Atrioventrikulski blok

Atrioventrikulski (AV) blok je djelomičan ili potpuni prekid provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. Najčešći uzrok je idiopatska fibroza i skleroza provodnog sustava. Dijagnoza počiva na EKG zapisu; simptomi i liječenje ovise o stupnju bloka, no liječenje, kad je potrebno, obično uključuje elektrostimulaciju.

AV blok je uzrokovan idiopatskom fibrozom i sklerozom provodnog sustava u ~50% bolesnika i ishemičnom bolesti srca u 40%, kod ostalih su uzroci lijekovi (npr. β–blokatori, blokatori Ca– kanala, digoksin, amjodaron); povišeni tonus vagusa; valvulopatija; ili kongenitalna srčana, genetska ili neka druga bolest.

AV blok I stupnja: Nakon svakog normalnog P–vala slijedi QRS–kompleks, no PR–interval je duži nego što je normalno (>0,20 sekundi—vidi SL. 75–5). AV blok I stupnja može biti fiziološka pojava u mlađih bolesnika s pojačanim tonusom vagusa i u treniranih sportaša. AV blok I stupnja je asimptomatski i ne zahtijeva liječenje, no indicirana je daljnja obrada kad prati neki drugi srčani poremećaj ili postoji vjerojatnost da je izazvan lijekovima.

Sl. 75–5. Atrioventrikulski blok.

Sl. 75–5. Atrioventrikulski blok.

AV blok II stupnja: Nakon nekih normalnih P–valova slijede QRS–kompleksi, no nakon nekih ne. Postoje tri oblika:

U AV bloku II stupnja tipa 1, PR–interval se progresivno produljuje pri svakom otkucaju dok se atrijski impuls jednom ne provede i dolazi do ispuštanja QRS–kompleksa (Wenckebachov fenomen); nodalno AV provođenje se nastavlja sa slijedećim otkucajem i sekvenca se ponavlja (vidi SL. 75–6). AV blok II stupnja Mobitz tip 1 može biti fiziološki kod mladih i sportski orijentiranih bolesnika. Blok se događa u AV–čvoru kod ~75% bolesnika s uskim QRS–kompleksom i u infranodalnim mjestima (Hisov snop, grane snopa, fascikulusi) u mirovanju. Ako blok postane potpun, obično se razvije pouzdani spojni ritam. Liječenje je stoga nepotrebno osim ako blok uzrokuje simptomatsku bradikardiju i ako su isključeni prolazni ili reverzibilni uzroci. Liječenje je postavljanje elektrostimulatora, od kojeg mogu imati koristi i asimptomatski bolesnici s AV blokom II stupnja Mobitz tipa 1 u infranodalnim mjestima koji je otkriven tijekom elektrofiziološkog ispitivanja učinjenog iz drugih razloga.

U AV bloku II stupnja, Mobitz tip 2 PR–interval je konstantan. Otkucaji se intermitentno ne provode i dolazi do ispuštanja QRS–kompleksa, obično u ponavljajućim ciklusima svakog 3. (3:1 blok) ili 4. (4:1 blok) P–vala (vidi SL. 75–7). AV blok II stupnja Mobitz tip 2 je uvijek patološki, blok se dešava u Hisovom snopu kod 20% bolesnika i u granama snopa u mirovanju. Bolesnici mogu biti bez simptoma ili imati omaglice, presinkope i sinkope, ovisno o omjeru provedenih naprema blokiranim otkucajima. Bolesnici imaju povećani rizik razvijanja simptomatskog AV bloka—visokog stupnja ili potpunog, kod kojeg je vjerojatno da je vlastiti ritam ventrikulski i stoga prespor i nepouzdan za održavanje sistemske perfuzije pa je zato indicirano postavljanje elektrostimulatora.

Kod visokog AV bloka II stupnja, svaki drugi (ili više) P–val je blokiran (vidi SL. 75–8). Razlika između Mobitz tip 1 bloka i Mobitz tipa 2 bloka se teško uoči zato što se 2 P–vala nikada ne provedu zaredom. Teško je predvidjeti rizik za nastajanje potpunog AV bloka, te je indicirano postavljanje elektrostimulatora.

Potrebno je bolesnike s bilo kojim oblikom AV bloka II stupnja i strukturalnom bolesti srca razmotriti kao kandidate za postavljanje trajnog elektrostimulatora osim ako ne postoji prolazni ili reverzibilni uzrok.

AV blok III stupnja: Srčani blok je potpun (vidi SL. 75–9). Ne postoji električna komunikacija između atrija i ventrikula i nema odnosa između P–valova i QRS–kompleksa (AV disocijacija). Srčana funkcija je održana vlastitim spojnim ili ventrikulskim elektrostimulatorom. Vlastiti ritmovi koji nastaju iznad bifurkacijem

Sl. 75–6. Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 1.

Sl. 75–6. Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 1.

Sl. 75–7. Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 2.

Sl. 75–7. Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 2.

Hisovog snopa stvaraju uske QRS–komplekse, relativno brze (>40 otkucaja/min) i pouzdane srčane frekvencije, s blagim simptomima (npr. umor, postularna omaglica, intolerancija napora). Vlastiti ritmovi koji nastaju ispod bifurkacije stvaraju šire QRS–komplekse, niše i nepouzdane srčane frekvencije i ozbiljnije simptome (npr. presinkopa, sinkopa, zatajivanje srca). Znakovi uključuju simptome AV disocijacije, kao npr. topovske a–valove, fluktuacije arterijskog tlaka i promjene u glasnoći 1. srčanog tona (S1). Rizik od sinkope uslijed asistolije i iznenadne srčane smrti je veći ako postoje niži vlastiti ritmovi.

Većini bolesnika potreban je elektrostimulator (vidi TBL. 75–4). Ako su blok prouzročili antiaritmici, ukidanje lijeka može biti učinkovito, iako može biti potreban i privremeni elektrostimulator. Blok prouzročen akutnim inferiornim IM obično je posljedica disfunkcije AV–čvora i može reagirati na atropin ili spontano proći kroz nekoliko dana. Blok prouzročen anteriornim IM obično je posljedica opsežne nekroze miokarda koja obuhvaća i His–Purkinjeov sustav i zahtijeva trenutno transvensko postavljanje elektrostimulatora s privremenom upotrebom vanjskog elektrostimulatora ako je potrebno. Spontano razrješenje se može dogoditi no zahtijeva obradu AV nodalnog i infranodalnog provođenja (npr. elektrofiziološko ispitivanje, ergometrija, 24–satni EKG).

Sl. 75–8. Atrioventrikulski blok visokog II stupnja.

Sl. 75–8. Atrioventrikulski blok visokog II stupnja.

Najveći bio bolesnika s kongenitalnim AV blokom III stupnja ima spojni vlastiti ritam koji održava razumnu frekvenciju, no kod njih je potreban trajni elektrostimulator prije nego dožive srednju dob. Rjeđe bolesnici s kongenitalnim AV blokom imaju spori vlastiti ritam i kod njih je potreban elektrostimulator u mlađoj dobi, možda čak i tijekom djetinjstva.