Disfunkcija sinusnog čvora

Disfunkcija sinusnog čvora odnosi se na nekoliko stanja koja dovode do fiziološki neprikladne frekvencije atrija. Simptomi mogu biti minimalni ili se bolesnik može tužiti na slabost, palpitacije i sinkopu. Dijagnoza počiva na EKG zapisu. Simptomatskim bolesnicima može biti potreban elektrostimulator.

Disfunkcija sinusnog čvora uključuje neprikladnu sinus bradikardiju, naizmjenične bradikardije i atrijske tahiaritmije (bradikardija– tahikardija sindrom), sinusnu pauzu ili arest i izlazni sinoatrijski (SA) blok. Disfunkcija sinusnog čvora uglavnom pogađa osobe starije životne dobi, osobito one sa srčanom bolesti ili dijabetesom.

Sinusna pauza je privremeni prestanak aktivnosti sinusnog čvora koji se na EKG zapisu vidi kao nestanak P–valova kroz nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Pauza obično uzrokuje aktiviranje “nižih” centara stimulacije koji srce stimuliraju vlastitim ritmom, i na taj način oni sačuvaju srčanu frekvenciju i funkciju, no duge pauze uzrokuju vrtoglavicu i sinkopu.

U sinoatrijskom izlaznom bloku dolazi do depolarizacije SA–čvora, no oštećeno je provođenje impulsa prema atrijskom tkivu. U SA bloku I stupnja impuls SA–čvora je samo usporen i EKG zapis je normalan. U SA bloku II stupnja tipa 1 (SA Wenckebach) provođenje impulsa se usporava prije blokiranja što se na EKG zapisu vidi kao P–P–interval koji se postupno smanjuje dok se potpuno ne ispusti jedan P–val, što stvara pauzu i daje sliku grupiranih otkucaja, trajanje pauze je manje od 2 P–P ciklusa. U SA bloku II stupnja tipa 2 dolazi do blokiranja provođenja impulsa bez prethodnog usporavanja, što stvara višestruke pauze (obično dvostruke) P–P–intervala i daje sliku grupiranih otkucaja.

TABLICA 75–5

INDIKACIJE ZA IMPLANTABILNE KARDIOVERTER–DEFIBRILATORE KOD VENTRIKULSKE TAHIKARDIJE I VENTRIKULSKE FIBRILACIJE

INDICIRANA (DOKAZANO)

VJEROJATNO INDICIRANA (VELIKI BROJ DOKAZA)

VJEROJATNO INDICIRANA (MANJI BROJ DOKAZA)

NIJE INDICIRANA

VT ili VF koja uzrokuje srčani arest kad nema prolaznog ili reverzibilnog uzroka

Spontana postojana VT kod bolesnika sa strukturalnim poremećajem srca

Sinkopa neodređene etiologije sa hemodinamski značajnom postojanom VT ili VF koje izazvane elektrofiziološkim ispitivanjem kada lijekovi ne djeluju ili se ne podnose

Postojana VT koja ne odgovara na lijekove ili druge načine liječenja kod bolesnika sa strukturalno normalnim srcem

Bolesnici sa KB i ejekcijskom frakcijom LV 0,3 izmjerenom najmanje 1 mjesec nakon IM i 3 mjeseca nakon CABG operacije ili PCI

Bolesnici s idiopatskom kongestivnom kardiomiopatijom, NYHA funkcionalna klasa II/III simptoma zatajivanja srca, i ejekcijska frakcija LV 0,35

Bolesnici sa KB i ejekcijskom frakcijom LV 0,3– 0,35 izmjerenom najmanje 1 mjesec nakon IM ili 3 mjeseca nakon CABG operacije ili PCI s VT/AF koje se mogu izazvati elektrofiziološkim ispitivanjem ili QRS trajanja >120 milisekundi

Srčani arest za koji se smatra da je nastao zbog VF kad je kontraindicirano elektrofiziološko ispitivanje

Ozbiljni simptomi koji se mogu pripisati VT kod bolesnika koji čekaju transplantaciju srca

Genetski uvjeti s visokim rizikom životno ugrožavajuće VT ili VF (npr. sindrom dugog QT, hipertrofična kardiomiopatija)

Sinkopa nepoznate etiologije ili obiteljska anamneza neobjašnjive nagle srčane smrti kod bolesnika s Brugada sindromom

Sinkopa nepoznate etiologije kod bolesnika s uznapredovalim strukturalnim poremećajem srca

Sinkopa nepoznate etiologije bez inducibilne VT ili VF ili strukturalnog poremećaja srca

Neprekinuta VT ili VF

VT ili VF s mehanizmima koji su rješivi kateterskom ili kirurškom ablacijom

VT ili VF zbog prolaznog ili reverzibilnog poremećaja kad je ispravljanje tog poremećaja izvedivo i vjerojatno je da će smanjiti rizik

Psihijatrijske bolesti koje se mogu pogoršati sa implantacijom ICD ili koje onemogućuju praćenje bolesnika

Očekivano trajanje života <6 mjeseci

Terminalno zatajivanje srca refraktorno na lijekove kod bolesnika koji ne zadovoljavaju kriterije za transplantaciju srca

CABG = premoštenje koronarne arterije; KB = koronarna bolest srca; KKM = kongestivna kardiomiopatija; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; LV = lijevi ventrikul; NYHA = New York Heart Association; PCI = perkutana koronarna intervencija; VF = ventrikulska fibrilacija; VT = ventrikulska tahikardija.

Podaci preuzeti i modificirani iz Gregoratos G i sur.: ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Circulation 106(16):2145–2161, 2002.

Kod SA bloka III stupnja provođenje je blokirano, nema P–valova, što daje sliku sinusnog aresta.

Najčešći uzrok disfunkcije sinusnog čvora je idiopatska fibroza SA–čvora, uz koju mogu biti pridružene degeneracije nižih elemenata provodnog sistema. Ostali uzroci su lijekovi, prekomjerni tonus vagusa i mnoge ishemične, upalne i infiltrativne bolesti.

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Sl. 75–3. Supraventrikulska ekstrasistola (SVES). U II odvodu, nakon 2. otkucaja sinusnog porijekla T–val je izobličen zbog SVES. Budući da se SVES događa relativno rano u sinusnom ciklusu, dolazi do ponovnog podešenja elektrostimulatora sinusnog čvora i do pojave pauze—koja je manja od potpuno kompenzatorne, a koja se pojavljuje prije idućeg sinusnog otkucaja.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Mnogi bolesnici nemaju simptoma, no ovisno o srčanoj frekvenciji mogu se pojaviti svi simptomi bradikardija i tahikardija (vidi str. 674). Spori, nepravilni puls ukazuje na dijagnozu, koja se potvrđuje EKG snimanjem, zapisom ritma na papirnatoj traci ili kontinuiranim snimanjem EKG–a kroz 24 h. Neki bolesnici imaju sliku atrijske fibrilacije (AF) i disfunkcija sinusnog čvora u osnovi se pokaže tek nakon konverzije u sinus ritam.

Prognoza i liječenje

Prognoza je raznovrsna, bez liječenja smrtnost je ~2% godišnje, primarno zbog osnovne strukturne bolesti srca. Svake godine ~5% bolesnika razviju AF s pratećim rizicima zatajivanja srca i moždanog udara.

Liječenje je postavljanje elektrostimulatora. Rizik od AF se uvelike smanjuje kad se koristi fiziološki (atrijski ili atrijski i ventrikulski) elektrostimulator. Antiaritmici mogu spriječiti paroksizmalne tahiaritmije nakon postavljanja elektrostimulatora. Moguće je primijeniti teofilin i hidralazin kako bi se povećala srčana frekvencija kod zdravih, mladih bolesnika koji imaju bradikardiju bez sinkope.