Lajmska bolest

Lajmsku bolest uzrokuje Borrelia burgdorferi, a prenose je krpelji. Simptomi bolesti su promjena na koži—eritema migrans, a tjednima ili mjesecima poslije mogu se pojaviti neurološka oštećenja, te znakovi zahvaćenosti srca i zglobova. Dijagnosticira se primarno klinički, no dinamika titra protutijela između akutnog i rekonvalescentnog seruma može pri tome pomoći. Bolest se liječi antibioticima kao što je doksiciklin, a teži oblici ceftriaksonom.

Epidemiologija i patofiziologija

Lajmska bolest je prvi put prepoznata 1975. godine u Lymeu, država Connecticut, kad se istodobno pojavila u više ljudi, a danas je to najčešća poznata bolest koju prenose krpelji u SAD–u. Do sada je registrirana u 49 država, ali >90% oboljelih bilježi se na području od Massachusettsa do Marylanda, u Wisconsinu i Minnesoti, te Kaliforniji i Oregonu. Bolest se pojavljuje i u Europi, u zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza, u Kini i Japanu. Obično se pojavljuje ljeti ili u ranu jesen. Većina bolesnika su djeca ili mlađi odrasli koji žive u šumovitim područjima.

Lajmsku bolest uglavnom prenosi Ixodes scapularis, jelenski krpelj. U SAD–u je bjelonogi miš primarni životinjski rezervoar B. burgdorferi i važan domaćin nimfe i ličinke jelenskog krpelja. Jelen je domaćin odraslog krpelja, ali ne nosi boreliju. Drugi sisavci (npr. psi) mogu biti slučajni domaćini i mogu se razboljeti od lajmske bolesti. U Europi je ovca domaćin, ali ne pokazuje znakove bolesti.

B. burgdorferi ulazi u kožu pri ugrizu krpelja. Nakon 3 do 32 dana mikroorganizam migrira lokalno u koži oko mjesta ugriza, širi se limfogeno uzrokujući regionalnu limfadenopatiju ili se diseminira krvnom strujom u organe i druga područja kože. Relativna malobrojnost uzročnika u zahvaćenom tkivu ukazuje da je većina kliničkih manifestacija rezultat imunološkog odgovora domaćina, a ne destruktivnih osobina mikroorganizma.

Simptomi i znakovi

Lajmska bolest ima tri stadija: rani lokalizirani, rani diseminirani i kasni. Rani i kasni stadiji obično su jasno podijeljeni asimptomatskim razdobljem.

Eritema migrans (EM), pečat i najvažniji klinički pokazatelj lajmske bolesti, prvi je znak bolesti. Nalazi se u gotovo 75% bolesnika, a pojavljuje se kao crvena makula ili papula, obično na proksimalnim dijelovima ekstremiteta ili trupa (osobito natkoljenica, područje gluteusa ili aksila) između 3. i 32. dana nakon ugriza krpelja. Eritem se širi obručasto, često sa središnjim izbljeđivanjem, do 50 cm u promjeru. Ubrzo nakon početka, u gotovo 50% neliječenih bolesnika razviju se višestruke, obično manje lezije na koži bez centralne induracije. Kultivacijom bioptičkog materijala iz sekundarnih kožnih lezija može se izolirati uzročnik, što ukazuje na diseminaciju infekcije. EM općenito traje nekoliko tjedana (prosječno 3 do 4 tjedna). Prolazno se kožne lezije mogu ponovo pojavljivati. Nema promjena na sluznici.

Simptomi ranog diseminiranog stadija bolesti počinju danima ili tjednima nakon pojave primarne lezije kad se borelije prošire posvuda. Simptomi s mišićnim bolovima slični gripi mogu trajati tjednima, a to su opća slabost, umor, zimica, temperatura, glavobolja, ukočenosti vrata, mialgije i artralgije. Budući da su simptomi uglavnom nespecifični, bolest se često ne prepozna i ostaje nedijagnosticirana ako se klinički na nju ne posumnja. Jasno izra žen artritis rijedak je u ovom stadiju bolesti. Katkad se mogu pojaviti bolovi u leđima, mučnina, povraćanje, grlobolja, limfadenopatija i splenomegalija. Simptomi se pojavljuju na mahove i različitog su intenziteta, no slabost i umor mogući su tjednima. Neki bolesnici imaju jake grčeve u mišićima. Ponekad se mo že zapaziti ponovno pojavljivanje kožnih promjena i u kasnijem stadiju bolesti, prije rekurirajuće atake artritisa.

Neurološka oštećenja se pojavljuju u oko 15% bolesnika tjednima ili mjesecima nakon EM (općenito prije pojave artritisa), uobičajeno traju mjesecima, a, u pravilu, potpuno se saniraju. Najčešći su serozni meningitis (pleocitoza u cerebrospinalnom likvoru oko 100 stanica/μL) ili meningoencefalitis, a rjeđi kranijalni neuritis  (osobito Bellova paraliza, koja može biti i obostrana) i senzorna ili motorna radikuloneuropatija, sama ili u kombinaciji s drugim simptomima.

Oštećenja miokarda pojavljuju se u otprilike 8% bolesnika, nekoliko tjedana nakon EM. To su različiti stupnjevi atriventrikularnih blokova (prvi stupanj, Weckenbachov sindrom ili treći stupanj), te rijetko mioperikarditis s bolovima u prsištu, reducirana ejekcijska frakcija i kardiomegalija.

Ako se lajmska bolest ne liječi, mjesecima ili godinama nakon početne infekcije može se pojaviti kasni stadij bolesti. Artritis se pojavljuje u otprilike 60% bolesnika unutar nekoliko mjeseci (ponekad i do dvije godine) od početka bolesti (EM). Karakteristični su rekurirajući bolovi s otokom nekoliko većih zglobova, poglavito koljena, koji se pojavljuju godinama. Češće je izražen otok nego bolovi u koljenima, praćen toplinom, a rijetko crvenilom. Može se pojaviti i rupturirati Bakerova cista. Slabost, umor i subfebrilna temperatura mogu prethoditi ili se istodobno pojaviti s artritisom. U oko 10% bolesnika razvija se kronični artritis koljena, koji se ne povlači dulje od 6 mjeseci. Ostali znakovi u kasnijem stadiju (koji se pojavljuju godinama nakon početka bolesti) su kožne promjene (acrodermatitis chronica atrophicans) koje se mogu liječiti antibioticima i kronično oštećenje središnjeg živčanog sustava (CNS), polineuropatija i/ili blaga encefalopatija s promjenama raspoloženja, slabijim pamćenjem i poremećajem spavanja.

Dijagnoza

Hemokulture i bakteriološku obrada drugih tjelesnih tekućina (npr. likvor, zglobna tekućina) treba učiniti—prije svega da se isključe drugi uzročnici. Pozitivan serološki nalaz akutnog i rekonvalescentnog titara protutijela dijagnosticiran imunoenzimskim testom (ELISA) potrebno je potvrditi Western blot testom. No, serokonverzija se može pojaviti kasnije (npr. i nakon 4 tjedna) ili može izostati, a pozitivan titar IgG protutijela može biti posljedica prijašnje infekcije. Lančana reakcija polimeraze (PCR) iz likvora ili zglobne tekućine često daje pozitivan rezultat ako su infekcijom zahvaćeni ti organi. Prema tome, dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih nalaza i prisutnosti tipičnih znakova bolesti. Klasična pojavnost EM izrazito upućuje na dijagnozu lajmske bolesti, osobito kad je praćen karakterističnim čimbenicima (ugriz krpelja, boravak u endemskom području, tipični drugi simptomi).

Bez pojave EM dijagnozu je vrlo teško  postaviti jer su drugi simptomi bolesti nespecifični. Rani diseminirani oblik može oponašati juvenilni reumatoidni artritis (RA) u djece, te reaktivni artritis i atipični RA u odraslih. Nedostaju mu važni znakovi, kao jutarnja zakočenost, potkožni čvorići, iridociklitis, promjene na sluznicama, reumatodini faktor i antinuklearna protutijela. Kad se lajmska bolest ljeti manifestira bolovima u mišićima i zglobovima, odnosno sindromom nalik na gripu može sličiti erlihiozi, rikeciozi koju prenosi ista vrsta krpelja (vidi str. 1494). No, lajmska bolest nije praćena leukopenijom, trombocitopenijom, povišenim vrijednostima transaminaza i inkluzijskim tjelešcima u neutrofilima. Diferencijalno dijagnostički treba uzeti u obzir i akutnu reumatsku vrućicu u bolesnika s migrirajućim poliartralgijama i produljenim PQ intervalom i/ili korejom (klinički znak meningoencefalitisa). No, oboljeli od lajmske bolesti rijetko imaju šum na srcu ili do kaz o prethodnoj streptokoknoj infekciji.

Kasniji se stadij bolesti razlikuje od spondiloartropatija sa zahvaćenošću periofernih zglobova po tome što ne zahvaća aksijalne osovine zglobova. Lajmska bolest s Bellovom parezom, fibromialgijom i sindrom kroničnog umora može imitirati serozni meningitis, perifernu neuropatiju i druge neurološke sindrome.

U područjima gdje je Lajmska bolest endemska mnogi bolesnici s artralgijama, kroničnim umorom, smetnjama koncentracije ili drugim poteškoćama, odnosno nespecifičnim simptomima dijagnosticiraju se kao kasni stadij lajmske bolesti. Bez podatka o EM ili drugim simptomima ranog lokaliziranog ili ranog diseminiranog oblika bolesti, manji broj tih bolesnika uistinu ima lajmsku bolest. U nekih bolesnika s povišenim vrijednostima titra IgG protutijela zbog prijašnje izloženosti uzročniku, a ne zbog perzistentne infekcije, često se provodi dugotrajno i neučinkovito antibiotsko liječenje.

TABLICA 174–1

SMJERNICE ZA ANTIBIOTSKO LIJEČENJE LAJMSKE BOLESTI U ODRASLIH*

Rani stadij lajmske bolesti †

Kardijalne manifestacije

Amoksicilin, 3×500 mg PO, 10–21 dan ili 3×1 g PO (neki preporučuju dodati probenecid, 3×500 mg PO; probenecid nije potreban ako se daje 3×1 g)

Doksiciklin, 2×100 mg PO, 10–21 dan Cefuroksim aksetil, 2×500 mg PO, 10–21 dan

Azitromicin, 1×500 mg PO, 7 dana (manje učinkovit od drugih lijekova)

Neurološke manifestacije

Bellova kljenut (bez drugih neuroloških poremećaja)

Doksiciklin kao za rani stadij bolesti

Meningitis (sa ili bez radikuloneuropatije ili encefalitisa) ‡

Ceftriakson, 1×2 g IV, 14–28 dana Penicilin G, 4×5 milijuna i.j. IV, 14–28 dana

Doksiciklin, 2×100 mg PO, 14–28 dana Kloramfenikol, 4×500 mg PO ili IV, 14–28 dana

Ceftriakson, 1×2 g IV, 14–28 dana

Penicilin G, 1×20 milijuna i.j. IV, 14–28 dana

Doksiciklin, 2×100 mg PO, 21 dan (za blagi oblik bolesti s AV blokom 1. stupnja, PR intervalom 30 sek i normalnom funkcijom ventrikula)

Amoksicilin, 3×500 mg PO ili 3×1 g PO, 21 dan (za blagi oblik bolesti s AV blokom 1. stupnja, PR intervalom 30 sek i normalnom funkcijom ventrikula)

Artritis

Amoksicilin, 4×500 mg PO ili 3×1 g PO s probenecidom, 4×500 mg PO, 30 dana (bez neuroloških simptoma)

Doksiciklin, 2×100 mg PO, 30 dana (bez neuroloških simptoma)

Ceftriakson, 1×2 g IV, 14–28 dana

Penicillin G, 1×20 milijuna i.j. IV, 14–28 dana

Kronični atrofični akrodermatitis

Amoksicilin, 3×1 g PO, 30 dana

Doksiciklin, 2×100 mg PO, 30 dana

*Trudnice se mogu liječiti amoksicilinom, 3×500 mg, 21 dan. Nije potrebno liječiti seropozitivne i asimptomatske trudnice.

†Bez zahvaćenosti CNS–a, srca ili zglobova. Za rani stadij lajmske bolesti s eritema migrans dovoljno je 10–dnevno liječenje.

‡Nije utvrđeno optimalno trajanje liječenja. Ne postoje kontrolirana klinička istraživanja o liječenju neuroloških manifestacija lajmske bolesti dulje od 4 tjedna.

Adaptirano prema: Rahn DW, Malawista SE: “Treatment of Lyme disease” U: 1994 Year Book of Medicine. Urednici: GL Mandell, RC Bone, MJ Cline i sur. St. Louis, Mosby–Year Book, 1994, str. xxi–xxxvi.

Liječenje

Većina oblika lajmske bolesti reagira na tretman antibioticima, a najučinkovitije je liječenje ranog stadija bolesti. U kasnom stadiju bolesti eradikacijom bakterija antibioticima u većine bolesnika dolazi do izlječenja artritisa. Međutim, manji broj bolesnika može imati perzistentni artritis i nakon eliminacije bakterija zbog kronične upale. TABLICA 174–1 prikazuje smjernice liječenja odraslih bolesnika s različitim kliničkim oblicima lajmske bolesti. Liječenje djece je slično, osim što doksiciklin ne treba davati djeci <8 godina, a doze se određuju prema tjelesnoj težini (vidi TBL. 170–3, str. 1410). Trajanje liječenja nije određeno na osnovu kontroliranih istraživanja pa se u literaturi preporuke vrlo razlikuju.

Za simptomatsko liječenje koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (antireumatici). Pri pojavi kompletnog srčanog bloka ponekad je potrebna primjena privremenog elektrostimulatora srca. Kod izljeva u koljenskom zglobu indicirana je aspiracija tekućine i imobilizacija. U bolesnika s perzistentnim artritisom koljena, unatoč antibiotskoj terapiji, može biti učinkovita artroskopska sinoviektomija.

Prevencija

Ljudi u endemskim područjima trebaju izbjegavati ugrize krpelja (vidi umetak 177–1 na str. 1491). Nimfe jelenskog krpelja koje napadaju ljude vrlo su male i teško ih je vidjeti. Kad se pričvrste na koži danima se hrane krvlju. Prijenos B. burgdorferi obično se ne događa ako je inficirani krpelj pričvršćen na koži kraće od 36 sati. Stoga, pretraživanje krpelja nakon mogućeg izlaganja i njihovo odstranjivanje poma žu u prevenciji infekcije.

Dokazano je da jedna doza doksiciklina od 200 mg PO smanjuje mogućnost nastanka lajmske bolesti nakon ugriza jelenskog krpelja, no mnogi kliničari to ne preporučuju ili tretman ograničavaju samo na bolesnike s vidljivo nasisanim krpeljima. Bolesnike s ugrizom krpelja treba upozoriti da prate mjesto ugriza i zatraže liječničku pomoć ako se pojavi crvenilo ili drugi simptomi. No, najveća je dijagnostička dilema lajmske bolesti kad ne postoji podatak o ugrizu krpelja.

Cjepivo koje se pokazalo umjereno učinkovito povučeno je s tržišta.