Aneurizme trbušne aorte

Aneurizme trbušne aorte (aneurizme abdominalne aorte = AAA) čine 3/4 svih aneurizmi aorte a pogađaju 0,5–3,2% stanovništva. Prevalencija je 3 puta veća u muškaraca. AAA tipično počinje ispod bubrežnih arterija, ali mogu biti zahvaćena i ušća bubrežnih arterija; ~50% ih zahvaća i zdjelične arterije. Općenito promjer aorte ≥3 cm upućuje na aneurizmu. Najveći broj AAA su fuziformne, a mnoge su obložene slojevitim ugrušcima. AAA zahvaćaju sva tri sloja aorte i ne uključuju disekciju, dok se disekcija aneurizme prsne aorte može proširiti do distalnog dijela trbušne aorte.

Etiologija

Najčešći uzrok je slabljenje zida arterije obično uslijed ateroskleroze. Drugi uzroci su trauma, vaskulitis, cistična nekroza medije i postoperativno nastalo prokidanje anastomoze. Rjeđe, sifilis ili lokalizirana bakterijska ili gljivična infekcija uslijed sepse ili infektivnog endokarditisa mogu oslabiti zid arterije i uzrokovati nastanak inficirane (mikotične) aneurizme.

Pušenje je najveći rizični čimbenik, a drugi su hipertenzija, starost (vršna incidencija je između 70. i 80. god.), obiteljska anamneza (u 15–25%), bijela rasa i muški spol.

Simptomi i znakovi

Većina AAA su asimptomatske; kad nastupe simptomi i znakovi oni ne moraju biti specifični. Kako se aneurizme šire mogu uzrokovati bol koja je postojana, duboka, visceralna i najizraženija u lumbosakralnoj regiji; bolesnici mogu zapaziti abnormalne pulsacije na trbušnoj stijenci. Aneurizme koje se brzo povećavaju i prijeti im puknuće često su bolno osjetljive, ali većina aneurizmi raste polagano, bez simptoma.

Aneurizma može i ne mora biti palpabilna kao pulsirajuća tvorba, ovisno o veličini i bolesnikovoj konstituciji. Vjerojatnost da bolesnik s pulsirajućom palpabilnom tvorbom ima aneurizmu >3 cm iznosi ~40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Sistoličko brujanje može biti čujno nad aneurizmom. Bolesnici koji ne umru odmah nakon puknuća aneurizme u pravilu imaju bol u trbuhu ili leđima, hipotenziju i tahikardiju. Mogu u anamnezi navoditi nedavnu traumu gornjeg dijela trbuha.

Bolesnici s prikrivenom AAA ponekad imaju simptome novonastalih komplikacija (npr. bol u okrajinama zbog embolizacije muralnog tromba ili vrućicu, malaksalost, gubitak težine zbog infekcije ili vaskulitis). Velike AAA rijetko uzrokuju diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, vjerojatno zbog toga što velika površina abnormalnog endotela započinje brzu trombozu i trošenje faktora koagulacije.

Dijagnoza

Većina AAA dijagnosticira se slučajno. Otkriju se pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku, CT–u ili MR–u trbuha vršenim zbog drugih razloga. Na AAA treba pomisliti u starijih bolesnika koji se žale na jake bolove u trbuhu ili leđima, bez obzira postoji li u trbuhu palpabilna tvorba ili ne.

Kad simptomi ili fizikalni pregled upućuju na AAA pretraga izbora je obično ultrazvuk ili CT trbuha. U bolesnika koji su hemodinamski nestabilni i u kojih se sumnja na puknuće, ultrazvuk daje rezultate odmah, no zrak u crijevima i distenzija mogu ograničiti točnost pretrage. Laboratorijske pretrage, uključujući KKS, elektrolite, ureju, kreatinin, PV, aPTV, krvnu grupu i reakcije kompatibilnosti, čine se u pripremi za moguću kiruršku intervenciju.

Ako se ne sumnja na puknuće, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme. Ako trombi oblažu zid aneurizme, CTA može podcijeniti njenu pravu veličinu, a tada CT bez kontrasta može pružiti točniju procjenu. Aortografija je presudna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežnih ili zdjeličnih arterija ili ako se razmatra korekcija endovaskularnim stent–graftovima (endograftovi).

Nativni RTG trbuha nije senzitivan ni specifičan; ipak ako se učini zbog drugih razloga, kalcifikacije u aorti mogu ocrtati zidove aorte. Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu, potrebno je učiniti hemokulture na bakterije i gljivice.

Liječenje

Neke AAA se povećavaju postojanom brzinom (2–3 mm godišnje), neke eksponencijalno, a njih 20% iz nepoznatih razloga ostaju iste veličine. Potreba za liječenjem ovisi o veličini aneurizme koja je pak povezana s rizikom puknuća (vidi TBL. 79–1).

Rupturirane AAA zahtijevaju hitnu operaciju. Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. Uz liječenje smrtnost iznosi oko 50%; brojka nije niža jer mnogi bolesnici imaju i koronarnu, cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu. Bolesnicima koji su u hemoragičnom šoku potrebno je nadoknaditi tekućinu (vidi str. 564) i krv, ali srednji arterijski tlak se ne bi trebao podizati iznad 70–80 mmHg jer se krvarenje može pojačati. Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.

Elektivan kirurški zahvat se preporučuje za aneurizme >5–5,5 cm (kad se rizik puknuća povećava na >5–10% godišnje), osim ako zbog pridruženih bolesti zahvat nije kontraindiciran. Dodatne indikacije za operativni zahvat uključuju povećanje veličine aneurizme >0,5 cm u posljednjih 6 mjeseci bez obzira na prethodnu veličinu, kroničnu bol u trbuhu, tromboembolijske komplikacije ili aneurizme zdjeličnih ili natkoljeničnih arterija koje uzrokuju ishemiju donjih udova. Prije elektivne operacije potrebno je učiniti probir na bolest koronarnih arterija (vidi TBL. 70–1 na str. 589) jer mnogi bolesnici s AAA imaju generaliziranu aterosklerozu, a operacija predstavlja velik rizik za kardiovaskularne incidente. Dobro liječenje koronarne bolesti ili revaskularizacija ključni su za smanjivanje pobolijevanja i smrtnosti uslijed korekcije AAA.

TABLICA 79–1

VELIČINA AAA I RIZIK OD RUPTURE*

PROMJER AAA (cm)

RIZIK OD RUPTURE (%/god)

<4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

>8

30–50%

* Elektivan kirurški zahvat treba razmotriti za aneurizme >5,0–5,5 cm.

Kirurška intervencija sastoji se u zamjeni aneurizmatskog dijela trbušne aorte sintetičkim presatkom. Ako su zahvaćene zdjelične arterije, presadak mora biti duži, da obuhvati i njih. Ako se aneurizma proteže iznad bubrežnih arterija, one moraju biti usađene u presadak ili se moraju napraviti premosnice.

Postavljanje endo–presatka unutar lumena aneurizme kroz natkoljeničnu arteriju predstavlja manje invazivnu alternativu i indicirana je kad je rizik perioperativnih komplikacija velik. Taj postupak isključuje aneurizmu iz sistemskog krvnog optoka i smanjuje rizik od puknuća. Aneurizma u konačnici trombozira i 50% aneurizama smanji svoj promjer. Kratkotrajni učinci su dobri, no dugotrajni učinci su nepoznati. Komplikacije su savijanje, tromboza, pomicanje endo–presatka i curenje (trajni tok krvi u aneurizmatsku vreću nakon postavljanja presatka). Zbog toga se bolesnici s ugrađenim endo–presatkom moraju češće kontrolirati. Ako ne nastupe komplikacije preporučuje se neka od slikovnih pretraga nakon mjesec dana, 6 mjeseci, 12 mjeseci i dalje jednom godišnje. Složena anatomija (npr. kratki vrat aneurizme ispod bubrežnih arterija, velika krivudavost arterije) onemogućava postavljanje endo–presatka u 30–50% bolesnika.

Operacija u slučaju aneurizmi <5 cm ne utječe na preživljavanje. Te aneurizme zahtijevaju praćenje ultrazvukom ili CT–om svakih 6–12 mjeseci zbog procjene proširenja koje bi iziskivalo liječenje. Trajanje praćenja slučajno otkrivenih, asimptomatskih aneurizmi još nije utvrđeno. Kontrola aterogenih čimbenika rizika, napose prestanak pušenja i uzimanje odgovarajućih antihipertenziva vrlo je važna. Ako mala ili umjereno velika aneurizma postane >5,5 cm i ako je rizik od perioperativnih komplikacija manji od procijenjenog rizika puknuća, operacija je indicirana, a o stupnju rizika treba otvoreno porazgovarati s bolesnikom.

Mikotične aneurizme se liječe jakom antimikrobnom terapijom koja je usmjerena protiv specifičnog uzročnika, a zatim se inficirana aneurizma odstranjuje. Rano dijagnosticiranje i liječenje poboljšava ishod.