Bolest perifernih arterija

Bolest perifernih arterija (BPA), zvana također i periferna vaskularna bolest, je ateroskleroza donjih ekstremiteta koja uzrokuje njihovu ishemiju. Blaga BPA može biti asimptomatska ili uzrokovati intermitentne klaudikacije; teška BPA može uzrokovati bol u mirovanju i atrofiju kože ekstremiteta, gubitak dlakavosti, cijanozu, ishemične ulkuse i gangrenu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, fizikalnim pregledom i mjerenjem pedobrahijalnog indeksa. Blaga BPA se liječi utjecajem na faktore rizika, tjelovježbom, antitrombocitnim lijekovima i cilostazolom ili pentoksifilinom ovisno o potrebi. Teška BPA obično zahtijeva angioplastiku, kirurško premoštenje ili amputaciju. Prognoza je uz liječenje općenito dobra, premda je smrtnost relativno visoka zbog koronarne ili cerebrovaskularne bolesti jer pacijent često istodobno ima obje.

Etiologija

BPA ima ~12% stanovništva u SAD–u; muškarci obolijevaju češće. Rizični čimbenici su oni za aterosklerozu; hipertenzija, dislipidemija (visoke vrijednosti LDL kolesterola, niže vrijednosti HDL kolesterola), pušenje (uključujući i pasivno pušenje), šećerna bolest i obiteljska opterećenost aterosklerozom. Pretilost, muški spol i visoke vrijednosti homocisteina su također čimbenici rizika. Ateroskleroza je sistemska bolest; 50–75% bolesnika s BPA također ima klinički značajnu koronarnu bolest (KB) ili cerebrovaskularnu bolest. Treba imati na umu da KB može biti pritajena, jer bolest perifernih arterija onemogućava teži tjelesni rad i naprezanje koji bi bili okidač za napad angine pektoris.

Simptomi i znakovi

Karakteristično, BPA uzrokuje intermitentne klaudikacije; tupu ili oštru bolnost, grčeve, neugodu ili osjećaj umora u nogama, koji se javljaju prilikom hoda a popuštaju u mirovanju. Obično se osjećaju u listovima, ali mogu i u stopalima, rjeđe u rukama. Klaudikacije su manifestacije reverzibilne ishemije do kojih dolazi uslijed fizičkog rada (napora), slično pektoralnoj angini. Kako BPA napreduje, smanjuje se “hodna pruga”, udaljenost koju bolesnik može prevaliti bez pojave simptoma. Bolesnici s teškom BPA, mogu osjećati bolnost i u mirovanju, što je odraz ireverzibilne ishemije. Bolnost u mirovanju je obično izraženija distalnije, pojačava se pri elevaciji ekstremiteta (često uzrokujući bol noću), smanjuje se kad je ekstremitet spušten ispod razine srca. Bolnost se može osjećati i kao žarenje. Oko 20% bolesnika s BPA nema simptoma, ponekad zbog nedovoljne aktivnosti koja bi potakla pojavu ishemije. Neki bolesnici imaju atipične simptome (npr. nekarakteristično nepodnošenje napora, bolnost u kukovima ili drugim zglobovima).

Blaga BPA često ne izaziva simptome. Kod umjerene do teške BPA, periferne pulzacije (a. poplitealis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) su obično oslabljene ili ih nema; Doppler ultrasonografija često može uočiti pulzacije kad se one ne mogu palpirati.

Kad je ispod srčane razine, stopalo može imati tamno crvenkastu boju. U nekih bolesnika, elevacija uzrokuje bljedilo noge i pogoršanje ishemične bolnosti; pri spuštanju noge, usporeno je vensko punjenje (>15 sek). Edema obično nema, osim u slučaju kad je ekstremitet imobiliziran ili duže vrijeme u poštednom spuštenom položaju radi olakšanja bolnosti. U bolesnika s kroničnom BPA, koža nad zahvaćenim područjem može biti tanka, blijeda (atrofična) s oskudnom dlakavošću ili bez dlaka. Bolesnici se često žale na hladnoću u području distalnog kraja noge i stopalu. U zahvaćenom području može doći do prekomjernog znojenja i cijanoze, zbog pojačane aktivnosti simpatikusa.

Pogoršanjem ishemije može doći do pojave ulceracija (karakteristično na prstima i peti, ponekad na nozi ili stopalu), posebice nakon lokalne traume. Ulceracije mogu biti okružene crnim, nekrotičnim tkivom (suha gangrena). Obično su bolne, ali bolesnici s perifernom neuropatijom radi dijabetesa i alkoholizma ne moraju osjećati bolnost. Često dolazi do infekcije ishemičnih ulceracija (vlažna gangrena), koja može dovesti do progredirajućeg celulitisa.

Stupanj okluzije arterije utječe na lokalizaciju simptoma. Aortoilijačna BPA može uzrokovati klaudikacije u području bedara ili listova; bol u kukovima i erektilnu disfunkciju u muškaraca (Lericheov sindrom). U femoropoplitealnoj BPA, klaudikacije se karakteristično javljaju u listovima; pulzacije od femoralne regije naniže su oslabljene ili ih nema. Kad BPA zahvati distalnije arterije, femoropoplitealne pulzacije mogu biti očuvane, ali pulzacije na stopalu nestaju.

Dijagnoza

Premda se dijagnoza bolesti perifernih arterija s velikom sigurnošću može postaviti klinički, često ostaje neprepoznata. U mnogih bolesnika simptomi su atipični, ili su oni nedovoljno tjelesno aktivni da bi se simptomi razvili. Spinalna stenoza može također izazvati bolnost u nogama pri hodu; razlikuje se po tome što bolnost (tzv. pseudoklaudikacije) slabi tek kad bolesnik sjedne, ne samo odmorom, a distalne pulzacije su očuvane.

Dijagnoza se potvrđuje neinvazivnim metodama. Mjeri se brahijalni sistolički krvni tlak, te sistolički tlak u području skočnog zgloba. Pulzacije u području skočnog zgloba se nekada otežano palpiraju, pa se sistolički krvni tlak skočnog zgloba može točno odrediti postavljanjem Doppler sonde iznad a. dorsalis pedis ili a. tibialis posterior. Doppler ultrasonografija se koristi često; gradijenti tlaka i grafički zapis volumena pulsnih valova mogu pomoći u razlikovanju izolirane aortoilijačne BPA od femoropoplitealne i potkoljenične BPA.

Niski (≤0,90) pedobrahijalni indeks (omjer sistoličkog krvnog tlaka skočnog zgloba i brahijalnog sistoličkog tlaka) ukazuje na BPA, koja se može svrstati u blagu (0,71– 0,90), umjerenu (0,41–0,70) ili tešku (0,40). Ako je indeks uredan (0,91–1,30), ali se i dalje sumnja na BPA, indeks se određuje nakon standardnog testa opterećenja na pokretnom sagu. Visoki indeks (>1,30) može ukazivati na nekompresibilnost krvnih žila (kao u Monckebergovoj arteriosklerozi s kalcifikacijama arterijske stijenke). U nejasnim slučajevima se mogu koristiti i drugi testovi (Doppler ultrasonografija, mjerenje krvnog tlaka u području palca) kako bi se isključile stenoze ili okluzije arterija. Ako je sistolički krvni tlak skočnog zgloba <55 mmHg, ili u dijabetičara <70 mmHg, ishemične lezije teško cijele spontano. Potkoljenične amputacije obično cijele ako je krvni tlak 70 mmHg.

Angiografija daje podatke o lokalizaciji i opsegu arterijske stenoze ili okluzije; neophodna je prije izvođenja kirurškog zahvata ili perkutane transluminalne angioplastike (PTA). Ona ne služi kao zamjenska metoda za neinvazivne, jer ne daje podatke o funkcionalnom značaju patološkog nalaza. MR angiografija i CT angiografija su neinvazivne metode koje mogu nadomjestiti kontrastnu angiografiju.

Liječenje

U svih bolesnika potrebna je aktivan utjecaj na čimbenike rizika; uključujući prestanak pušenja, kontrolu i liječenje šećerne bolesti, dislipidemije, arterijske hipertenzije, hiperkolesterolemije i hiperhomocisteinemije. Uzimanje β– blokatora nije škodljivo, osim kod teške BPA.

Vježbe hodanja—35–50 min na pokretnom sagu ili traci, u obliku “hod–odmor–hod”, 3–4 puta na tjedan—je važan, ali nedovoljno priznat način liječenja. Može povećati hodnu prugu, poboljšati kvalitetu života. Mehanizam učinka uključuje poboljšanje kolateralne cirkulacije, poboljšanje endotelne funkcije s mikrovaskularnom dilatacijom, smanjenje viskoznosti krvi, poboljšanu protočnost eritrocita, smanjenje upale inducirane ishemijom.

Preporučuje se noge držati ispod razine srca. Kako bi se olakšala bolnost noću, uzglavlje se može podignuti za 10–15 cm da bi se poboljšao dotok krvi u noge.

Savjetuje se izbjegavati hladnoću i lijekove koji uzrokuju vazokonstrikciju (npr. pseudoefedrin, inače sastojak brojnih lijekova za glavobolju i prehladu).

Vrlo je važna preventivna njega stopala, posebice u dijabetičara. Uključuje svakodnevni pregled stopala, liječenje žuljeva, svakodnevno pranje nogu u mlakoj vodi i blagom sapunu, te nježno sušenje; izbjegavanje termalnih, kemijskih i mehaničkih oštećenja, posebice od preuske obuće. Liječenje ulkusa na stopalu vidi na str. 1014.

Antitrombocitni lijekovi mogu, u određenoj mjeri, ublažiti simptome i produžiti hodnu prugu; značajnije je da oni utječu na aterogenezu pa mogu spriječiti razvoj akutnog koronarnog sindroma i tranzitornih ishemičnih ataka (vidi i str. 644). Opcije uključuju ASK 100 mg (u SAD–u 81 mg) 1×/dan, ASK 25 mg i dipiridamol 200 mg 1×/dan, klopidogrel 75 mg 1×/dan ili tiklopidin 250 mg 2×/dan sa ili bez ASK–a. ASK se obično prva uključuje u liječenje, a kasnije se vrši zamjena ili se dodaju drugi lijekovi kod progresije BPA–a.

Pentoksifilin 400 mg 3×/dan uz obrok ili cilostazol 100 mg 2×/dan, mogu olakšati intermitentne klaudikacije poboljšanjem dotoka krvi i opskrbe tkiva kisikom u zahvaćenim područjima. Ipak, ovi lijekovi nisu zamjena za utjecaj na čimbenike rizika i tjelovježbu. Učinak pentoksifilina je dvojben, dokazi o njegovoj učinkovitosti nisu čvrsti. Ipak, nije štetno isprobati njegov učinak barem 2 mjeseca; nuspojave su blage i rijetke. Najčešća nuspojava cilostazola su glavobolje i proljevi. Kontraindiciran je kod težih oblika srčane dekompenzacije.

Ispituju se i drugi lijekovi za olakšanje klaudikacija; L–arginin (prekursor vazodilatacijskog faktora ovisnog o endotelu), NO, vazodilatacijski prostaglandini, angiogeni faktori rasta (faktor rasta endotela krvnih žila [VEGF], bazični faktor rasta fibroblasta [bFGF]). Također se ispituje genska terapija za BPA. U bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta, dugoročna parenteralna primjena vazodilatacijskih prostaglandina može umanjiti bolnost i olakšati cijeljenje ulkusa. Intramuskularni genski prijenos DNK, koja sadrži VEGF, može potaknuti rast kolateralnih krvnih žila.

Perkutane intervencije: Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) sa ili bez ugradnje stenta (endoproteze) je primarna nekirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzija. PTA s implantacijom stenta može održati lumen arterije otvorenim uspješnije od balonske kompresije; učestalost reokluzije je manja.

PTA je indicirana u sličnim uvjetima kao i kirurške metode; kod intermitentnih klaudikacija koje onemogućuju svakodnevne aktivnosti, bolnosti u mirovanju i gangrena. Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavaju protok, kratke ilijačne stenoze (<3 cm) i kratke, pojedinačne ili višestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta. Potpune okluzije (dužine 10–12 cm) površinske femoralne arterije uspješno se dilatiraju, ali rezultati su bolji kad je lezija 5 cm.

PTA također daje dobre rezultate u lokaliziranim ilijačnim stenozama proksimalno od femoropoplitealne kirurške premosnice.

PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti, okluzije duljeg segmenta i nepravilnih kalcificiranih plakova. Takve lezije su česte kod dijabetičara, zahvaćajući i manje arterije.

Komplikacije PTA su tromboza na mjestu dilatacije, distalna embolizacija, disekcija intime s okluzijom izazvanom odvojenim dijelom unutarnjeg zida žile (“preklopnicom”), te komplikacije heparinske terapije.

Kod pravilnog odabira bolesnika (na osnovi angiografskog nalaza), uspješnost zahvata može iznositi 85–95% u ilijačnom području i 50–70% u području bedra i lista. Učestalost recidiva tj. restenoze je relativno visoka (25–35% u razdoblju 3 god.); ponovljena PTA može biti uspješna.

Kirurške metode: Operacija je indicirana u bolesnika koji mogu bez tegoba podnijeti opsežan vaskularni zahvat i kojima neinvazivne mjere nisu od veće pomoći. Cilj je ublažiti simptome i olakšati cijeljenje ulkusa, te izbjeći amputaciju. Mnogi od ovih pacijenata imaju i koronarnu bolest, pa postoji rizik za razvoj akutnog koronarnog sindroma prilikom operacije. Zato se prije operacije mora izvršiti kardiološka obrada.

Tromboendarterektomiji (kirurško uklanjanje okluzivne lezije) se pribjegava kod kratkih, lokaliziranih lezija u aortoilijačnom području, zajedničkoj femoralnoj i dubokoj femoralnoj arteriji.

Revaskularizacija (npr. femoropoplitealna premosnica) koristi sintetske ili prirodne materijale (često v. safenu ili druge vene) kako bi premostila okluzivna lezija. Uspješan zahvat će spriječiti amputaciju ekstremiteta i olakšati klaudikacije.

Simpatektomija može biti korisna u bolesnika koji nisu u stanju podnijeti opsežan vaskularni kirurški zahvat, a distalna okluzija uzrokuje jaku ishemičnu bol. Kemijski izazvana blokada simpatikusa je jednako uspješna kao i kirurška, tako da se kirurška rijetko koristi.

Amputacija je zahvat koji se primjenjuje kad su “potrošene“ sve druge mjere, kod nekontrolirane infekcije, tvrdokorne bolnosti u mirovanju i napredujuće gangrene. Amputaciju bi trebalo izvršiti što distalnije, čuvajući koljeno za optimalnu uporabu proteze.

Liječenje vanjskom kompresijom: Vanjska pneumatska kompresija donjeg ekstremiteta kako bi se pospješio protok krvi u distalnom području, metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom BPA, koji nisu pogodni za kirurški zahvat. Teoretski, ovom metodom se smanjuje edem, poboljšava protok kroz arterije, venski povrat i opskrba tkiva kisikom, ali nedostaju podaci o njenoj uspješnosti. Pneumatske manšete ili čarape se postavljaju na donji dio noge te se napuhuju ritmično tijekom dijastole, sistole ili dijelova oba srčana ciklusa oko 1–2 sata nekoliko puta tjedno.