Undulacija atrija

Undulacija atrija je brzi pravilni atrijski ritam koji nastaje zbog kruženja električnog impulsa unutar atrija. Simptomi su uglavnom palpitacije. Mogu se stvoriti atrijski trombi te embolizirati. Dijagnoza počiva na EKG–u. Liječenje uključuje regulaciju frekvencije lijekovima, prevenciju tromboembolije antikoagulansima te ponekad konverziju ritma u sinus ritam lijekovima ili kardioverzijom.

Undulacija atrija je mnogo rjeđa nego fibrilacija, ali su uzroci i hemodinamičke posljedice slične. Mnogi bolesnici s undulacijom mogu imati periode fibrilacije.

Klasična undulacija atrija nastaje zbog kruženja impulsa u velikom krugu unutar desnog atrija. On se depolarizira frekvencijom 250– 350 po minuti (u pravilu 300/min). Kako atrioventrikulski (AV) čvor obično ne može provoditi pri ovakvim brzinama, probije se u pravilu oko 1/2 impulsa (blok 2:1), što dovodi do pravilnog ventrikulskog ritma od 150 otkucaja/ min. Ponekad je blok promjenljiv iz trena u tren, što uzrokuje nepravilni ventrikulski ritam. Iako rjeđe, može postojati blok 3:1, 4:1 ili 5:1.

Nekoć smatrana rijetkošću kod undulacije atrija, danas se drži da je vjerojatnost tromboembolije otprilike upola manja nego kod fibrilacije atrija.

Simptomi i znakovi

Simptomi uglavnom ovise o ventrikulskoj frekvenciji i prirodi temeljnog poremećaja srca. Ako je ventrikulska frekvencija <120 otkucaja/ min i pravilna, vjerojatnije je da će simptoma biti malo ili ništa. Brže frekvencije i promjenljiva provodljivost AV sustava obično proizvode palpitacije, a smanjeni minutni volumen može uzrokovati simptome hemodinamske nestabilnosti (npr. osjećaj neugode u prsištu, zaduha, slabost, sinkopa). Detaljnije ispitivanje jugularnog venskog pulsa otkriva lepršave a–valove.

Sl. 75–11. Undulacija atrija s promjenljivim atrioventrikulskim blokom

Sl. 75–11. Undulacija atrija s promjenljivim atrioventrikulskim blokom

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja EKG snimanjem koje pokazuje trajnu i pravilnu aktivaciju atrija čije undulacije u izoelektričnoj liniji daju izgled zubaca pile što je najuočljivije u odvodima II, III i aVF (vidi SL. 75–11). Masaža karotidnog sinusa može pojačati AV blok i učiniti tipične undulacijske valove uočljivijima. Sličan se odgovor može postići i farmakološkom blokadom AV–čvora (npr. s adenozinom), ali takva terapija ne zaustavlja unduliranje atrija.

Liječenje

Kao i u fibrilaciji atrija, liječenje se usmjerava kontroliranju frekvencije i ritma, te prevenciji tromboembolije. Kod undulacije je, međutim, teže postići farmakološku kontrolu ritma nego kod fibrilacije. Stoga je kod većine bolesnika električna konverzija (sinkrona kardioverzija ili prekomjerna stimulacija, engl. overdrive pacing) metoda izbora u početnoj epizodi, te je obavezna pri AV provodljivosti tipa 1:1 ili pri hemodinamskoj nestabilnosti. U pravilu je učinkovita kardioverzija niskom energijom (50 J). Antikoagulacija je, kao i kod fibrilacije, obvezna prije kardioverzije.

Ako se pri ponovnom uspostavljanju sinus ritma koriste lijekovi, prvo se mora postići kontrola frekvencije β–blokatorima ili nedihidropiridinskim blokatorima Ca–kanala. Mnogi od antiaritmika koji mogu ponovno uspostaviti sinus ritam (osobito razred Ia i Ic) mogu usporiti undulaciju atrija, skratiti refraktornost AV– čvora (zbog njihova vagolitičkog učinka) ili oboje u dovoljnoj mjeri za provođenje po tipu 1:1 s paradoksnim povećanjem ventrikulske frekvencije i hemodinamskom kompromitacijom. Ovi se lijekovi mogu koristiti za dugotrajno održavanje koje je potrebno radi sprječavanja recidiva.

Alternativa trajnom korištenju antiaritmika je antitahikardni elektrostimulacijski sustav u odabranih bolesnika. Isto tako, postoje i ablacijski postupci koji prekidaju kruženje impulsa u atriju pa mogu učinkovito spriječiti undulaciju, osobito u klasičnim slučajevima.

Bolesnicima s kroničnom ili ponavljanom undulacijom treba dugotrajno davati varfarin (INR od 2–3) ili ASK. Izbor terapije ovisi o istim okolnostima kao i kod fibrilacije atrija.