Gonoreja

Gonoreju uzrokuje bakterija Neisseria gonorrhoeae. Tipično zaražava epitel uretre, cerviksa, rektuma, farinksa ili očiju, uzrokujući nadražaj i gnojni iscjedak. Rijetko može doći do rasapa u kožu i zglobove. Dijagnoza se postavlja izolacijom iz kulture ili genetičkim pretragama. Može se primijeniti nekoliko načina antibiotskog liječenja—oralnih ili parenteralnih.

N. gonorrhoeae je anaerobni, gram–negativni diplokok, koji se gotovo uvijek prenosi spolnim odnosom. Najčešće dolazi do infekcije mokraćne cijevi i endocerviksa, ali do infekcije može doći i u farinksu ili rektumu nakon oralnog ili analnog odnosa. Kod vaginalnog odnosa prijenos se događa u 20% slučajeva sa žene na muškarca, no možda je učinkovitiji s muškaraca na ženu. Novorođenčad može dobiti infekciju konjunktive prolaskom kroz porođajni kanal (vidi str. 2325). Djeca mogu dobiti gonoreju spolnim zlostavljanjem.

U 10–20% žena, infekcija se penje preko endometrija u jajovode i peritoneum zdjelice (upalna bolest zdjelice—vidi str. 2087). Uzročnici toga mogu biti i klamidije ili enterobakterije. Endocervikalna gonoreja je često praćena infekcijom uretre, Skeneovih kanala i Bartholinijevih žlijezda, koje mogu biti simptomatske. Kod malog broja muškaraca, uzlazni uretritis napreduje do jednostranog epididimitisa. Do diseminirane gonokokne infekcije (DGI) uslijed hematogenog rasapa dolazi u <1% slučajeva, pretežito žena. DGI tipično zahvaća kožu, ovojnice tetiva i zglobove. Do perikarditisa, endokarditisa, meningitisa i perihepatitisa dolazi rijetko.

Istovremena infekcija s Chlamydijom trachomatis se zbiva u 15–25% heteroseksalnih muškaraca i 35–50% žena.

Simptomi i znakovi

Simptome ima ~10–20% zaraženih žena i vrlo mali broj zaraženih muškaraca. Oko 25% muškaraca ima minimalne simptome.

Muški uretritis ima razdoblje inkubacije od 2–14 dana. Početak je obično obilježen blagom neugodom u mokraćnoj cijevi, a nakon nekoliko sati dolazi do disurije i gnojnog iscjetka. Česti nagon i potreba za mokrenjem se mogu pojaviti pri širenju bolesti na stražnji dio uretre. Pregledom se nalazi gnojni, žuto–zeleni iscjedak iz mokraćne cijevi (hrv. kapavac, op.prev.) a vanjsko ušće može biti upaljeno.

Epididimitis obično uzrokuje jednostranu osjetljivost, bol i edem u skrotumu. Može se razviti sekundarana hidrokela. Muškarci rijetko razviju apscese Tysonovih i Littreovih  žlijezda, periuretralne apscese ili infekciju Cowperovih žlijezda, prostate i sjemenih mjehurića.

Cervicitis obično ima razdoblje inkubacije <10 dana. Istodobno se može razviti uretritis. Simptomi sežu od blagih do teških, a obuhvaćaju disuriju, čestu potrebu za mokrenjem i iscjedak iz rodnice. Cerviks može biti zacrvenjen i osjetljiv, s mukopurulentnim ili purulentnim iscjetkom. Prilikom pritiska uretre na pubičnu kost, iz mokraćne cijevi se može istisnuti gnoj, kao i ponekad iz Skeneovih kanala ili Bartolinijevih žlijezda. U spolno zlostavljanih djevojčica prije puberteta, infekcija rijetko uzrokuje disuriju, gnojni iscjedak iz rodnice te nadražaj, crvenilo i edem vulve.

Upalna bolest zdjelice (UBZ) se razvija u 10–20% zaraženih žena. Može obuhvaćati salpingitis, pelveoperitonitis i zdjelične apscese te može izazvati tipično obostranu težinu u donjem dijelu abdomena, dispareuniju i jaku osjetljivost pri palpaciji abdomena, adneksa i cerviksa.

Fitz–Hugh–Curtisov sindrom je gonokokni (ili klamidijski) perihepatitis do kojeg dolazi pretežito u žena a uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena, vrućicu, mučninu i povraćanje, često oponašajući bolest jetre ili žučnih putova.

Rektalna gonoreja je obično bez simptoma. Ponajprije se razvija u homoseksualaca, ali se može razviti i u žena koje sudjeluju u analnom odnosu, izazivajući svrbež, gnojni iscjedak, krvarenje, bol, tenezme i opstipaciju različite težine. Proktoskopijom se može naći crvenilo ili mukopurulentni eksudat na sluznici rektuma.

Gonokokni faringitis je rijetko praćen simptomima, ali može uzrokovati grlobolju. Budući da se Neisseria meningitidis često nosi u grlu bez znakova i simptoma, 2 uzročnika se moraju razlikovati.

Diseminirana gonokokna infekcija

(DGI ili sindrom artritisa–dermatitisa) odra  žava bakterijemiju i tipično se očituje vrućicom, malaksalošću, migratornom poliartralgijom i promjenama na koži. U većine se bolesnika razvija tendosinovitis, tipično fleksornih tetiva zglavka šake ili Ahilove tetive. Kožne promjene su sitne i malo bolne, s crvenom bazom, mogu biti papularne, pustularne ili vezikularne te se tipično pojavljuju na distalnim dijelovima udova. Genitalna gonoreja, uobičajeni izvor diseminirane infekcije, može biti bez simptoma. DGI može oponašati druge bolesti koje izazivaju vrućicu, kožne promjene i poliartritis (npr. prodrome infekcije hepatitisom B ili meningokokcemiju), od kojih neke mogu izazvati i simptome sa strane spolnog sustava (npr. reaktivni artritis—vidi str. 292).

Gonokokni artritis je ograničeniji oblik DGI koji dovodi do jasnog septičnog artritisa s izljevom. Neki bolesnici prije ili u isto vrijeme imaju simptome DGI. Obično su zahvaćeni samo 1 ili 2 zgloba, ponajprije koljena, skočni zglobovi, zapešća i laktovi. Početak je često nagao, s vrućicom, jakom boli i ograničenjem pokreta, ali je moguć i bez općih simptoma. Zaraženi zglobovi su natečeni a koža nad njima može biti topla i crvena.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu, uzgojem uzročnika u kulturi ili nizom na tržištu dostupnih genetičkih pretraga. Potvrđene slučajeve treba prijaviti javnozdravstvenoj službi. U SAD–u je takvo prijavljivanje obavezno. Treba učiniti i serološku pretragu na sifilis (STS) i probir na klamidijsku infekciju.

Brisevi za uzorke iz mokraćne cijevi se uzimaju uvođenjem malog štapića omotanog vatom 2–4 cm u nju. Brisevi rektuma i farinksa za uzgoj uzročnika u kulturi se mogu uzeti bilo kojim štapićem za uzimanje brisa, sa sterilnim vrhom od vate. Prilikom uzimanja endocervikalnih ili rektalnih briseva štapić treba uvesti najmanje 2 cm u dubinu i okretati 10 s. Bojenje po Gramu je osjetljivo i specifično za uzorke kod muškaraca s uretralnim iscjetkom, ali ne i za uzorke s drugih mjesta ili kod žena. Za uzgoj u kulturi su potrebni uvjeti s dodavanjem CO2 i obogaćenom podlogom, poput prilagođenog Thayer–Martinova agara, koji sadrži antibiotike i selektivno suprimira rast normalne flore.

Kod uretralnih i cervikalnih infekcija, pretrage zasnovane na određivanju nukleinskih kiselina mogu brzo i pouzdano otkriti gonokoknu (i klamidijsku) infekciju. Ako im prethodi amplifikacija (npr. PCR ili lančana reakcija ligaze) mogu se rabiti za otkrivanje infekcije u uzorku mokraće. Na ovaj način se olakšava probir asimptomatskih bolesnika koji su u velikoj opasnosti, a bez invazivnih postupaka uzimanja uzoraka sa spolovila.

U 30–40% bolesnika s DGI, hemokulture su pozitivne u 1. tj. bolesti. Hemokulture su rjeđe pozitivne kod septičnog artritisa, ali je češće pozitivna zglobna tekućina. Kod izoliranog, očitog, akutnog artritisa u spolno aktivnog bolesnika potrebno je učiniti aspiraciju zglobne tekućine kako bi se otkrila gonokokna infekcija. Tekućina je obično gnojna (L >20.000/μl). Kulture zglobne tekućine su pozitivne u 40–50% slučajeva, no uzročnici su rijetko vidljivi bojenjem po Gramu. PCR pretraga može biti osjetljivija, ali još nije proučavana.

Liječenje

Nekomplicirana gonokokna infekcija uretre, cerviksa, rektuma i farinksa može se liječiti jednom dozom ceftriaksona od 125 mg IM ili fluorokinolonom, npr. ciprofloksacinom od 500 mg, oflokscinom od 400 mg ili levofloksacinom od 250 mg. U nekim područjima, poput zapadne obale SAD–a gonokoki otporni na fluorokinolone su dovoljno česti da se primjena tih lijekova ne preporučuje. Druga je mogućnost spektinomicin 2 g IM. Bolesnici se također empirijski liječe od klamidijske infekcije (vidi str. 1652), koja je često bez simptoma ili prekrivena simptomima gonoreje. Jedna jedina oralna doza azitromicina od 2 g je učinkovita protiv i gonokoka i klamidije, no često izaziva neželjene probavne učinke pa se ne preporučuje.

DGI s gonokoknim artritisom se u početku liječi parenteralno ceftriaksonom 1 g IM ili IV svaka 24 h, ceftizoksimom 1 g IV svakih 8 h, cefotaksimom 1 g IV svakih 8 h, ciprofloksacinom 400 mg IV svakih 24 h, ofloksacinom 400 mg IV svakih 12 h ili spektinomicinom 2 g IM svakih 12 h. Parenteralna terapija se nastavlja 24–48 h nakon kliničkog poboljšanja a zatim peroralno još 4–7 dana, ili se daje ciprofloksacin 500 mg 2×/dan, cefiksim 400 mg 2×/dan ili ofloksacin 400 mg 2×/dan. Istovremeno se liječi i klamidijska infekcija.

Kod gonokoknog artritisa, terapijska drenaža zgloba obično nije potrebna. U početku se zglob može imobilizirati u funkcionalnom položaju. S pasivnim vježbama opsega pokreta treba započeti što prije. Kad se bol smiri, treba započeti s aktivnijim vježbama istezanja, aktivnih pokreta i jačanja mišića. U >95% bolesnika liječenih od gonokoknog artritisa zglobna se funkcija u potpunosti oporavi. Budući da sterilni izljevi u zglobove mogu trajati dulje vrijeme, može biti korisna primjena protuupalnog lijeka.

Kulture uzročnika nakon liječenja nisu nužne ako je simptomatski odgovor dobar. Međutim u bolesnika čiji simptomi traju >7 dana, kulture se ponavljaju uz antibiogram. Svi bolesnici s gonorejom moraju se suzdržati od spolnih odnosa sve dok se liječenje ne završi. Bolesnikovi spolni partneri se moraju testirati na gonoreju i druge SB, a ako su bili izloženi unutar 2 tj., može se pretpostaviti da su zaraženi te ih treba liječiti od gonoreje (epidemiološko liječenje).