Ektopični supraventrikulski ritmovi

Različiti ritmovi nastaju iz supraventrikulskih točaka (obično u atrijima); većina je bez simptoma i ne zahtijeva liječenje.

Supraventrikulske ekstrasistole (SVES), ili prerane atrijske kontrakcije (engl. premature atrial contractions = PACs), su česti impulsi koji se pojavljuju u epizodama. Mogu se pojaviti i kod zdravog srca sa ili bez precipitirajućih čimbenika (npr. kava, čaj, alkohol, pseudoefedrin) ili mogu biti znak kardiopulmonalnog poremećaja. Povremeno uzrokuju palpitacije. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG zapisa (vidi SL. 75–3). SVES mogu biti provođene normalno, aberantno ili uopće ne. Normalno provođene SVES obično prati nekompenzatorna pauza; aberantno provođene SVES (obično s morfologijom bloka desne grane snopa) moraju se razlikovati od prijevremenih otkucaja ventrikulskog porijekla.

Atrijski vlastiti otkucaji su ektopični atrijski otkucaji koji se pojavljuju nakon dugih sinusnih pauza ili sinusnog aresta. Mogu biti jednostruki ili višestruki, vlastiti otkucaji iz jedne točke mogu stvoriti kontinuirani ritam (koji se naziva ektopični atrijski ritam). Srčana frekvencija je obično sporija, morfologija P–vala je tipično drukčija i PR–interval je nešto kraći nego u sinus ritmu.

Lutajući atrijski elektrostimulator (multifokalni atrijski ritam) je nepravilno nepravilan ritam uzrokovan nasumičnim pražnjenjem više ektopičnih atrijskih točaka. Po definiciji, srčana frekvencija je 100 otkucaja/min. Ova aritmija se tipično pojavljuje kod bolesnika koji imaju plućnu bolest i koji su hipoksični, acidotični, intoksicirani teofilinom ili je kod njih posrijedi neka od kombinacija ovih stanja. U EKG zapisu, morfologija P–vala se razlikuje od otkucaja do otkucaja i postoje 3 ili više različite morfologije P–vala. Prisutnost P–valova razlikuje ritam lutajućeg atrijskog elektrostimulatora od atrijske fibrilacije.

Multifokalna atrijska tahikardija (kaotična atrijska tahikardija) je nepravilno nepravilan ritam uzrokovan nasumičnim pražnjenjem više ektopičnih atrijskih točaka. Po definiciji, srčana frekvencija je >100 otkucaja/min. Osim frekvencije, značajke su iste kao i one kod lutajućeg atrijskog elektrostimulatora. Simptomi, kad se pojave, su isti kao i kod brze tahikardije. Liječenje je u osnovi usmjereno na plućnu bolest.

Sl. 75–4. Prava atrijska tahikardija.

Sl. 75–4. Prava atrijska tahikardija.

Atrijska tahikardija je pravilan ritam uzrokovan stalnom, brzom aktivacijom atrija iz jedne atrijske točke. Srčana frekvencija je obično 150– 200 otkucaja/min, no u slučajevima vrlo brze atrijske frekvencije, disfunkcije čvora ili toksičnog učinka digitalisa može doći do pojave atrioventrikulskog (AV) bloka i frekvencija ventrikula može biti sporija. Mehanizmi uključuju pojačani automaticitet atrija i intra–atrijski kružni mehanizam. Atrijska tahikardija je najrjeđi oblik (5%) supraventrikulske tahikardije a obično se javlja u bolesnika koji imaju strukturni (anatomski) poremećaj srca. Drugi uzroci su iritacija atrija (npr. perikarditis), lijekovi (npr. digoksin), alkohol i udisanje otrovnih plinova, što uzrokuje simptome drugih tahikardija. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG zapisa; P–valovi, koji se razlikuju u morfologiji od normalnih sinus P–valova, pojavljuju se prije QRS–kompleksa, no mogu biti sakriveni u prethodnom T–valu (vidi SL. 75–4). Vagusnim manevrima se može usporiti srčana frekvencija, što omogućava vizualizaciju P–valova kad su skriveni, no ovi manevri obično ne prekidaju aritmiju (pokazujući time da AV–čvor nije neophodan dio aritmijskog električnog kruga). Liječenje uključuje kontrolu uzročnih čimbenika i usporavanje frekvencije odgovora ventrikula korištenjem β–blokatora ili blokatora Ca– kanala. Epizodu se može zaustaviti i direktnom DC kardioverzijom. Farmakoterapija za prekidanje i prevenciju atrijske tahikardije uključuje antiaritmike razreda Ia, Ic i III. Ako ove neinvazivne mjere nisu učinkovite, alternativne metode su prekomjerna stimulacija i radiofrekvencijska ablacija ektopičnog žarišta.

Neparoksizmalna spojna tahikardija uzrokovana je abnormalnim automaticitetom AV– čvora ili susjednog tkiva, i obično nastaje nakon operacije na srcu, akutnog inferiornog IM, miokarditisa ili toksičnog učinka digitalisa. Srčana frekvencija je 60–120 otkucaja/min, te zbog toga obično nema simptoma. EKG zapis pokazuje pravilne QRS–komplekse normalnog izgleda bez uočljivih P–valova ili bez retrogradnih P–valova (izvrnuti u inferiornim odvodima) koji se pojavljuju neposredno prije (<0,1 sek) ili nakon QRS–kompleksa. Ovaj ritam se razlikuje od paroksizmalne supraventrikulske tahikardije nižom srčanom frekvencijom i postupnim nastupom i prestankom. Liječenje je usmjereno na uzroke.