Ventrikulska tahikardija

Ventrikulska tahikardija je ≥ 3 uzastopna otkucaja frekvencije ≥ 120 /min. Simptomi ovise o trajanju a variraju od asimptomatskog stanja, palpitacija do krvotočnog urušaja i smrti. Dijagnoza počiva na EKG–u. Duži napadaji se liječe kardioverzijom ili antiaritmicima, ovisno o simptomima. Ako je potrebno, dugotrajno rješenje je ugradivi kardioverter–defibrilator.

Neki stručnjaci frekvenciju 100 otkucaja/ min drže kao graničnu za ventrikulsku tahikardiju (VT). Ponavljajući ventrikulski ritmovi niže frekvencije se zovu idioventrikulski ritmovi ili spora VT; oni su obično dobroćudni i ne treba ih liječiti, osim kad su povezani s hemodinamskim simptomima.

Većina bolesnika s VT ima značajnu bolest srca, prijašnji IM ili kardiomiopatiju. Kliničkoj slici doprinose otkloni elektrolita (osobito hipokalijemija ili hipomagnezijemija), acidemija, hipoksemija i neželjene nuspojave nekih lijekova. Sindrom dugog QT–intervala (prirođeni ili stečeni) je povezan s osobitim oblikom VT, torsades de pointes.

VT može biti monomorfna ili polimorfna i neodrživa ili održiva. Monomorfna VT nastaje iz jednog abnormalnog žarišta ili provodnog puta s povratnim kruženjem i ima pravilne QRS–komplekse koji izgledaju identično. Polimorfna VT nastaje iz nekoliko različitih žarišta ili provodnih putova te je stoga nepravilna, s nejednakim QRS–kompleksima. Neodrživa VT traje <30 sekundi; održiva VT traje 30 sekundi ili je okončana ranije zbog krvotočnog urušaja. VT se često pogorša u fibrilaciju ventrikula i time u srčani arest (vidi str. 530).

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Kratkotrajna ili niskofrekventna VT može biti asimptomatska. Trajnija VT je gotovo uvijek simptomatska, uzrokuje palpitacije, simptome poremećene hemodinamike ili iznenadnu smrt.

Dijagnoza počiva na EKG–u (vidi SL. 75– 17). Tahikardiju širokih QRS–kompleksa (QRS 0,12 s) treba smatrati VT dok se ne dokaže suprotno. Dijagnozu podupire EKG nalaz disocirane aktivnosti P–vala, spajanje ili skupljanje otkucaja, uniformnost QRS vektora u V odvodima (skladnost ili konkordantnost) s nepravilnim vektorima T–vala (suprotni QRS vektori) i osovina QRS–kompleksa u frontalnoj ravnini u području sjeverozapadnog kvadranta. Diferencijalna dijagnoza uključuje supraventrikulsku tahikardiju s blokom grane ili akcesornim putovima (vidi TBL. 75–1). Međutim, budući da neki bolesnici podnose VT iznenađujuće dobro, greška je zaključiti da je tahikardija širokih QRS–kompleksa, koja se dobro tolerira, supraventrikulskog podrijetla. Upotreba lijekova prikladnih za supraventrikulsku tahikardiju (npr. verapamil, diltiazem) može u bolesnika sa VT uzrokovati krvotočni urušaj i smrt.

Liječenje

Akutno: Liječenje ovisi o simptomima i trajanju VT. Hipotenzivna VT zahtijeva sinkronu kardioverziju istosmjernom strujom sa ≥100 J. Stabilna održiva VT se može liječiti IV lijekovima, obično lidokainom (vidi TBL. 75–2), koji brzo djeluje, ali je često neučinkovit. Ako je lidokain neučinkovit, može se IV dati prokainamid, ali može potrajati >1 h da počne djelovati. Neuspjeh IV davanja prokainamida je indikacija za kardioverziju.

Kratkotrajna VT ne zahtijeva neposredno liječenje osim ako su navale tahikardije toliko česte ili dugačke pa uzrokuju simptome. U takvim se slučajevima koriste antiaritmici, kao kod trajnije VT.

Sl. 75–17. Ventrikulska tahikardija širokih QRS–kompleksa.

Sl. 75–17. Ventrikulska tahikardija širokih QRS–kompleksa.

Dugoročno: Primarni cilj je spriječiti iznenadnu smrt, a ne samo suprimirati aritmiju. To se najbolje postiže korištenjem ugradivog kardioverter–defibrilatora (ICD—vidi str. 690). Međutim, odluka koga liječiti je kompleksna i ovisi o procijenjenoj vjerojatnosti životno–ugrožavajućih VT i težini srčanih poremećaja koji su u podlozi (vidi TBL. 75–5).

Dugoročno liječenje nije potrebno kad je prva epizoda VT bila posljedica prolaznog uzroka (npr. unutar 48 h nakon IM) ili reverzibilnog uzroka (acidobazni poremećaji, otkloni elektrolita, proaritmični učinak lijekova).

Kad nema prolaznog ili reverzibilnog uzroka, bolesnici koji su imali epizodu održive VT u pravilu zahtijevaju implantabilni kardioverter–defibrilator (ICD). Većina bolesnika s održivom VT i značajnim strukturalnim poremećajima srca bi trebali primiti još i β–blokatore. Ako se ne može upotrijebiti ICD, preporučeni antiaritmik za sprječavanje iznenadne smrti je amjodaron.

Budući da je kratkotrajna VT biljeg povećanog rizika od iznenadne smrti u bolesnika s anatomskim promjenama srca, takvi bolesnici (osobito oni s EF <0,35) zahtijevaju daljnju evaluaciju. Najnoviji podaci ukazuju da bi takvi bolesnici trebali ugraditi ICD.

Kada je prevencija VT važna (obično u bolesnika koji imaju ICD ili imaju česte epizode VT), potrebni su antiaritmici ili kirurška ili radiofrekventna transkateterska ablacija aritmogenog supstrata. Mogu se koristiti bilo koji lijekovi razreda Ia, Ib, Ic, II ili III. Budući da su β–blokatori sigurni, oni su prvi izbor osim kad su kontraindicirani. Ukoliko je potreban dodatni lijek, obično se koristi sotatol pa amjodaron.

Radiofrekventna ablacija kroz kateter se najčešće koristi u bolesnika koji imaju VT s dobro definiranim sindromima (npr. VT izlaznog trakta desnog ventrikula ili lijevu septalnu VT [Belhassenova VT, verapamil–osjetljiva VT]) u inače zdravom srcu.