Hipertenzivne krize

Teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega) definira se kao hipertenzivna kriza. Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka, snimanjem EKG–a, analizom urina, mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Potrebno je hitno snižavanje krvnog tlaka intravenskom primjenom lijekova (npr. nitroprusid, β–blokatori, hidralazin).

Oštećenje ciljnih organa uključuje: hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajivanje lijevog srca s edemom pluća, ishemiju miokarda, akutnu aortnu disekciju i zatajivanje bubrega. Oštećenje bubrega brzo napreduje i najčešće je fatalno.

Kod hipertenzivne encefalopatije najvjerojatnije dolazi do sloma autoregulacije moždanog protoka. U normalnim uvjetima kako krvni tlak raste dolazi do konstrikcije krvnih žila mozga i osigurava se konstantna cerebralna perfuzija. Ako srednji arterijski tlak prijeđe vrijednosti od 160 mmHg (manje u normotenzivnih ljudi čiji krvni tlak naglo naraste) dolazi do dilatacije moždanih krvnih žila. Visoki tlak prenosi se direktno u kapilarni sliv uz transudaciju i eksudaciju plazme u moždano tkivo uzrokujući edem mozga i papile. Patofiziologija i manifestacija oštećenja drugih ciljnih organa opširnije je opisana na odgovarajućim mjestima u PRIRUČNIKU.

Premda se većina bolesnika s moždanim udarom i intrakranijalnim krvarenjem očituje visokim krvnim tlakom on je često posljedica, a ne uzrok tog stanja. Pitanje je, je li korisno naglo snižavati krvni tlak; odgovor je: to može biti štetno.

Hipertenzivna hitna stanja: Hipertenzivna hitna stanja su vrlo visok tlak (dijastolički >120 do 130 mmHg) bez oštećenja ciljnih organa (osim retinopatije 1.–3. stupnja—vidi str. 606). Ovakve vrijednosti krvnog tlaka brinu liječnika; ipak, akutne komplikacije su rijetke pa nije potrebno hitno sniziti krvni tlak. Bolesniku je potrebno u terapiju uvesti kombinaciju od 2 peroralna lijeka (vidi str. 609) te ambulantno nastaviti pojačano pratiti bolesnika i uspješnost liječenja.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Krvni tlak je povećan, najčešće značajno (dijastolički >120 mmHg). Bilježe se nagle promjene u neurološkom statusu (smetenost, prolazna kortikalna sljepoća, hemipareze, hemisenzorni ispadi, konvulzije). Kardiovaskularni simptomi su bol u prsištu i zaduha. Oštećenje bubrega može biti asimptomatsko, a teža azotemija u sklopu teške renalne insuficijencije uzrokuje pospanost i mučninu.

Prilikom fizikalnog pregleda treba se usredotočiti na ciljne organe neurološkim ispitivanjem, fundoskopijom i kardiovaskularnim pregledom. Difuzni moždani ispadi (smetenost, koma) sa ili bez regionalnih ispada ukazuju na encefalopatiju; normalni mentalni status s regionalnim ispadima govori u prilog moždanog udara. Uz hipertenzivnu encefalopatiju ide i teža retinopatija (skleroza, pamučno–vunene točke, arteriolarna suženja, hemoragija i edem papile) dok su različiti stupnjevi retinopatije udruženi s drugim hipertenzivnim hitnim stanjima. Na edem pluća upućuju nabrekle jugularne vene, hropci i treći ton. Asimetrični puls na obje ruke govor u prilog disekcije aorte.

Potrebno je učiniti EKG, analizu urina, te odrediti ureju i kreatinin u serumu. Bolesnicima s neurološkim ispadima potrebno je učiniti CT mozga kojim se prikaže intrakranijalno krvarenje, edem ili infarkt. U slučaju bolova u prsištu ili zaduhe potrebno je snimiti RTG prsnog koša. Na EKG zapisu moguće je vidjeti znakove hipertrofije lijeve klijetke ili akutne ishemije. Analizom urina potrebno je uočiti tipične abnormalnosti kod lezije bubrega—eritrocite, eritrocitne cilindre i proteinuriju.

Dijagnoza se bazira na visokom krvnom tlaku uz zahvaćanje ciljnih organa.

Liječenje

Hipertenzivne krize se liječe u jedinici intenzivne skrbi; krvni tlak se spušta (ali ne naglo) koristeći kratkodjelujuće, intravenske lijekove. Koji lijek izabrati i kakvom brzinom smanjivati krvni tlak ovisi o zahvaćenosti ciljnih organa, ali općenito je prikladno pokušati sniziti srednji arterijski tlak (SAT) za 20–25% kroz sat ili nešto više vremena, s daljnjom titracijom lijeka prema simptomima. Lijekovi prve linije su nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol (vidi TBL. 71–11). Nitroglicerin je manje moćan ako se koristi sam.

Nije indicirana peroralna primjena lijekova zbog varijabilnog učinka i poteškoća u titriranju lijekova. Iako peroralna primjena kratkodjelujućeg nifedipina obično brzo snižava tlak, prate je akutni cerebrovaskularni i kardiovaskularni incidenti (ponekada fatalni) pa se ovaj lijek ne preporučuje u terapiji hitnih hipertenzivnih stanja.

Nitroprusid izaziva dilataciju vena i arterija smanjujući predopterećenje (engl. preload = volumno opterećenje) i naknadno opterećenje (engl. afterload = tlačno opterečenje) što je vrlo korisno u kontroli hipertenzije pri zatajivanju srca. Također se koristi kod hipertenzivne encefalopatije i zajedno sa β– blokatorima kod disekcije aorte. Početna doza je 0,25–1,0 μg/kg/min s povećanjem za 0,5 μg/kg do maksimuma 8–10 μg/kg/min; maksimalna doza se daje kroz 10 min da se smanji toksičnost cijanida. Lijek se vrlo brzo raspada na cijanide i nitro oksid (aktivnu polovicu). Cijanidi prelaze u tiocijanate. Svakako primjena >2 μg/kg/min može dovesti do nakupljanja cijanida s toksičnim učinkom na srce i mozak; manifestacije su agitiranost, konvulzije, kardijalna nestabilnost i metabolička acidoza uslijed nedostatka aniona (tzv. anionski zjap). Produženo davanje (>1 tjedan ili kod bubrežnog zatajivanja 3–6 dana) dovodi do nakupljanja tiocijanata s letargijom, tremorom, bolovima u trbuhu i povraćanjem. Ako se tlak prenaglo snizi pojavi se prolazno odizanje folikula dlaka u kosi (cutis anserina = guščja koža). Potrebno je odrediti serumsku razinu tiocijanata nakon 3 dana terapije i prestati s uzimanjem lijeka ako je serumska razina tiocijanata >12 mg/dl (>2 mmol/L). Pakiranje lijeka čuva se u neprozirnom omotu jer se lijek pod utjecajem ultraljubičastog svjetla raspada.

TABLICA 71–11

PARENTERALNI LIJEKOVI ZA HIPERTENZIVNE KRIZE

LIJEK

DOZA

NUSPOJAVE

POSEBNE INDIKACIJE

Natrijev nitroprusid

0,25–10 μg/kg/min IV infuzija † (ukupna doza za samo 10 min)

Mučnina, povraćanje, razdražljivost, trzanje mišića, znojenje, guščja koža (ako se tlak spusti naglo), intoksikacija tiocijanatom i cijanidom

Većina hipertenzivnih hitnih stanja, oprez s visokim intrakranijalnim tlakom ili azotemijom

Nikardipin

5–15 mg/h IV

Tahikardija, glavobolja, navala crvenila, lokalni flebitis

Većina hipertenzivnih stanja, osim akutne srčane dekompenzacije, oprez s ishemijom miokarda

Fenoldopam

0,1–0,3 μg/kg/min IV infuzija; max. doza 1,6 μg/kg/min

Tahikardija, glavobolja, mučnina, navala crvenila, hipokalijemija, porast intraokularnog tlaka u bolesnika s glaukomom

Većina hipertenzivnih stanja, oprez s ishemijom miokarda

Nitroglicerin

5–100 μg/min IV infuzija

Glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje, nemir, trzaji mišića, palpitacije, methemoglobinemija, tolerancija kod duže primjene

Ishemija miokarda i srčana dekompenzacija

Enalaprilat

0,625–5 mg svakih 6 h IV

Nagli pad krvnog tlaka kod visokog renina, varijabilni odgovor

Akutno zatajivanje lijeve klijetke, potrebno ga je izbjegavati u akutnom infarktu miokarda

Hidralazin

10–40 mg IV

10–20 mg IM

Tahikardija, navala crvenila, glavobolja, povraćanje, pogoršanje angine

Eklampsija

Labetalol

20 mg IV odjednom kroz 2 min, svakih 10 min 40 mg, zatim >3 doze 80 mg, ili 0,5–2 mg/min IV infuzija

Povraćanje, zujanje u glavi, grebanje u grlu, vrtoglavica, mučnina, srčani blok, ortostatska hipotenzija

Većinu hipertenzivnih stanja osim akutnog zatajivanja srca; potrebno ga je izbjegavati u astmatičara

Esmolol

250–500 μg/kg/min za 1 min, zatim 50–100 μg/ kg/min kroz 4 min; može se ponoviti

Hipotenzija, mučnina

Disekcija aorte, perioperativni period

Fentolamin

5–15 mg IV

Tahikardija, navala

crvenila, glavobolja

Visoke razine katekolamina

* Hipotenzija se može pojaviti uz sve lijekove.

† Zahtijevaju poseban sustav infuzija (npr. infuzijsku pumpu za nitroprusid, nepolivinil–kloridnu cjevčicu za nitroglicerin).

 

Fenoldopam je periferni dopaminski agonist koji uzrokuje sistemsku i renalnu vazodilataciju i natriurezu. Brzog je učinka i kratkotrajnog poluvremena života te je dobra alternativa nitroprusidu s još jednim povoljnim učinkom da ne prelazi krvno–moždanu barijeru. Početna doza je 0,1 μg/kg/min kao IV infuzija, podiže se za 0,1 μg/kg svakih 15 min do maksimalno 1,6 μg/kg/min.

Nitroglicerin kao vazodilatator jače djeluje na vene nego na arterije. Daje se za kontrolu hipertenzije za vrijeme i nakon koronarnog premoštenja, akutnom infarktu miokarda, nestabilnoj angini pektoris i akutnom edemu pluća. Nitroglicerin je bolji od nitroprusida za kontrolu hipertenzije pri teškoj koronaropatiji jer povećava koronarni protok, dok natrijev nitroprusid može smanjiti koronarni protok u ishemičnim područjima, moguće zbog fenomena “krađe“. Početna doza je 10–20 μg/min uz povećanje za 10 μg/min svakih 5 min do maksimalnog antihipertenzivnog učinka. Za dugoročnu kontrolu tlaka potrebno ga je davati uz druge lijekove. Najčešće nuspojave su glavobolja (u ~2% bolesnika), tahikardija, mučnina, povraćanje, strah, nemir, fascikulacije, a javljaju se i palpitacije.

Nikardipin je dihidropiridinski Ca blokator s manjim negativnim inotropnim djelovanjem nego nifedipin, djeluje primarno kao vazodilatator. Najčešće se koristi za kontrolu hipertenzije postoperativno i u trudnoći. Daje se 5 mg/ h IV, doza se povećava kroz 15 min do maksimalno 15 mg/h. Može izazvati navalu crvenila, glavobolju i tahikardiju; također smanjuje GF u slučaju renalne insuficijencije.

Labetalol je β–blokator koji blokira i α1–receptore i uzrokuje vazodilataciju bez tipične popratne tahikardije. Može se primjenjivati kao trajna infuzija ili u udarnim dozama za koje se pokazalo da ne dovode do hipotenzije. Labetalol se upotrebljava u trudnoći, kod intrakranijalnih zbivanja koja zahtijevaju kontrolu tlaka te nakon infarkta miokarda. Kao infuzija daje se 0,5–2 mg/min a doza se povećava maksimalno na 4–5 mg/min. U početku se daje udarna doza od 20 mg IV, a zatim svakih 10 min 40 mg, te nakon toga 80 mg (nakon 3 doze) do ukupno 300 mg. Nuspojave su rijetke, ali zbog blokiranja β–receptora ne smije se davati astmatičarima s hitnim hipertenzivnim stanjem. Male doze se mogu davati kod srčane dekompenzacije lijevog srca ako se paralelno daje i nitroglicerin.