Povratna vrućica

Povratna vrućica je rekurirajuća febrilna bolest koju uzrokuje nekoliko vrsta Borrelia, a prenose je uši i krpelji. Očituje se ponavljajućim febrilnim epizodama s glavoboljom, mialgijama i povraćanjem koje traje 3 do 5 dana, a epizode su odvojene razdobljima prividnog oporavka. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje se bojenjem razmaza periferne krvi. Liječi se tetraciklinima ili eritromicinom.

Epidemiologija i patogeneza

Artopodni vektori mogu biti krpelji iz roda Ornithodorus ili tjelesna uš, ovisno o zemljopisnoj lokaciji. Povratne vrućice koje prenose uši vrlo su rijetke u SAD–u, a endemske su samo u nekim dijelovima Afrike i Južne Amerike, a one koje prenose krpelji endemske su u Sjevernoj i Južnoj Americi, Africi, Aziji i Europi. U SAD–u bolest je uglavnom ograničena na zapadne države, a najčešće se pojavljuje između svibnja i rujna.

Uš se inficira sišući krv febrilnog bolesnika. Borelije se ne prenose izravno na čovjeka, nego tek kad se uš zgnječi, ulazeći pritom kroz oštećenu kožu ili ugrizno mjesto. Spirohete prelaze na krpelje s glodavaca koji služe kao njihov rezervoar. Ljudi se zaraze ako spirohete iz sline  ili izlučevina krpelja uđu u kožu prilikom krpeljnog uboda. Opisana je i kongenitalna borelioza. Smrtnost je uglavnom manja od 5%, no može biti znatno veća u male djece, starijih ljudi, pothranjenih ili kondicioniranih bolesnika, te u trudnica ili u epidemijama bolesti koju prenose uši.

Simptomi i znakovi

Budući da krpelji na čovjeku sišu krv uglavnom noću, a ubod im je bezbolan pa većina bolesnika ne registrira ubod, ali mogu dati podatak o noćnom boravku u spiljama ili seoskim objektima. Ako je prisutna infestacija ušima, uglavnom se lako registrira.

Inkubacija iznosi 3 do 11 (u prosjeku 6) dana. Bolest počinje vrlo naglo zimicom koju slijedi visoka temperatura, tahikardija, jaka glavobolja, povraćanje, mialgije i artralgije te nerijetko i delirij. Može se pojaviti eritematozni makulozni ili petehijalni osip na trupu i ekstremitetima. Uz to, mogu se registrirati i supkonjunktivalna krvarenja, te krvarenja u koži i sluznicama. Temperatura ostaje povišena 3 do 5 dana, zatim naglo pada, označujući prekretnicu bolesti. Bolest traje od 1 do 54 (u prosjeku 18) dana. Nakon nekoliko tjedana mogu se pojaviti žutica, hepatomegalija, splenomegalija, miokarditis i zatajenje srca, osobito u bolesti koju prenose uši. Ostali simptomi su oftalmitis, iridociklitis, egzacerbacija astme i eritema multiforme. Meningitis je rijedak. Opisani su i spontani pobačaji.

Između inicijalne epizode i prvog relapsa bolesnik je obično bez simptoma nekoliko do desetak dana. Relapsi su povezani s cikličkim razvojem parazita, a pojavljuju se naglo s ponovnom vrućicom, često i artralgijama te svim ostalim simptomima i znakovima koji su bili ranije prisutni. Žutica je češća u relapsima. Relaps prestaje kao i prvi napad, no zatim mo  že uslijediti 2 do 10 sličnih febrilnih epizoda u intervalima od 1 do 2 tjedna. Težina svake sljedeće epizode je sve manja, te konačno dolazi do oporavka kad se u bolesnika razvije imunost.

Dijagnoza

Na dijagnozu upućuje rekurentna temperatura, a potvrđuje se nalazom spiroheta u krvi tijekom febrilnog stadija. Spirohete se mogu vidjeti mikroskopiranjem u tamnom polju, u razmazima ili gustoj kapi obojanima po Wrightu ili Giemsi. (Akridin narančasta boja pri pregledu krvi i tkiva osjetljivija je od bojanja po Wrightu ili Giemsi razmaza periferne krvi). Serološki testovi su nepouzdani. Može se registrirati umjerena polimorfonuklearna leukocitoza.

Diferencijalna dijagnoza uključuje lajmski artritis, malariju, dengu, žutu groznicu, leptospirozu, tifus, influencu i paratifusni sindrom.

Liječenje

Kod vrućice koju prenose krpelji daje se tetraciklin ili eritromicin, 4×500 mg PO, 5 do 10 dana. Jednokratna peroralna doza od 500 mg bilo kojeg od ovih lijekova dovodi do izlječenja vrućice koju prenose uši. Također je učinkovit i doksiciklin, 2×100 mg PO, 5 do 10 dana. Djeci <8 godina daje se eritromicin estolat, 3×10 mg/kg/dan PO. Ako povraćanje ili težina bolesti onemogućuju peroralnu primjenu, djeci >8 godina može se dati tetraciklin, 2× do 3×10 mg/kg IV, u 100 ili 500 ml fiziološke otopine, a djeci <8 godina penicilin  G, 4×25.000 i.j./kg IV.

Liječenje treba započeti rano, za vrijeme febrilnog stadija ili u afebrilnom razdoblju, ali ne pri kraju febrilnog stadija zbog opasnosti od Jarisch–Herxeimerove reakcije (vidi str. 1663) koja katkad može biti i smrtonosna. Težinu Jarisch–Herxheimerove reakcije može ublažiti 650 mg paracetamola ako se primjeni 2 h prije i 2 h poslije prve doze tetraciklina ili eritromicina.

Dehidraciju i poremećaj elektrolita treba korigirati parenteralnim otopinama. Jaku glavobolju može olakšati paracetamol s oksi– ili hidrokodonom. Mučninu i povraćanje ublažava proklorperazin 5–10 mg 1× do 4× PO ili IM. U slučaju zatajenja srca primjenjuje se odgovarajuća terapija.