Aneurizme prsne aorte

Aneurizme prsne aorte obuhvaćaju 1/4 aneurizmi aorte. Muškarci i žene jednako su zahvaćeni. Oko 40% aneurizmi nastaju u uzlaznom dijelu prsne aorte (između aortnog zaliska i brahiocefalične arterije), 10% u području luka aorte (uključujući brahiocefaličku, karotidnu i podključnu arteriju) 35% u silaznoj prsnoj aorti (distalno od lijeve podključne arterije) i 15% nastaju u gornjem dijelu trbuha (kao torakoabdominalne aneurizme).

Etiologija i patofiziologija

Većina aneurizmi prsne aorte nastaju zbog ateroskleroze. Čimbenici rizika su dugotrajna hipertenzija, dislipidemija i pušenje, a dodatni čimbenici rizika su aneurizme drugdje u tijelu i starija životna dob (vršna incidencija između 65. i 70. god.).

Prirođeni poremećaji vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom, Ehlers–Danlosov sindrom) uzrokuju cističnu nekrozu medije, degenerativnu promjenu koja dovodi do aneurizme prsne aorte komplicirane disekcijom aorte (vidi str. 742) i proširenja proksimalnog dijela aorte i aortnog zaliska (anuloaortna ektazija), što dovodi do aortne regurgitacije. Marfanov sindrom uzrokuje 50% anuloaortnih ektazija, ali cistična nekroza medije može nastati i u mladih ljudi čak i ako nema prirođenih poremećaja vezivnog tkiva.

Inficirane (mikotične) aneurizme prsne aorte nastaju zbog hematogenog širenja sistemskih ili lokaliziranih infekcija (npr. sepsa, pneumonija), limfogenim širenjem (npr. TBC) ili direktnim širenjem (npr. pri osteomijelitisu ili perikarditisu). Bakterijski endokarditis i tercijarni sifilis spadaju u rijetke uzroke. Aneurizme prsne aorte nastaju kod nekih bolesti vezivnog tkiva (npr. temporalni arteritis, Takayasuov arteritis, Wegenerova granulomatoza).

Tupa trauma prsišta uzrokuje pseudoaneurizme (ekstramuralne hematome zbog krvi koja je curila kroz puknutu stijenku aorte).

Aneurizme prsne aorte mogu disecirati, pritisnuti ili erodirati priležeće strukture, dovesti do tromboembolizma, curenja krvi ili puknuća.

Simptomi i znakovi

Većina aneurizmi prsne aorte su asimptomatske dok ne nastupe komplikacije (npr. aortna regurgitacija, disekcija). Pritisak na priležeće strukture može uzrokovati bol u prsima ili leđima, kašalj, piskanje, disfagiju, promuklost (zbog pritiska na lijevi n. laryngeus recurrens ili n. vagus), stenokardiju (zbog pritiska na koronarne arterije) i sindrom gornje šuplje vene. Erozija aneurizme u pluća uzrokuje hemoptizu ili pneumonitis. Tromboembolija može uzrokovati moždani udar, bolove u trbuhu (zbog mezenterijalne embolije) ili bol u okrajinama. Bolesnici koji ne umru odmah nakon puknuća aneurizme tuže se na jaku bol u prsima ili leđima, hipotenzivni su ili u šoku; iskrvarenje se najčešće događa u pleuralni ili perikardni prostor. Ako prije puknuća nastane erozija jednjaka (aortoezofagealna fistula) bolesnici mogu imati obilnu hematemezu.

Dodatni znakovi su Hornerov sindrom zbog pritiska na simpatičke ganglije, palpabilno povlačenje dušnika prema dolje sa svakom srčanom kontrakcijom i devijacija dušnika. Vidljive ili opipljive pulsacije prsnog koša, ponekad izraženije nego odizanje na mjestu srčanog vrška, nisu uobičajene, no mogu se uočiti.

Sifilisne aneurizme korijena aorte dovode do aortne regurgitacije i upalne stenoze ušća koronarnih arterija, što se može manifestirati bolom u prsima zbog ishemije miokarda. Te aneurizme nikad ne diseciraju.

Dijagnoza

Na aneurizme prsne aorte prvo se posumnja kad RTG prsnog koša pokaže proširen medijastinum ili povećanje aortnog “dugmeta“. Nalaze ili simptome i znakove, koji mogu ukazivati na aneurizmu, moraju potvrditi trodimenzionalne tehnike slikovnog prikaza. CTA može pokazati veličinu aneurizme i proksimalne i distalne dosege, otkriti curenje i utvrditi etiologiju. MRA može pokazati slične detalje. Transezofagealni ultrazvuk srca (TEE) može odrediti veličinu i širenje aneurizme, te curenje iz aneurizme uzlazne aorte, no ne i silazne; TEE je posebno koristan za otkrivanje disekcije aorte. Kontrastna angiografija pruža najbolji prikaz lumena arterije, no ne daje i podatke o ekstraluminalnim strukturama, invazivna je i predstavlja velik rizik za nastanak tromboembolije bubrega ili ekstremiteta i kontrastne nefropatije. Izbor dijagnostičke pretrage ovisi o njenoj dostupnosti i iskustvu liječnika; ako se sumnja na rupturu, TEE ili CTA treba učiniti odmah, ovisno o dostupnosti metode.

Proširenje korijena aorte ili neobjašnjiva aneurizma uzlazne aorte zahtijevaju serološko testiranje na sifilis. Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu treba uzeti kulture krvi za testiranje na bakterije i gljive.

Prognoza i liječenje

Aneurizme prsne aorte povećavaju se brzinom od 5 mm na godinu; čimbenici rizika za brzo povećanje su veća aneurizma, lokalizacija u silaznoj aorti i ugrušci u stijenci. Srednji promjer aneurizme pri puknuću je 6 cm za uzlaznu aortu i 7 cm za silaznu aortu, ali puknuće aneurizme može nastati i kod manjih promjera u bolesnika s Marfanovim sindromom. Preživljavanje bolesnika s neliječenom velikom aneurizmom prsne aorte iznosi 65% u 1. god. i 20% u 5. god.

Liječenje se sastoji od kirurškog popravljanja aorte i kontrole hipertenzije ako je izražena.

Rupturirana aneurizma prsne aorte, ako se ne liječi, redovito ima smrtni ishod. Zahtijeva hitnu intervenciju, kao i “cureće” aneurizme, te one koje uzrokuju akutnu disekciju ili akutnu regurgitaciju. Kirurg vrši medijalnu sternotomiju (kod aneurizmi uzlazne aorte ili luka) ili lijevostranu torakotomiju (kod silazne ili torakoabdominalne aneurizme) te ekscidira aneurizmu i postavi sintetički presadak. Transkateterski postavljeni endovaskularni stent– presadci (endo–presadci) za aneurizme silazne aorte još su predmet studija, kao manje invazivna alternativa otvorenoj operaciji. Nakon hitne operacije, jednomjesečna smrtnost iznosi 40–50%. U bolesnika koji prežive, pojavnost ozbiljnih komplikacija (npr. zatajivanje bubrega ili disanja, teška neurološka oštećenja) je visoka.

Elektivna operacija je indicirana u slučaju velikih aneurizmi (promjer >5–6 cm u uzlaznoj aorti, >6–7 cm u silaznoj aorti i u bolesnika s Marfanovim sindromom >5 cm kod bilo koje lokalizacije) i u onih koje se brzo povećavaju (>1 cm godišnje). Također je indicirana u slučaju simptomatskih, traumatskih i sifilitičnih aneurizmi. Kod sifilitičnih aneurizmi, benzatinpenicilin u dozi od 2,4 mil. jedinica tjedno daje se iduća 3 tjedna nakon operacije. U bolesnika alergičnih na penicilin, tetraciklin ili eritromicin 500 mg PO svaki dan kroz mjesec dana je prihvatljivo.

Premda operativni zahvat intaktnih aneurizmi poboljšava ishod, stopa smrtnosti može dostići 5–10% u 30 dana i iznosi 40–50% u 10 god. Rizik od smrti uvelike se povećava ako su aneurizme komplicirane (npr. smještene u luku ili torakoabdominalnom dijelu) ili pacijenti imaju koronarnu bolest, stariji su, imaju simptome ili prethodno zatajivanje bubrega. Perioperativne komplikacije (npr. moždani udar, ozljeda kralježnične moždine, zatajivanje bubrega) nastaju u 10–20%.

Asimptomatske aneurizme, koje ne ispunjavaju kriterije za elektivan operativni zahvat, liječe se agresivnom kontrolom krvnog tlaka pomoću β–blokatora i drugih antihipertenziva ako je potrebno, praćenjem pomoću CT–a svakih 6–12 mjeseci i čestim pregledima zbog otkrivanja novih simptoma. Nužno je i prestati pušiti.