Influenca

Influenca je virusna dišna infekcija koja uzrokuje vrućicu, korizu, kašalj, glavobolju i malaksalost. Tijekom epidemija mogući su i smrtni slučajevi, osobito među visokorizičnim bolesnicima (npr. onima u ustanovama za njegu, u niskoj i visokoj životnoj dobi, s kardiopulmonalnom insuficijencijom ili u kasnoj trudnoći). Dijagnoza je obično klinička i ovisi o lokalnim epidemiološkim osobinama. Visokorizični bolesnici, njihovi njegovatelji i članovi kućanstva, zdravstveni radnici i sva djeca u dobi od 6 do 24 mj. trebaju se svake godine cijepiti protiv gripe. Antivirusno liječenje uključuje inhibitore neuraminidaze zanamavir i oseltamivir, koji su učinkoviti protiv i influence A i influence B, te amantadin koji je učinkovit samo protiv influence A.

Naziv influenca, odnosno gripa se odnosi na bolest uzrokovanu virusima influence, no često se i netočno primjenjuje na slične bolesti uzrokovane drugim virusnim uzročnicima dišnih bolesti. Virusi influence se dijele u tipove A, B i C prema njihovim nukleoproteinima i proteinima matriksa. Virus influence C ne uzrokuje tipičnu bolest i o njemu se ovdje ne raspravlja.

Hemaglutinin (HA) je glikopreotein na površini virusa gripe, koji mu omogućuje da se veže za sijalinsku kiselinu i stopi s membranom domaćina. Neuraminidaza (NA), drugi površinski glikoprotein enzimskim putem odstranjuje sijalinsku kiselinu, potičući širenje virusa iz zaražene stanice. Relativno male mutacije HA i NA na virusu influence A i B dovode do česte pojave novih sojeva virusa (antigensko skretanje). Rezultat je smanjena zaštita protutijelima stvorenim na prethodni soj. Za razliku od antigenskog skretanja, do velike promjene NA ili HA nastaje kod influence A (antigenski pomak) u velikim vremenskim razmacima (10 do 40 god. tijekom prošlog stoljeća); zbog toga stanovništvo nije otporno na novi virus te može doći do pandemije gripe.

Epidemiologija

Influenca izaziva raširenu bolest svake godine tijekom jeseni i zime u područjima s umjerenom klimom. Epidemije se u SAD–u zbivaju skoro svake 2 do 3 god., i najčešće su uzrokovane virusima influence A. Pandemije uzrokovane novim serotipovima influence A mogu izazvati osobito tešku bolest. Virusi influence B tipično izazivaju blagu bolest, ali mogu izazvati u epidemije umjereno teške do teške bolesti koje se obično zbivaju u ciklusima od 3 do 5 god. Premda je većina epidemija influence izazvana jednim serotipom, različiti virusi influence se mogu pojaviti zaredom u jednom području ili istodobno, s time da jedan virus prevladava na jednom području a drugi virus drugdje.

Sezonske epidemije se često pojavljuju u 2 vala—1. u školske djece i članova njihovog kućanstva (obično u mlađih ljudi) i 2., najčešće u starijih osoba vezanih za kuću ili za različite ustanove.

Virusi influence se mogu širiti kapljično zrakom, neposrednim dodirom ili dodirom sa zagađenim predmetima. Čini se da je najvažniji prijenos zrakom.

Teži ili težak oblik bolesti prijeti kardiopulmonalnim bolesnicima, pacijentima s metaboličkom bolešću (osobito dijabetičarima), bubrežnom insuficijencijom, hemoglobinopatijama ili imunodeficijencijom. U povećanoj su opasnosti također i žene u 2. ili 3. tromjesečju trudnoće, djeca <24 mj., i odrasli s >65 god. Pobol i smrtnost u tih bolesnika mogu biti posljedica egzacerbacije osnovne bolesti, primarne upale pluća izazvane influencom ili sekundarne bakterijske pneumonije.

Simptomi i znakovi

Inkubacija iznosi od 1 do 4 dana, s prosjekom od oko 48 h. U blagim slučajevima simptomi su slični običnoj prehladi (npr. grlobolja, rinoreja); također se može pojaviti blagi konjunktivitis. Tipična influenca u odraslih je obilježena naglom pojavom tresavice, vrućice, prostracijom, kašljem i generaliziranom boli (osobito u križima i nogama). Glavobolja je jaka, često uz fotofobiju i retrobulbarnu bol. Dišni simptomi isprva mogu biti blagi, s grebanjem u grlu, substernalnim pečenjem, suhim kašljem i, ponekad, korizom. Kasnije, prevladava zahvaćanje donjeg dišnog sustava; kašalj može biti uporan, promukao i produktivan. Djeca mogu imati upadljivu mučninu, povraćanje ili bol u trbuhu a dojenčad može pokazivati sindrom nalik na sepsu. Nakon 2 do 3 dana, akutni se simptomi naglo povlače, premda vrućica može trajati i do 5 dana. Kašalj, slabost, preznojavanje i zamor mogu trajati nekoliko dana, ili ponekad, tjednima.

Na pneumoniju ukazuje sve jači kašalj, gnojni ili krvavi iskašljaj, dispneja i hropci. Na sekundarnu bakterijsku pneumoniju ukazuje trajanje ili povratak vrućice, kašalj i drugi dišni simptomi u 2. tjednu bolesti.

Encefalitis, miokarditis i mioglobinurija se razvijaju rijetko, obično tijekom oporavka. Uzrok nije jasan, no češći su nakon pandemija influence A. Reyeov sindrom (vidi str. 2401) obilježen encefalopatijom, masnom promjenom jetre, hipoglikemijom i lipidemijom je jako povezan s epidemijama influence B, osobito u djece koja su primala ASK.

Dijagnoza

Dijagnoza se obično postavlja klinički, u bolesnika s tipičnim sindromom, kada je poznato da u zajednici postoji influenca. Premda postoje mnoge brze dijagnostičke pretrage, njihove se osjetljivosti i specifičnosti uvelike razlikuju između različitih istraživanja. Primjena brzih pretraga za izdvajanje bolesnika koji bi mogli imati koristi od antivurusnog liječenja ostaje dvojbena. Za konačnu je dijagnozu potreban uzgoj virusa iz obrisaka ili aspirata nazofarinksa u kulturi stanica ili titrovi protutijela u akutnom razdoblju i razdoblju oporavka. Za ove je pretrage potrebno nekoliko dana ili više, a korisne su ponajprije za utvrđivanje pojave influence u zajednici i za otkrivanje antigenskih promjena.

Bolesnicima sa simptomima i znakovima od strane donjeg dišnog sustava, kao što je dispneja, hipoksija ili hropci prilikom pretrage pluća treba učiniti rendgensku sliku pluća, zbog otkrivanja pneumonije. Primarna influenca pneumonija se tipično prikazuje u vidu difuznih intersticijskih infiltrata ili ARDS–a. Sekundarna bakterijska pneumonija će vjerojatno biti lobarna ili segmentalna.

Prognoza i liječenje

Većina se bolesnika potpuno oporavi, premda je za potpun oporavak često potrebno 1 do 2 tj. Međutim, influenca i s njome povezana pneumonija su važni uzroci smrti u visokorizičnih bolesnika, male djece, starijih i u kroničnih bolesnika. Učinkovitost antivirusnog liječenja u tim slučajevima nije poznata. Odgovarajuće antibakterijsko liječenje smanjuje stopu smrtnosti zbog sekundarne bakterijske pneumonije.

Liječenje je u većine bolesnika simptomatsko, uključujući mirovanje, hidraciju i antipiretike prema potrebi, no u djece se ASK izbjegava. Komplicirajuće bakterijske infekcije potrebno je liječiti odgovarajućim antibioticima.

Antivirusni lijekovi primijenjeni unutar 1 do 2 dana nakon pojave simptoma tek vrlo malo skraćuju njihovo trajanje. Liječenje antiviroticima se općenito preporučuje visokrizičnim bolesnicima koji razviju simptome nalik gripi, no ne postoje dokazi o koristi od njega u tih bolesnika.

Otpornost na amantadin i rimantadin se tijekom liječenja često razvija, a otpornost na druge lijekove čini i jedne i druge neučinkovitima. Otpornost koja se razvija tijekom liječenja ne djeluje na učinkovitost liječenja u dotičnog bolesnika, već može dovesti do prijenosa otpornog virusa na druge osobe. Otpornost na oseltamivir i zanamivir se razvija, no nije klinički značajna. U djece, oseltamivir može smanjiti incidenciju upale srednjeg uha; međutim, nema podataka koji upućuju da liječenje influence sprječava komplikacije.

Amantadin i rimantadin sprječavaju prodor virusa ili njegovo razodijevanje. Učinkoviti su protiv influenca A virusa ali ne i protiv influence B. S primjenom se prestaje nakon 3 do 5 dana ili 1 do 2 dana nakon povlačenja simptoma. Oba lijeka se mogu primijeniti u dozi od 100 mg PO 2×/dan. Kako bi se izbjeglo neželjene učinke uslijed gomilanja lijeka, u djece se doza smanjuje (2,5 mg/kg 2×/dan do najviše 150 mg/dan u djece <10 god. ili 200 mg/dan u djece 10 god.). U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, doza se podešava prema klirensu kreatinina. Ako postoji poremećaj jetrene funkcije doza rimantadina ne bi smjela biti veća od 100 mg/dan. S dozom povezana nervoza, nesanica ili drugi učinci na CNS se zbivaju u oko 10% ljudi koji primaju amantadin i u oko 2% ljudi koji primaju rimantadin. Ovi se učinci obično pojavljuju unutar 48 h od početka primjene lijeka i jači su u starijih i osoba s disfunkcijom CNS–a ili poremećenom bubrežnom funkcijom te se često povlače tijekom nastavljanja primjene lijeka. Također se mogu pojaviti anoreksija, mučnina i opstipacija.

Inhibitori NA zanamivir i oseltamivir su učinkoviti protiv influence A i B. Doza zanamivira iznosi 2 ispuha (10 mg) dnevno. Oseltamivir se primjenjuje u dozi od 75 mg PO 2×/dan, u bolesnika >12 god. Ova se doza u mlađih bolesnika smanjuje. Spomenuti lijekovi imaju relativno malo neželjenih učinaka. Zanamivir ne bi trebalo davati bolesnicima s hiperreaktivnim bronhima, zbog mogućeg bronhospazma uzrokovanog inhalacijskom primjenom. Oseltamivir može ponekad izazvati mučninu i povraćanje.

Prevencija

Infekcije influencom se mogu spriječiti godišnjim cijepljenjem. Kemoprofilaksa antivirusnim lijekovima je u određenim okolnostima također korisna. Prevencija je indicirana u svih bolesnika, no osobito je važna za visokorizične bolesnike i zdravstvene radnike.

Cijepljenje: Cjepiva se svake godine prilagođavaju najprevalentnijim sojevima (obično po 2 soja influence A i 1 influence B). Kada cjepivo sadrži isti HA i NA kao i sojevi u zajednici, u zdravih odraslih osoba cijepljenje smanjuje infekcije za 70 do 90%. U osoba smještenih u ustanove, cjepiva su manje učinkovita za prevenciju, no smanjuju pneumoniju i smrtne slučajeve za 60 do 80%. Cjepivom izazvan imunitet se smanjuje antigenskim skretanjem a nema ga ako postoji antigenski pomak.

Cijepljenje je indicirano za starije od 56 god.; kardiopulmonalne bolesnike; štićenike ustanova za trajnu skrb; bolesnike pod rutinskom zdravstvenom skrbi zbog kroničnih metaboličkih bolesti (npr. dijabetičare), one sa zatajenjem bubrega, hemoglobinopatijama ili imunosupresijom; za djecu na dugotrajnom liječenju ASK–om i žene koje će u sezoni gripe (između studenog i ožujka u SAD–u) biti u 2. ili 3. tromjesečju trudnoće. Članovi kućanstva i osobe koje njeguju visokorizične bolesnike također se trebaju imunizirati. Također se preporučuje cijepljenje sve djece u dobi od 6 do 24 mj. i članova njihovih kućanstava. Cjepivo protiv gripe se primjenjuje svake godine kako bi se održali titrovi protutijela i omogućilo podešenom cjepivu da kompenzira antigenski pomak. Cjepivo je najbolje primijeniti u jesen, tako da titrovi protutijela budu visoki tijekom zimske sezone gripe.

Inaktivirana cjepiva protiv influence se primjenjuju IM injekcijom. Odrasli dobivaju jednu dozu od 0,5 ml. Budući da djeca imaju manje mogućnosti izloženosti virusu influence, preporučuje se i primarna doza i docjepljivanje (svaka od 0,5 ml za djecu od 3 do 10 god. a od 0,25 ml za djecu od 6 do 35 mj.) u razmaku od 1 mj., osim ako već tijekom prethodnih godina nisu cijepljena. Neželjeni učinci povezani s cijepljenjem su obično ograničeni na blagu bol na mjestu injekcije, koja ne traje dulje od par dana. Vrućica, mijalgija i drugi sistemski učinci su rijetki. Cjepivo je kontraindicirano u bolesnika koji u anamnezi imaju anafilaktičke reakcije na piletinu ili bjelančevine jaja.

Živo oslabljeno cjepivo protiv influence se nedavno pojavilo u SAD–u za zdrave osobe u dobi između 5 i 50 god. Cjepivo ne treba primjenjivati u visokorizičnim skupinama, kod trudnica, članova kućanstava bolesnika s imunodeficijencijom ili djece koja kronično uzimaju ASK. Cjepivo se primjenjuje intranazalno 0,25 ml u svaku nosnicu. Djeca između 5 i 8 god. koja prije nisu bila cijepljena živim oslabljenim cjepivom trebaju primiti i 2. dozu, najkasnije 6 tj. nakon 1. doze. Neželjeni učinci povezani sa živim oslabljenim cjepivom su blagi, najčešće u vidu rinoreje.

Antivirotici: Najbolji način prevencije je cijepljenje, no antivirotici su također učinkoviti. Antivirusni lijekovi su indicirani u bolesnika koji su cijepljeni tek prije 2 tj., bolesnika u kojih je cijepljenje kontraindicirano, u bolesnika koji su imunokompromitirani pa stoga ne mogu odgovoriti na cjepivo. Lijekovi ne ometaju razvoj otpornosti uslijed cijepljenja. Antivirotici se mogu ukinuti 2 tj. nakon cijepljenja. Ako se cijepljenje ne može provesti, primjena antivirotika se nastavlja sve dok traje epidemija.

Amantadin i rimantadin sprječavaju influencu A, koja je odgovorna za većinu slučajeva gripe. Inhibitori NA zanamivir i oseltamivir sprječavaju i influencu A i B. Profilaktičke doze ovih antivirotika su jednake kao i terapijske doze, osim za oseltamivir za kojega profilaktička doza iznosi 75 mg 1×/ dan.