Sifilis

Sifilis je sistemska bolest koju uzrokuje Treponema pallidum, a ima 3 klinička stadija i dugogodišnju latenciju. Uobičajeni simptomi su vrijedovi spolovila, promjene na koži, meningitis, zahvaćanje aorte i neurološki sindromi. Dijagnoza se postavlja serološkim pretragama i dodatnim ispitivanjima odabranim na osnovi stadija bolesti. Lijek izbora je penicilin.

Sifilis uzrokuje T. pallidum, spiroheta koja ne može dugo preživjeti izvan ljudskog tijela. Kod sifilisa dobivenog spolnim putem, T. pallidum ulazi u tijelo kroz sluznice ili kožu, u roku od nekoliko sati dospijeva do regionalnih limfnih čvorova i brzo se širi po čitavom tijelu.

Sifilis ima primarni, sekundarni i tercijarni stadij (vidi TBL. 194–1), između kojih postoje razdoblja latencije. Osoba sa sifilisom ostaje infektivna tijekom prva dva stadija. Perivaskularna infiltracija limfocitima, plazma stanicama, te, kasnije fibroblastima, uzrokuje proliferaciju endotela malih krvnih žila, dovodeći do obliterirajućeg endarteritisa.

Infekcija se obično prenosi spolnim odnosom, uključujući i orogenitalni i anorektalni, te dodirom s kožnim promjenama u primarnom i sekundarnom sifilisu. Opasnost od zaraze prilikom jednog spolnog odnosa s osobom koja ima primarni sifilis iznosi 30%. Prethodne infekcije ne pružaju imunost protiv reinfekcije.

Simptomi i znakovi

Sifilis se može dijagnosticirati tijekom bilo kojeg stadija a može zahvatiti pojedinačni organ ili više njih, oponašajući mnoge druge bolesti. Sifilis se može ubrzati istovremenom infekcijom HIV–om; u tim slučajevima su zahvaćanje oka, meningitis i druge neurološke komplikacije puno češće i teže.

Primarni sifilis: Nakon razdoblja inkubacije od 3–4 tj. (raspon od 1–13 tj.), na mjestu ulaska se razvija primarna promjena (tvrdi čankir, ulcus durum, op.prev.). Početna crvena papula brzo erodira te se stvara vrijed, koji je u najtežem slučaju tek malo bolan, ima induriranu bazu, a kad se postruže iz njega izlazi prozirna tekućina koja sadrži brojne spirohete. Regionalni limfni čvorovi su čvrsti, neuočljivi i bezbolni. Tvrdi čankir se može pojaviti bilo gdje, ali je u muškaraca najčešći na penisu, anusu i u rektumu, a u žena na vulvi, cerviksu, rektumu i perineumu, dok se u oba spola pojavljuje na usnicama ili u orofarinksu.

Sekundarni sifilis: Kod sekundarnog sifilisa se, tipično 4–10 tj. nakon pojave tvrdog čankira, može razviti bakterijemija s proširenom diseminacijom, generalizirane mukokutane promjene, povećanje limfnih čvorova i raznolike manifestacije sa strane raznih organa. U ~25% bolesnika nalazi se rezidualni čankir. Česti su sistemski simptomi u vidu  vrućice, malaksalosti, anoreksije, mučnine i umora, kao i glavobolje i kostobolje.

TABLICA 194–1

PODJELA SIFILISA

TIP

STADIJ

OPIS

Stečeni

Primarni

Tvrdi čankir (ulcus durum); regionalna limfadenopatija

Sekundarni (slijedi neposredno nakon primarnog stadija)

Različite dermatološke promjene koje mogu oponašati nekoliko bolesti—npr. kožni osipi, erozije sluznica, alopecija i brojna druga očitovanja

Latentni (asimptomatski; može trajati doživotno ili ga slijedi kasni stadij)

Rani latentni sifilis (infekcija koja traje <2 god.†), zarazne promjene mogu recidivirati; kasni latentni sifilis (infekcija koja traje >2 god.†), recidivi su rijetki

Kasni ili tercijarni (simptomatski; nije zarazan)

Obuhvaća benigni tercijarni sifilis, kardiovaskularni sifilis i neurosifilis (asimptomatski neurosifilis, meningovaskularni neurosifilis, parenhimatozni neurosifilis, tabes dorsalis)

Prirođeni*

Rani

Simptomatski, očita bolest vidljiva u djece do dobi od 2 god.

Kasni

Simptomatski; znakovi sejavljaju kasnije tijekom života— npr. Hutchinsonovi zubi, ožiljci od intersticijskog keratitisa, patološke promjene na kostima

*Može također postojati u trajno latentnom ili asimptomatskom stadiju.

†Za potrebe prijavljivanja, podjela se nekad zasniva na 4–godišnjoj umjesto na 2–godišnjoj osnovi.

Više od 80% bolesnika ima mukokutane promjene; razvija se čitav niz osipa i promjena, a zahvaćen može biti bilo koji dio površine tijela. Promjene mogu biti prolazne, trajati mjesecima ili recidivirati, no konačno sve zacjeljuju, obično bez ožiljka.

Sifilitični dermatitis je obično simetričan; izraženiji je na fleksornim i volarnim površinama, osobito na dlanovima i tabanima; obično ima oblik makula, papula i pustula a rijetko je vezikularan ili bulozan. Pojedine promjene su pigmentirane i jedva uočljive na jako pigmentiranoj koži, dok su na slabije pigmentiranoj koži ružičaste, blijedo smeđe ili smeđe. Okrugle su, često prekrivene ljuskicama a mogu se spajati i indurirati no u pravilu ne svrbe niti ne bole. Nakon što se promjene povuku, može doći do hiperpigmentacije ili depigmentacije. Ako je zahvaćena koža glave, često dolazi do žarišnog ispadanja kose (alopecia areata).

Condylomata lata (plosnati kondilomi, op.prev.) su hipertrofične, spljoštene mutno ružičaste ili sive papule na spojevima kože i sluznica i na vlažnim područjima kože (npr. perianalno područje, ispod dojki) koje su izrazito zarazne. Sluznice često erodiraju, stvarajući područja koja su okrugla, izdignuta i često siva do bijela s crvenim rubom. Ovo se zbiva najčešće na sluznici usta, nepca, farinksa ili larinksa; na glansu penisa i vulvi ili u analnom kanalu i rektumu.

Može biti zahvaćen praktički svaki organ. Oko 50% bolesnika ima limfadenopatiju, obično generaliziranu, s bezbolnim, čvrstim, neuočljivim čvorićima, a često i hepatosplenomegaliju. Oko 10% bolesnika ima promjene na očima (uveitis), kostima (periostitis), zglobovima, moždanim ovojnicama, bubrezima (glomerulitis), jetri (hepatitis) ili slezeni. Oko 10–30% bolesnika ima blagu pleocitozu likvora, no <1% ima simptome meningitisa, koji mogu obuhvaćati glavobolju, ukočenost vrata, oštećenja moždanih živaca, gluhoću i edem papile vidnog živca.

Latentno razdoblje: U latentnom razdoblju nema znakova i simptoma, nalaz u likvoru je normalan a rezultati seroloških pretraga su pozitivni. Budući da su simptomi primarnog i sekundarnog sifilisa ponekad neznatni ili se previde, bolesnicima se dijagnoza latentnog stadija sifilisa često postavlja na temelju rezultata seroloških pretraga. Sifilis može zauvijek ostati latentan. Međutim, može doći do recidiva sa zaraznim mukokutanim promjenama, no do njih skoro uvijek dolazi u ranom razdoblju latencije (<2 god. nakon infekcije). U bolesnika koji su primali antibiotike zbog drugih bolesti, latentni se sifilis može izliječiti, čime bi se mogla objasniti rijetka pojava kasnog stadija sifilisa u razvijenim zemljama.

Kasni ili tercijarni sifilis: U ~1/3 neliječenih osoba razvija se kasni sifilis, premda ponekad tek mnogo godina nakon prvotne infekcije. Promjene se klinički mogu opisati kao benigni tercijarni sifilis, kardiovaskularni sifilis ili neurosifilis. U razvijenim zemljama sve su danas rijetke.

Benigni tercijarni sifilis se obično razvija 3–10 god. nakon infekcije a može zahvatiti kožu, kosti i unutarnje organe. Gume su granulomatozne promjene koje su nekrotične i okružene vaskulitisom. Često su ograničene ali mogu i difuzno infiltrirati organ ili tkivo, rastu i zacjeljuju sporo i ostavljaju ožiljke. Na koži često dovode do nodularnih, ulcerirajućih ili orožnjelih promjena. Kad se nalaze u potkožju, nastaju udubljeni vrijedovi čija baza sliči na ispranu kožu. Zacijeljeni vrijedovi tipično ostavljaju atrofične ožiljke. Premda su najčešće na nogama, gornjem dijelu trupa, licu i vlasištu gume se mogu pojaviti skoro svagdje, uključujući i submukozna tkiva (osobito nepca, nosnog septuma, farinksa i larinksa), te dovesti do perforacije nepca ili nosnog septuma.

Benigni tercijarni sifilis kosti dovodi do, ili periostitisa sa stvaranjem kosti, ili osteitisa s razarajućim promjenama koje uzrokuju duboku, dosadnu bol koja se karakteristično pojačava noću. Može se napipati nateknuće ili kvrga. Također mogu biti zahvaćeni probavni i dišni sustav.

Kardiovaskularni sifilis se obično očituje dilatiranom vretenastom aneurizmom ascendentne aorte, suženjem izlazišta koronarnih arterija ili insuficijencijom aortalnog zaliska, tipično 20–25 godina nakon prvotne infekcije. Sifilitične aneurizme mogu izazvati simptome pritišćući ili erodirajući okolne strukture u medijastinumu i stijenci prsnog koša. Ti su simptomi kašalj metalnog prizvuka i stridor zbog pritiska na dušnik, stenoza bronha i posljedične infekcije zbog pritiska na jednjak, promuklost zbog pritiska na n. recurrens i bolne erozije sternuma i rebara ili kralježnice uslijed ponavljanih pulsacija proširene aorte.

Ako se u prvih 5–10 god. nakon infekcije razvije neurosifilis, zahvaćene su ponajprije moždane ovojnice i krvne žile, uzrokujući asimptomatski, akutni ili meningovaskularni neurosifilis. Parenhimatozni neurosifilis i tabes dorsalis se obično pojavljuju 2–3 desetljeća kasnije.

Asimptomatski neurosifilis dovodi do poremećaja likvora (npr. limfocitoze i povišene razine bjelančevina) u ~15% osoba kojima je isprva dijagnosticiran latentni sifilis, 25– 40% osoba sa sekundarnim sifilisom, 12% osoba s kardiovaskularnim sifilisom i 5% osoba s benignim tercijarnim sifilisom. U 5% bolesnika, on se bez liječenja razvija u simptomatski neurosifilis. Malo je vjerojatno da će osoba čiji je nalaz likvora normalan >2 god. nakon prvotne infekcije dobiti neurosifilis.

Argyll Robertsonovu zjenicu, malu nepravilnu zjenicu koja normalno akomodira s konvergencijom, ali ne reagira na svjetlost, mogu izazvati razni simptomatski oblici neurosifilisa, no praktički niti jedna druga bolest.

Akutni sifilitični meningitis izaziva vrućicu i meningizam, kao i poremećene nalaze likvora. On se obično razvija unutar 1 god. nakon prvotne infekcije, ponekad uz druge znakove sekundarnog sifilisa. Poremećaji moždanih živaca mogu biti takvi da se klinički ne mogu razlikovati od meningovaskularnog neurosifilisa.

Meningovaskularni neurosifilis je vaskulitis srednje velikih do velikih arterija mozga ili kralježnične moždine koji uzrokuje infarkciju mozga, koja je često multifokalna i praćena pleocitozom likvora. Simptomi mogu započeti s glavoboljom, ukočenim vratom, omaglicom, neobičnim ponašanjem, lošom koncentracijom, gubitkom pamćenja, iscrpljenošću, nesanicom i slabljenjem vida. Hemipareza, konfuzija, konvulzije, edem papile, afazija i paralize moždanih živaca obično ukazuju na bazilarni vaskulitis.

Zahvaćanje kralježnične moždine može izazvati slabost i atrofiju mišića ramenog pojasa i ruke, sporo progresivnu paraplegiju s inkontinencijom mokraće i/ili stolice, te, u rijetkim slučajevima, transverzalni mijelitis s naglom mlohavom paraplegijom i gubitkom kontrole sfinktera.

Parenhimatozni neurosifilis (paresis generalisata ili dementia paralytica) nastaje zbog kroničnog meningoencefalitisa koji uzrokuje uništenje kortikalnog parenhima. Obično se razvija 15–20 god. nakon prvotne infekcije, obično ne zahvaćajući bolesnike prije 40–tih ili 50–tih godina života. Izaziva progresivne promjene ponašanja te može oponašati psihičku bolest ili demenciju. Česti su razdražljivost, teškoće pri koncentriranju, pogoršanje pamćenja, loše prosuđivanje, glavobolje, nesanica,  zamor i letargija, a moguće su konvulzije, afazija i prolazna hemipareza. Sposobnost bolesnika da se brine sam za sebe i održava higijenu slabi. Može se razviti emocionalna nestabilnost, mršavljenje, depresija i iluzije o veličini, te nedostatak pronicljivosti.

TABLICA 194–2

OBILJEŽJA KOJA POMAŽU RAZLUČITI ČESTE SPOLNO PRENOSIVE GENITALNE VRIJEDOVE ILI PAPULE

OBILJEŽJA

UZROK

Solitarni vrijed; induriran; gumaste konzistencije; bezbolan i samo malo osjetljiv, relativno bezbolno povećanje limfnih čvorova

Sifilitični čankir (ulcus durum)

Nakupine malih, površnih vrijedova na eritematoznoj podlozi; bolnih, ponekad s vezikulama; povećanje ingvinalnih limfnih čvorova

Herpes simplex virus

Plitki vrijed; nije induriran; bolan; neravni potkopani rubovi; crveni rub, vrijedovi su različite veličine i često se spajaju, buboni

Čankroid

Mala papula ili vrijed, često bez simptoma ili neprimijećen; nekoliko osjetljivih i bolnih bubona, ponekad s udaljenim limfedemom ili otvaranjem na kožu; moguća vrućica

Lymphogranuloma venereum

Brojne, plitke promjene; drugi sistemski simptomi (npr. vrućica, osip i povećanje limfnih čvorova)

Primarna infekcija HIV–om

Brojne plitke promjene; kod svraba nalaz karakterističnih ekstragenitalnih promjena i kanala; kod stidne ušljivosti nalaz ušiju

Svrab s ekskorijacijama ili stidna ušljivost (pediculosis pubis)

Izdignut, baršunast; neugodnog mirisa; stvaranje granulacija; nema povećanih ingvinalnih limfnih čvorova

Granuloma inguinale

Znakovi obuhvaćaju tremor usta, jezika, ispruženih ruku i cijelog tijela; poremećaje zjenice (vidi str. 1659), disartriju, hiperrefleksiju te, u nekim slučajevima, ekstenzorne plantarne reflekse. Rukopis je obično drhtav i nečitak.

Tabes dorsalis (lokomotorna ataksija) je spora, progresivna degeneracija stražnjih rogova i korijenova živaca. Tipično se razvija na nepoznati način, 20–30 god. nakon prvotne infekcije. Najraniji i najkarakterističniji simptom je obično jaka, probadajuća (munjevita) bol u leđima i nogama, koja se ponavlja u nepravilnim razmacima. Položajna ataksija, hiperestezija i parestezija mogu izazvati osjećaj hodanja po pjenastoj gumi. Gubitak osjeta u mokraćnom mjehuru dovodi do retencije mokraće, inkontinencije i ponavljanih infekcija. Česta je i erektilna disfunkcija.

Većina bolesnika s tabes dorsalisom je mršava, ima karakteristično tužan izraz lica i Argyll Robertsonove zjenice (zjenice koje akomodiraju ali ne reagiraju na svjetlost). Može doći do atrofije vidnog živca. Pregled nogu otkriva hipotoniju, hiporefleksiju, poremećen osjet za vibracije i položaj zglobova, ataksiju prilikom pretrage peta–potkoljenica, nedostatak dubokog osjeta boli i Rombergov znak. Tabes dorsalis je čak i uz liječenje obično tvrdokoran.

Visceralne krize se smatraju inačicom tabes dorsalisa. One uzrokuju napade boli u različitim organima, a najčešća je želučana kriza praćena povraćanjem. Također se zbivaju rektalne i laringealne krize, kao i krize mokraćnog mjehura.

Ostale promjene: Uslijed hipoestezije kože i periartikularnih tkiva u kasnijim se stadijima mogu razviti trofičke promjene kože. Na tabanima se mogu razviti dekubitalni vrijedovi koji prodiru jako duboko, čak do kosti. Česta je Charcotova artropatija, bezbolna degeneracija zglobova sa zadebljanjem kosti i poremećenim opsegom pokreta (vidi i str. 297).

Dijagnoza

Na sifilis se posumnja u bolesnika s tipičnim mukokutanim promjenama ili neobjašnjivim neurološkim poremećajima, osobito u područjima gdje je prevalencija bolesti velika. U tim područjima, sifilis dolazi u obzir i u bolesnika s nizom neobjašnjivih nalaza. Budući da ima vrlo raznolike kliničke slike a uznapredovali stadiji su danas u većini razvijenih zemalja relativno rijetki, bolest se može i ne prepoznati. Bolesnici s HIV–om i sifilisom mogu imati atipičnu ili ubrzanu bolest. Dijagnostičke pretrage ovise o tome na koji se stadij sifilisa sumnja. U njih spadaju reaginske pretrage, pretrage na treponemu i mikroskopija u tamnom polju.

Dijagnostičke pretrage na sifilis: U njih spadaju serološki testovi na sifilis (STS) i pretraga eksudata iz promjena mikroskopijom u tamnom polju. STS se sastoje od probira (reaginskih) i potvrdnih (treponemskih) pretraga. Uzročnik se u laboratorijskim uvjetima ne može uzgojiti.

Pri reaginskim pretragama se rabe lipidni antigeni (kardiolipin, odnosno lipidi govedskog srca) kako bi se otkrila reaginska protutijela (odnosno ljudska protutijela koja se vežu na lipide). Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) i brzi plazma reaginski (engl. rapid plasma reagin = RPR) testovi su osjetljivi, jednostavni i jeftini reaginski testovi koji se rabe za probir, ali nisu specifični za sifilis. Rezultati se mogu iznijeti kvalitativno (npr. reaktivan, slabo reaktivan, granično reaktivan, nereaktivan) i kvantitativno u vidu titra (npr. pozitivan pri razrjeđenju 1:16). Osim infekcija treponemama mnoge bolesti (npr. SLE, sindromi antifosfolipidnih protutijela) mogu izazvati pozitivni reaginski test (biološki lažno pozitivan). Pretraga likvora s reaginskim testovima je prilično osjetljiva kod rane bolesti, no manje u kasnom neurosifilisu. Reaginski test na likvor se može upotrijebiti za postavljanje dijagnoze neurosifilisa ili za praćenje odgovora na liječenje mjerenjem titrova.

Treponemske pretrage otkrivaju antitreponemska protutijela. Ove kvalitativne pretrage obuhvaćaju fluorescentnu apsorpciju protutijela na treponemu (FTA–ABS), mikrohemaglutinacijsku pretragu na protutijela protiv T. pallidum (MHA–TP), i T. pallidum hemaglutinacijsku pretragu (TPHA). Treponemske pretrage su vrlo specifične za sifilis te neuspjeh da se njima dokaže infekcija treponemama otkriva biološku lažno pozitivnu reakciju. Premda je primjena treponemskih pretraga na likvor dvojbena, neki stručnjaci smatraju da je FTA–ABS test osjetljiv.

Ni reaginska niti treponemske pretrage ne postaju pozitivne sve dok od prvotne infekcije ne prođe 3–6 tj. Stoga STS u ranom primarnom sifilisu mogu biti negativni, a negativni nalaz ne isključuje infekciju sifilisom sve dok ne prođe 6 tj. Nakon učinkovitog liječenja reaginski se titrovi smanjuju, postajući negativni nakon 1 god. kod primarnog a nakon 2 god. kod sekundarnog sifilisa. Treponemske pretrage, usprkos učinkovitom liječenju obično ostaju pozitivne nekoliko desetljeća.

Mikroskopijom u tamnom polju se zrake svjetlosti usmjeravaju koso kroz preparat eksudata iz čankira ili aspirat limfnog čvora. Premda je često nedostupna, mikroskopija u tamnom polju je najosjetljivija i najspecifičnija pretraga na rani primarni sifilis. Spirohete se na tamnoj podlozi prikazuju kao svijetle, pokretne uske spirale, široke ~0,25 μm a duge od 5–20 μm. Morfološki ih se mora razlikovati od nepatogenih spiroheta, koje mogu biti dio normalne flore, osobito u usnoj šupljini.

Primarni sifilis: Na primarni sifilis se obično posumnja na osnovi relativno bezbolnih vrijedova na spolovilu, ali ponekad i na drugim mjestima. Različitosti nekih od uzroka spolno prenosivih vrijedova su opisane na TBL. 194–2. Uzroci vrijedova koji nisu navedeni u tablici obuhvaćaju sluznične mrlje kod sekundarnog sifilisa, erozivni balanitis, gumoznu ulceraciju kod tercijarnog sifilisa, Behçetov sindrom, karcinom i traumu. Nisu rijetke ni istovremene infekcije s 2 uzročnika (npr. Herpes simplex virusom i T. pallidum).

Dijagnostička pretraga je mikroskopija u tamnom polju (ako je dostupna) eksudata iz čankira ili aspirata limfnog čvora. Ako je nalaz negativan ili je pretraga nedostupna, izvode se STS. Ako su STS negativni ili ako se ne mogu odmah izvesti, a kožna promjena traje <3 tjedna (prije no što STS postanu pozitivni) a klinička sumnja na neku drugu dijagnozu je mala, treba započeti s liječenjem i ponoviti STS za 2– 4 tj. Bolesnike sa sifilisom treba poticati da se podvrgnu pretragama za otkrivanje drugih SB, uključujući i HIV i nakon 6 mj.

Sekundarni sifilis: Budući da može oponašati mnoge bolesti, o sifilisu valja razmisliti kod bilo kojeg kožnog osipa ili promjene na sluznici kojoj se ne može naći uzrok, osobito ako postoji generalizirana limfadenopatija, ako se promjene nalaze na dlanovima i tabanima, ako postoje kondilomi ili bolesnik ima druge faktore rizika (npr. HIV, brojne spolne partnere). Sekundarni se sifilis klinički može zamijeniti s alergijskom reakcijom na lijek, rubeolom, infektivnom mononukleozom, multiformnim eritemom, pityriasis rubra pilaris, gljivičnim infekcijama ili, osobito s pityriasis rosea. Condyloma latum se može zamijeniti s bradavicama, hemoroidima ili s pemphigus vegetans a promjena na vlasištu s tineom capitis ili idiopatskom alopecijom areatom.

Sekundarni se sifilis isključuje negativnim reaginskim STS–om, koji je praktički uvijek u ovom stadiju reaktivan, često uz visoke titrove. Kompatibilni sindrom s pozitivnim STS–om (ili reaginskim ili treponemskim) predstavlja osnovu za liječenje. Rijetko, ova kombinacija može predstavljati latentni sifilis u kombinaciji s nekom drugom kožnom bolešću. Bolesnici sa sekundarnim sifilisom se trebaju podvrći pretragama na druge SB i na asimptomatski neurosifilis.

Latentni sifilis: Asimptomatski, latentni sifilis se dijagnosticira kad su reaginski i treponemski STS pozitivni a bez simptoma ili znakova aktivnog sifilisa. Takvim bolesnicima treba osobito pažljivo pregledati spolovilo, kožu, neurološki i kardiovaskularni sustav. Kako bi se osigurao uspjeh pri liječenju, može biti potrebno liječenje i serološko praćenje u trajanju i do nekoliko godina, jer reaginski titrovi padaju sporo. Latentni stečeni sifilis se mora razlikovati od latentnog kongenitalnog sifilisa (vidi str. 2322), latentne frambezije, i drugih treponemama uzrokovanih bolesti.

Kasni ili tercijarni sifilis: Bolesnicima sa simptomima ili znakovima tercijarnog sifilisa (osobito neobjašnjivih neuroloških poremećaja) treba učiniti STS. Ako su oni reaktivni, treba uslijediti lumbalna punkcija za pretragu likvora (uključivši i STS), slikovni prikaz mozga i aorte i probir na zahvaćenost bilo kojeg drugog organskog sustava na koji se klinički sumnja. Reaginska su protutijela skoro uvijek pozitivna, osim u nekim slučajevima tabes dorsalisa.

Kod benignog tercijarnog sifilisa, razlikovanje od drugih upalnih promjena ili vrijedova može biti teško ako se ne učini biopsija. Kod kardiovaskularnog sifilisa, simptomi pritiska aneurizme na susjedne strukture, osobito stridor i promuklost, mogu imati kliničku važnost a klinička obrada pokazat će skoro patognomonične rezultate. Na sifilitični aortitis ukazuje aortalna insuficijencija bez stenoze, te, na rendgenskim slikama prsnog koša proširenje aortalnog luka i linearne kalcifikacije na stijenci ascendentne aorte. Dijagnozu aneurizme se potvrđuje slikovnim prikazom aorte (transezofagealni ultrazvuk, CT, MR).

Osim Argyll–Robertsonove zjenice, većina simptoma i znakova neurosifilisa je nespecifična, tako da se dijagnoza jako zasniva na sumnji. Asimptomatski neurosifilis se dijagnosticira na osnovi poremećenog nalaza likvora (tipično limfocitoze i povišenja bjelančevina) i reaginske pretrage likvora. Kod parenhimatoznog neurosifilisa, pozitivne su reaginske pretrage likvora i serumske treponemske pretrage, a likvor tipično sadrži limfocitozu i povišenje razine bjelančevina. Budući da kod infekcije HIV–om nastaje blaga pleocitoza i niz drugih neuroloških simptoma, to može biti zbunjujuće. Kod tabes dorsalisa, serumske reaginske pretrage mogu biti negativne ako je bolesnik prethodno liječen, no serumske treponemske pretrage su obično pozitivne. Premda likvor obično pokazuje limfocitozu, povišenje bjelančevina, i ponekad, pozitivni reaginski i treponemski rezultat, u mnogih liječenih slučajeva nalaz likvora je uredan.

Liječenje

Lijek izbora u svim stadijima sifilisa, kao i tijekom trudnoće je penicilin produljenog otpuštanja. Potrebno je prijavljivanje slučajeva javnozdravstvenoj službi. Sve spolne partnere u prethodna 3 mj. (kod primarnog sifilisa) i u prethodnih godinu dana (kod sekundarnog sifilisa) treba obraditi, i u slučaju infekcije, liječiti.

Primarni, sekundarni i latentni sifilis:≥1 god) ili kod onog čije trajanje nije poznato, zbog toga što treponeme ponekad zaostaju u likvor nakon liječenja samo jednom dozom.

Bolesnicima alergičnim na penicilin može se dati ceftriakson 125 mg IM 1×/dan tijekom 10 dana, azitromicin 1 g samo jednom ili doksiciklin 100 mg PO 2×/dan tijekom 14 dana, no učinkovitost ovih lijekova nije dobro poznata, osobito u slučaju kasnog latentnog sifilisa a za 14–dnevnu primjenu je potrebna dobra suradljivost.

Kasni ili tercijarni sifilis: Benigni ili kardiovaskularni tercijarni sifilis se može liječiti na isti način kao i kasni latentni sifilis.

Kod očnog ili neurosifilisa se preporučuje primjena ili vodene otopine penicilina u dozi od 3–4 milijuna jedinica IM svaka 4 h tijekom 10 dana (najbolje prolazi u likvor, ali može biti nepraktično) ili prokain penicilina G 2,4 milijuna jedinica IM 1×/dan plus 500 mg probenecida PO 4×/dan, oba 10–14 dana, a zatim benzatin penicilin 2,4 milijuna jedinica tjedno do 3 doze. U bolesnika alergičnih na penicilin, koji se ne mogu desenzibilizirati, uspješnim se pokazao ceftriakson 2 g IM ili IV svakoga dana, 14 dana. Čini se kako liječenje asimptomatskog neurosifilisa sprječava razvoj novih neuroloških ispada. Simptomatsko liječenje neurosifilisa može uključivati oralnu ili IM primjenu antipsihotika, što može pomoći pri nadzoru nad parezom. Bolesnici s tabes dorsalisom i probadajućim bolovima trebaju dobiti analgetike prema potrebi a ponekad pomaže i karbamazepin 200 mg PO 3 ili 4×/dan.

Jarisch–Herxheimerova reakcija (JHR): Više od 50% bolesnika s primarnim ili sekundarnim sifilisom, osobito onih sa sekundarnim sifilisom za 6–12 h od početka liječenja razvije JHR. Način nastanka je nepoznat. Tipično se očituje malaksalošću, vrućicom, znojenjem, kočenjem, anksioznošću ili privremenom egzacerbacijom sifilitičnih promjena. Može se pogrešno dijagnosticirati kao alergijska reakcija. JHR se obično smiruje za 24 h i bezopasna je. Međutim, bolesnici s općom parezom ili velikim brojem limfocita u likvoru mogu pokazati težu reakciju, uključujući i konvulzije i moždani udar te ih shodno tome treba upozoriti i nadzirati. Neočekivana JHR se može pojaviti u bolesnika s nedijagnosticiranim sifilisom koji se liječe antitreponemskim antibioticima iz drugih razloga.

Praćenje nakon liječenja

Prije početka liječenja bolesniku treba objasniti važnost ponavljanja pretraga. Preglede i određivanje reaginskih titrova treba izvoditi 3, 6 i 12 mj. nakon liječenja te svake godine nakon toga sve dok ne postanu negativni. Ako se nakon 6 mj. ne pokaže 4–struki pad titra, to ukazuje na neuspjeh liječenja i indicira potrebu za njegovim ponavljanjem. Nakon uspješnog liječenja, primarne promjene brzo zacjeljuju a reaginski titrovi padaju te obično postaju negativni za 9–12 mj. Treponemski testovi obično ostaju pozitivni desetljećima ili zauvijek i ne treba ih serijski kontrolirati.

Bolesnicima s neurosifilisom treba učiniti pretragu likvora nakon 3 i 6 mj. a potom svakih 6 mj. sve dok nalazi likvora ne budu normalni tijekom 2 god. Normalni nalazi seroloških pretraga, likvora i pregleda tijekom 2 god ukazuju na vjerojatno izlječenje. Nakon 6–9 mj. ponekad dolazi do serološkog ili kliničkog recidiva koji obično zahvaća CNS; u obzir dolazi i reinfekcija. Indikacije za intenzivnijim liječenjem antibioticima obuhvaćaju reaginski test koji ostaje pozitivan >1 god., porast titra i klinički recidiv. Ako nalazi likvora ostanu poremećeni nakon 6–12 mj. nakon najjačeg liječenja, potreba nastavljanja takvog jakog liječenja ostaje nejasna.