak čuvati u polivinil alkoholu. Pregledavati nativne razmaze i koncentrirane uzorke na postojanje cista i trofozoita. Pretraga na fekalne antigene je osjetljivija

 

Cryptosporidium sp.

Više svježih uzoraka stolice sakupljenih tijekom nekoliko dana ili svaki drugi dan

Pohraniti u hladnjaku i pregledati svježe uzorke ili ih fiksirati u 10%–tnompuferiziranom formalinu, formalinu zakiseljenim s aceto–acetičnom kiselinom ili u suspenziji s 2,5%–tnim K dikromatom

Rukovati pažljivo; svježa i u dikromatususpendirana stolica je zarazna

Ako su uzorci stolice negativni, uzetiaspirat duodenuma ili jejunuma

Pregledati vlažne razmaze svjetlosnim mikroskopom, diferencijalnom interferencijskom mikroskopijom i imunofluorencencijskom mikroskopijom

Obojiti uzorke modificiranom acidorezistentnom metodom ili modificiranim safraninom. Pretrage na fekalne antigene su osjetljivije

 

Isospora

Više svježih uzoraka stolice sakupljenih tijekom nekoliko dana ili svaki drugi dan

Postupci koncentriranja povećavaju osjetljivost

Oociste se mogu vidjeti u vlažnim razmazima u svijetlom polju pomoću diferencijalnog interferencijskog kontrasta ili epifluorescentne mikroskopije. Obojiti fiksirane uzorke modificiranim acidorezistentnim bojenjem

 

Cyclospora

Više svježih uzoraka stolice sakupljenih tijekom nekoliko dana ili svaki drugi dan

Uzorke treba pohraniti u hladnjaku ili fiksirati u 10%–tnom formalinu ili 2,5%–tnom K dikromatu. Postupci koncentriranja povećavaju osjetljivost

Pregledavati vlažne razmaze svjetlosnim mikroskopom, diferencijalnim interferencijskim kontrastnim mikroskopom i UV fluorescentnom mikroskopijom. Oociste su u UV svjetlu autofluorescentne. Fiksirani uzorci se mogu obojitimodificiranim acidorezistentnim bojenjemili modificiranim bojenjem safraninom

 

Microsporida

Više uzoraka stolice sakupljenih tijekom nekoliko dana ili svakidrugi dan

Ako su stolice negativne, može biti potrebno učiniti biopsiju tankog crijeva

Najviše se rabi bojanje uzoraka kromotropnim metodama. Za brzo otkrivanje se mogu rabiti kemofluorescentne tvari poput Kalkofluor bjelila. Elektronska je mikroskopija standard i rabe se za određivanje vrste uzročnika

 

Trichuris

Ascaris

Kukičavci

Strongyloides

Trakavice

Metilji

Do 3 uzorka stolice sakupljenasvakodnevno

Ako je potrebno, uzorak pohraniti u hladnjaku

Pretraga neposredno po uzimanju uzorka nije od kritične važnosti, no larve iz jaja kukičavaca se u staroj stolici mogu zamijeniti s onima

Strongyloidesa

Kod infekcije Strongyloidesom nalaze se aktivne larve, kod infekcije ostalima, jajašca. Za otkrivanje Strongyloidesa je pretraga na hranjivoj podlozi osjetljivija nego pretraga na jajašca i parazite

 

Enterobius

Taenia sp.

Jajašca na ljepljivoj traci

Sakupiti s područja oko anusa tijekom prijepodneva, prije obavljanja nužde ili kupanja

Jajašca se ponekad vide u uzorku stoliceili razmazu rodnice obojenima po Papanicolaou

Sigmoidoskopija (rektoskopija)

Entamoeba histolytica Entamoeba dispar

Svježi ostružci sakupljeni kiretom ili Volkmannovom Volkmannovom žlicom, komadić sluznice uzet kirurškim instrumentom ili aspirat iz promjene uzet pomoću serološke pipete s gumenim vrhom zapremnine 1 ml

Obrisci uzeti vatenim štapićem nisu zadovoljavajući

Pregledati uzorak odmah ili ga pohraniti za kasniju pretraguet

Stolicu pregledati na antigen E. histolytice kako bi ju se razlikovalo od apatogene E. dispar

Dišni sustav

Sputum, aspiratitraheje, bronha

Paragonimus sp.

Svježi sputum

Pregledati uzorak što je prije moguće ili ga pohraniti za kasniju pretragu

Mogu biti nužni postupci koncentriranja

 

Strongyloides (hiperinfekcija)

Sputum; bilo koji aspiri ranimaterijal; također materijal dobiven drenažom

Pregledati uzorak što je prije moguće ili ga pohraniti za kasniju pretragu

U vlažnim razmazima se mogu vidjeti aktivne larve ili se uzorci mogu fiksirati i obojiti po Giemsi

Biopsija pluća

Paragonimus sp.

Otvorena biopsija pluća

Perkutana biopsija podnadzorom fluoroskopaili CT–a

Sakupiti i staviti u sterilnu posudu, u sterilnu fiziološku otopinu

Ako se dobije metilj, biopsijom se može utvrditi o kojoj se vrsti radi

Koža

 

Onchocerca

Kod bolesnika zaraženih u Africi, uzeti uzorke kože s bedra, stražnjice, kriste ilijake

Kod bolesnika zaraženih u Latinskoj Americi uzeti uzorke kože s glave, lopatica, stražnjice

Prilikom uzimanja uzoraka kože dezinficirati kožu alkoholom, uvesti iglu veličine 25 neposredno ispod epidermisa, odignuti ga i odrezati mali komadić tkiva pomoću skalpela, britve ili instrumenta za bioptiranje rožnice i bjeloočnice

Ne bi trebalo doći do krvarenja

Pregledavati uzorak iz fiziološke otopine

 

Leishmania sp.

Biopsija ruba vrijeda ili tanki ostružci

Kod lišmenioze, tragati za amastigotima u pripravcima otisaka promjene/stijenke vrijeda

Rabiti otisak obojen po Wrightu ili otiske kože obojene po Giemsi, patohistologiju i uzgoj u kulturi

Mokraćno–spolni sustav

Sekret rodnice, mokraćne cijevi ili

Trichomonas sp.

1 sterilni razmaz u epruvetu s malom količinom sterilne fiziološke otopine

Reći bolesnicama da ne ispiru rodnicu 3–4 dana prije uzimanja uzorka

Poslati uzorak u laboratorij što je prije moguće

Otkivanje pokretnih uzročnika u vlažnom razmazu je najbrže; DFA na parazite je osjetljivije; uzgoj u kulturi je najosjetljiviji ali traje 3–7 dana

Mokraća ili biopsija mjehura

Schistosoma haematobium, ponekad

S. japonicum

Svježa mokraća ili biopsija iz područja oko trigonuma

Preporučeno vrijeme za uzimanje uzorka mokraće; između podneva i 15 h

Vlažni razmaz koncentriran centrifugiranjem

UV = ultraljubieasto; DFA = direktno fluorescentno protutijelo.

Zasnovano na CDC–ovom “Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern” (www.dpd.cdc.gov/dpdx).

TABLICA 181–2

SEROLOŠKE I MOLEKULARNE PRETRAGE NA PARAZITOZE

PARAZIT, INFEKCIJA

PROTUTIJELO

ANTIGEN ILI DNK/RNK,/b>

Protozoi

Afrieka bolest spavanja

CATT

Amebijaza

EIA

EIA, PCR

Babezioza

IFA

PCR

Chagasova bolest

IFA, EIA

Kriptosporidioza

IFA, EIA, DFA, PCR

Ciklosporijaza

PCR

Lamblijaza

EIA, DFA, PCR

Lišmenioza

IFA, EIA

Malarija (sve vrste)

IFA

PCR

Mikrosporidioza

PCR, IIF

Toksoplazmoza

IFA, EIA (IgG I IgM)

Oblići

Filarioza

EIA, PCR

Strongiloidoza

EIA

Trihineloza

EIA

Toksokaroza

EIA

Metilji

Paragonimioza

IB, EIA

Shistosomoza

EIA, IB

Trakavice

Cisticerkoza

IB, EIA

Ehinokokoza

IB, EIA, IHA

CATT = card aglutinacijska pretraga na tripanosomijazu koju uzrokuje T. b. gambiense; DFA = direktno fluorescentno protutijelo; EIA = enzimska imunopretraga; IB = imunoblot; IFA = pretraga indirektnim fluorescentnim protutijelima; IHA = indirektna hemaglutinacijska pretraga; IIF = imunofluorescentna pretraga; PCR = lančana reakcija polimeraze.

Napomena: Neki su kitovi za otkrivanje antigena i parazita dostupni na tržištu. Drugi su dostupni u CDC–u i drugim referentnim laboratorijima.

Zasnovano na CDC–ovom “Laboratory Identification of

Parasites of Public Health Concern” (www.dpd.cdc.gov/dpdx).

Dijelovi svježe stolice bi se također trebali emulzificirati u fiksativu kako bi se očuvali probavni protozoi. Za poboljšanje osjetljivosti pretrage mogu se rabiti postupci koncentriranja. Analnim otiscima ljepljivom trakom ili obriscima mogu se prikazati jajašca glista ili trakavice. Ako se sumnja na strongiloidozu, treba učiniti razmaz svježe stolice na hranjivoj podlozi, za pronalaženje larvi. Antibiotici, rendgenski kontrasti, purgativi i antacidi mogu odgoditi otkrivanje jajašaca ili parazita za nekoliko tjedana. Pri postavljanju dijagnoze mogu pomoći serološke pretrage, pretrage za otkrivanje antigena (npr. Giardije lamblije ili Cryptosporidiuma) ili PCR (vidi TBL. 181–2). Bez obzira na to, laboratorijske pretrage imaju dovoljno nisku osjetljivost da se, kad postoji klinička sumnja, može primijeniti empirijsko liječenje.

Sigmoidoskopija ili kolonoskopija dolaze u obzir kad su rutinske pretrage stolice negativne u bolesnika s trajnim probavnim simptomima, kod kojih se sumnja na amebijazu. Uzorci se pri sigmoidoskopiji trebaju uzeti kiretom ili žličicom (vateni štapići nisu pogodni) i odmah obraditi za pretragu mikroskopom. Za dijagnozu infekcija poput kriptosporoze i mikrosporoze mogu biti potrebni spirati duodenuma ili biopsije tankog crijeva.

Liječenje

Savjete za liječenje parazitskih infekcija se može dobiti od stručnjaka u velikim zdravstvenim i javno zdravstvenim ustanovama i bolnicama za putnike, iz udžbenika o zaraznim bolestima i tropskoj medicini te u sažetom obliku iz The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (www.medletter.org, August 2004 issue). Lijekovi za rijetke parazitske infekcije mogu se nabaviti od proizvođača ili iz Službe za lijekove CDC–a.

Prevencija

Usprkos značajnom ulaganju i istraživanju, još uvijek ne postoje cjepiva za sprječavanje parazitskih infekcija u ljudi. Prevencija se zasniva na mjerama izbjegavanja.

Higijensko obavljanje nužde i dostupnost pročišćene vode mogu spriječiti širenje većine crijevnih parazita. Za međunarodne putnike najbolji je savjet “skuhaj, prokuhaj ili zaboravi na jelo”. Kada ih se pridržava, ove mjere znakovito smanjuju opasnost od infekcija crijevnim parazitima, kao i od bakterijskih i virusnih gastroenteritisa. Meso, osobito svinjetinu, te ri  bu, osobito slatkovodnu, treba prije konzumiranja dobro skuhati. Druge mjere sigurnosti uključuju odstranjenje mačjih nužnika s mjesta na kojima se priprema hrana, za izbjegavanje toksoplazmoze. U područjima gdje je shistosomoza endemska ne bi trebalo plivati u slatkovodnim jezerima, potocima niti rijekama, kao niti hodati bosonog u područjima u kojima se nalaze kukičavci.

Opasnost od malarije i mnogih drugih bolesti koje prenose prijenosnici se može smanjiti nošenjem odjeće dugih rukava i dugih hlača te nanošenjem repelenata koji sadrže N, N–dietilmetatoluamid (DEET) na izloženu kožu ili permetrina na odjeću. Mreže za prozore, klima uređaji i zaštitne mreže protiv komaraca natopljene permetrinom ili drugim insekticidima pružaju dodatnu zaštitu. Osim toga, osobe koje putuju u endemska područja trebaju profilaktički uzimati antimalarike.

Putnici u ruralna područja Latinske Amerike ne bi trebali spavati u nastambama od nepečene cigle gdje kukci mogu prenijeti Chagasovu bolest. U Africi, putnici bi trebali izbjegavati nošenje odjeće žarkih boja te nositi odjeću dugih rukava i duge hlače, kako bi izbjegli ubode ce– ce muha u područjima u kojima postoji Afrička bolest spavanja.

Posebne preporuke za putovanje se dobivaju od CDC–a, u tiskanom obliku i na webu (www.cdc.gov/travel).