Thrombangiitis obliterans

Thrombangiitis obliterans (Buergerova bolest) je upalna tromboza malih i srednje velikih arterija i pojedinih površinskih vena, koja uzrokuje ishemiju arterija u distalnim ekstremitetima i površinski tromboflebitis. Pušenje je primarni čimbenik rizika. Simptomi i znakovi su klaudikacije, ulkusi stopala koji ne zacjeljuju, bol u mirovanju i gangrena. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog pregleda, neinvazivne obrade krvnih žila, angiografije i isključenjem drugih uzroka. Liječi se prestankom pušenja; prognoza je odlična nakon prestanka pušenja, ali ako se ne ustraje, bolest napreduje, često do amputacije.

Thrombangiitis obliterans pogađa gotovo isključivo pušače, pretežito muškarce od 20–40 god.; samo 5% oboljelih su žene. Češće pogađa osobe s HLA–A9 i HLA–B5 genotipom. Prevalencija je najveća u Aziji te na Dalekom i Srednjem Istoku.

Thrombangiitis obliterans uzrokuje segmentalnu upalu u malim i srednje velikim arterijama, i često u površinskim venama ekstremiteta. Kod akutnog obliterirajućeg trombangiitisa uz okluzivne trombe dolazi do infiltracije intime neutrofilima i limfocitima; endotelne stanice proliferiraju, ali unutarnja lamina elastica ostaje nedirnuta. U intermedijarnoj fazi trombi se organiziraju i dolazi do nepotpune rekanalizacije; medija je sačuvana, ali može biti infiltrirana fibroblastima. U starijim lezijama može doći do periarterijske fibroze koja ponekad zahvaća prateću venu ili živac.

Uzrok bolesti je nepoznat, premda se zna da je pušenje primarni čimbenik rizika. Mehanizam može uključivati kasnu reakciju preosjetljivosti ili toksični angiitis. Sukladno drugoj teoriji, thrombangiitis obliterans može biti autoimuna bolest uzrokovana staničnom reakcijom preosjetljivosti na kolagen tipa I i III, koji se nalaze u krvnim žilama.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi potječu od arterijske ishemije i površinskog tromboflebitisa. U ~40% bolesnika postoje anamnestički podaci o migracijskom flebitisu u površnim venama stopala ili noge. Početak je postupan; bolest počinje u najdistalnijim krvnim žilama gornjeg i donjeg ekstremiteta i napreduje proksimalno, da bi tijek kulminirao trajnom bolnošću i distalnom gangrenom. Hladnoća, gubitak osjeta, peckanje ili žarenje mogu postojati prije očitih znakova bolesti. Čest je i Raynaudov fenomen. Intermitentne klaudikacije se javljaju u zahvaćenom ekstremitetu (obično u svodu stopala ili u nozi, rjeđe u šakama, ruci ili bedru) i prelaze u trajnu bolnost. Kod trajne i teške bolnosti, zahvaćena noga je hladna, pojačano se znoji i postaje cijanotična, zbog pretjerane aktivnosti simpatikusa. U većine bolesnika dolazi do razvoja ishemijskih ulkusa, koji se mogu razviti u gangrenu.

Pulzacije su oslabljene ili odsutne u jednoj ili više arterija stopala, često i zapešća. U mlađih muškaraca, pušača s ulceracijama ekstremiteta, pozitivan Allenov test (šaka ostaje blijeda nakon što ispitivač istodobno komprimira radijalnu i ulnarnu arteriju, a onda ih naizmjence otpušta) ukazuje na bolest. Često se mogu uočiti posturalne promjene boje kože (bljedilo pri elevaciji i crvenilo pri spuštanju ekstremiteta, u zahvaćenim šakama, stopalima ili prstima). Ishemične ulceracije i gangrena mogu se javiti u ranom stadiju bolesti, ali ne akutno, obično na jednom ili više prstiju. Neinvazivne pretrage ukazuju na izrazito smanjenje protoka krvi i tlaka u zahvaćenim prstima, stopalu i šaci.

Dijagnoza

Dijagnoza se obično može postaviti klinički, na temelju anamneze i fizikalnog pregleda. Potvrđuje se kad pedobrahijalni indeks ukazuju na distalnu ishemiju, a ehokardiografija isključuje srčane emboluse, krvne pretrage (antinuklearna protutijela, reumatoidni faktor, komponente komplementa, protutijela na centromeru, anti–SCL 70 protutijela) isključuju vaskulitis, antifosfolipidna protutijela isključuju antifosfolipidni sindrom, a angiografija ima karakterističan izgled (segmentalne okluzije distalnih arterija šaka i stopala, izvijugana kolateralna cirkulacija oko okluzija, ateroskleroza nije izražena).

Liječenje

Liječi se prestankom pušenja. Nastavak pušenja bez iznimke vodi progresiji bolesti i teškoj ishemiji, što često zahtijeva amputaciju.

Druge mjere su izbjegavanje hladnoće, lijekova koji uzrokuju vazokonstrikciju, termalnih, kemijskih i mehaničkih ozljeda, posebno onih koje nastaju zbog pretijesne obuće. U bolesnika koji su netom prestali pušiti, prostaglandin iloprost 0,5–3 ng/kg/min u IV infuziji tijekom 6 h može spriječiti amputaciju. Može se pokušati s primjenom pentoksifilina, blokatora Ca–kanala i inhibitora tromboksana, ali nema dokaza koji bi potkrijepili njihovu učinkovitost. Proučava se mjerenje razine protutijela na endotelne stanice, u svrhu praćenja tijeka bolesti.