Aortna stenoza

Aortna stenoza (AS) je suženje aortnog zaliska koje opstruira protok krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole. Uzroci su kongenitalna bikuspidna valvula, idiopatska degenerativna skleroza s kalcifikacijama te reumatska groznica. Progresivna neliječena AS u konačnici dovodi do klasičnog trijasa: sinkopa, angina i zaduha u naporu; također su moguće aritmije i zatajivanje srca. Karakteristični nalazi su mala amplituda i kasni porast amplitude karotidnog pulsa te ejekcijski krešendo–dekrešendo šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Asimptomatsku AS često ne treba liječiti. U slučaju progresivne teške ili simptomatske AS u djece, vrši se balonska valvulotomija dok u odraslih dolazi u obzir zamjena aortnog zaliska.

Etiologija i patofiziologija

Najčešći uzroci u starijih bolesnika su skleroza aorte te zadebljanje aortnog zaliska radi fibroze i kalcifikacija, u početku bez stenoze. S godinama aortna skleroza napreduje i prelazi u stenozu u ~15% slučajeva. Aortna skleroza je također najrasprostranjeniji uzrok koji dovodi do operacije. Aortna skleroza nalikuje aterosklerozi, s depozitima lipoproteina, aktivnom upalom te kalcifikacijama zalistaka; rizični faktori su također slični (vidi str. 622).

Najčešći uzrok AS u bolesnika <70 god. je kongenitalna bikuspidna aortna valvula. Kongenitalna AS se javlja u 3 do 5/1000 živorođene djece a više pogađa muški rod.

U tranzicijskim zemljama reumatska groznica je najčešći uzrok AS u svim dobnim skupinama. Rijetka je supravalvularna AS uzrokovana diskretnim, kongenitalnim membranama ili hipoplastičnom konstrikcijom neposredno iznad Valsalvinih sinusa. Sporadični oblik supravalvularne AS povezan je s karakterističnim izgledom lica (visoko i široko čelo, hipertelorizam—povećani razmak između očiju, strabizam, nos izvučen prema gore, dugi filtrum—brazda ispod nosa, široka usta, abnormalnosti zubiju, meki obrazi, mikrognacija, nisko položene uške). Kad je ovaj oblik povezan s idiopatskom hiperkalcijemijom novorođenčeta, naziva se Williamsov sindrom. Također je rijetka subvalvularna AS uzrokovana kongenitalnom membranom ili fibroznim prstenom neposredno ispod aortnog zaliska.

Aortna insuficijencija može pratiti AS, a ~60% bolesnika >60 god. sa značajnom AS također ima i kalcifikacije mitralnog prstena, koje mogu prouzročiti značajnu mitralnu insuficijenciju.

Lijevi ventrikul (LV) postupno hipertrofira kao odgovor na AS. Značajna hipertrofija LV dovodi do dijastoličke disfunkcije a s napredovanjem bolesti, može oslabiti kontraktilnost, izazvati ishemiju ili fibrozu; a sve od navedenog može prouzročiti sistoličku disfunkciju ili zatajivanje srca. Uvećanje LV javlja se samo u slučaju kad je miokard oštećen (npr. infarktom). Bolesnici s AS imaju veću incidenciju GI i ostalih krvarenja (što se naziva Heydeov sindrom) jer visok stres na zidove stenotične valvule čini multimerični von Willebrandov faktor podložnijim na cijepanju plazmatskim metaloproteinazama te može povećati klirens trombocita. GI krvarenja također može biti posljedica angiodisplazije. Hemoliza i disekcija aorte su također češće.

Simptomi i znakovi

Kongenitalna AS je obično asimptomatska do ~10. do 20–te god. života, kad se simptomi mogu početi brzo razvijati. U svim oblicima, progresivna neliječena AS u konačnici završava sa sinkopom u naporu, anginom i dispnejom (SAD trijas). Ostali simptomi i znakovi potječu od zatajivanja srca i aritmija, uključujući fibrilaciju ventrikula koja može dovesti do iznenadne smrti.

Sinkopa u naporu nastaje jer se minutni volumen ne može povisiti u dovoljnoj mjeri da zadovolji potrebe periferije u opterećenju. Sinkopa u mirovanju može biti posljedica promijenjenog odgovora baroreceptora ili fibrilacije ventrikula. Anginozne tegobe u naporu pogađaju ~2/3 bolesnika; ~½ ih ima značajnu koronarnu aterosklerozu, a ~½ ima normalne koronarne arterije, no ima ishemiju uslijed hipertrofije LV.

Nema vizualnih znakova AS. Palpabilni znakovi su smanjena amplituda karotidnog i perifernog pulsa te njihovo kašnjenje u odnosu na kontrakciju LV (pulsus parvus et tardus) te udar LV koji kasni (udarac s prvim srčanim tonom [S1] a relaksacija s drugim srčanim tonom [S2]) radi hipertrofije LV. Udar LV ne mijenja lokalizaciju osim u slučaju da se razvije sistoličko srčano zatajivanje. U teškim slučajevima, povremeno se palpira četvrti srčani ton (S4), najbolje se osjeti na apeksu, te također i sistolički pritisak, koji odgovara šumu AS, a najbolje se osjeća na lijevoj gornjoj granici sternuma. Sistolički krvi tlak može biti visok u blagoj i umjerenoj AS, a pada u slučaju razvoja teške AS.

Pri auskultaciji, S1 je normalan a S2 nepocijepan jer je zatvaranje aortnog zaliska zakašnjelo radi udruživanja aortne (A2) i pulmonalne (P2) komponente S2, ili, u teškim slučajevima, jer je A2 odsutan. Kako raste težina bolesti tako se smanjuju S1 i S2 te na kraju mogu i nestati. Može biti čujan S4. Ejekcijski klik može biti čujan rano nakon S1 u bolesnika s kongenitalnom bikuspidnom AS kad su listovi valvule rigidni, ali ne i potpuno nepomični. Taj ejekcijski klik ne mijenja karakteristike dinamičkim manevrima.

Najbitnije obilježje je krešendo–dekrešendo ejekcijski šum, najbolje čujan s dijafragmom stetoskopa postavljenom na gornju lijevu sternalnu granicu kad bolesnik sjedi i naginje se prema naprijed. Šum se u pravilu širi u desnu klavikulu te obje karotide (lijevo je obično jače čujan nego desno) a ima karakteristike grubog šuma. No u starijih bolesnika, vibracije nesraštenih kuspisa ili kalcificiranih listića aortne valvule mogu proizvoditi glasniji, visokofrekventan, muzikalan šum na srčanom apeksu, s omekšanjem šuma ili odsutnim šumom parasternalno (Gallavardianov fenomen), time oponašajući mitralnu regurgitaciju. Šum je nježan kod manje izražene stenoze, a pojačava se kako stenoza napreduje. Kad se kontraktilnost LV smanji radi kritične AS dolazi i do slabljenja šuma, koji može i nestati prije smrti.

Šum AS u pravilu pojačavaju manevri koji povećavaju volumen LV (npr. dizanje nogu, nakon ventrikulske ekstrasistole), a slabe manevri koji smanjuju volumen LV (Valsalvin manevar) ili povećavaju naknadno opterećenje (npr. izometrički stisak ruke). Ovi dinamički manevri imaju suprotan učinak na šum hipertrofične kardiomiopatije, koji inače sliči šumu AS.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički i ehokardiografijom. Dvodimenzionalna transtorakalna ehokardiografija služi za identifikaciju stenotične aortne valvule te mogućih uzroka, radi kvantifikacije hipertrofije LV, stupnja dijastoličke i sistoličke disfunkcije te radi otkrivanja drugih oštećenih zalistaka (aortna insuficijencija, oštećenja mitralnog zaliska) i komplikacija (npr. endokarditis). Doppler ehokardiografija služi za procjenu težine stenoze mjerenjem površine aortne valvule (valvularna area), brzine mlaza (jet–a) krvi kroz valvulu te transvalvularnog sistoličkog gradijenta tlaka.

Površina valvule od 0,5–1,0 cm2 ili gradijent >45 do 50 mmHg predstavlja tešku stenozu; površina <0,5 cm2 i gradijent >50 mmHg predstavljaju kritičnu stenozu. Gradijent može biti precijenjen u aortnoj insuficijenciji te podcijenjen u sistoličkoj disfunkciji LV. Brzina izlaznog protoka aortne valvule <2 do 2,5 m/sek uz valvularne kalcifikacije može značiti aortnu sklerozu prije nego blagu AS. Skleroza aortne valvule često napreduje i prelazi u AS pa bi je trebalo pažljivo pratiti.

Kateterizacija srca je nužna da se razjasni je li uzrok angine koronarna bolest (KB) te da se razriješe razlike u kliničkim i ehokardiografskim nalazima.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. EKG u pravilu pokazuje promjene po tipu hipertrofije LV sa ili bez ishemičnog ST–T uzorka. RTG prsišta može otkriti kalcifikacije aortnih kuspisa te radiološke znakove srčanog zatajivanja. LV je obično normalne veličine osim u slučaju terminalne sistoličke disfunkcije.

Prognoza

AS može napredovati sporo ili brzo pa zahtijeva redovito praćenje radi otkrivanja progresije bolesti, osobito u starijih slabije pokretnih bolesnika. U tih bolesnika, protok može biti značajno kompromitiran bez uočljivih faktora.

Ukupno, oko 3–6% asimptomatskih bolesnika s normalnom sistoličkom funkcijom razvije simptome ili depresiju LVEF (ejekcijske frakcije LV) unutar godinu dana. Vjesnici lošeg ishoda (smrt ili simptomi koji zahtijevaju kirurški zahvat) su površina zaliska <0,5 cm2, vršna aortna brzina protoka >4 m/sek, brza tendencija rasta vršne aortne brzine (>0,3 m/sek/god.) te umjerena do jaka kalcifikacija valvule. Srednje preživljavanje za neliječene bolesnike je ~5 god. nakon razvoja angine, 4 god. nakon pojave napadaja sinkope, te 3 god. nakon pojave srčanog zatajivanja. Zamjena aortne valvule olakšava tegobe i poboljšava preživljavanje. Operativni rizik raste u bolesnika koje istodobno treba podvrgnuti i zahvatu aortokoronarnog premoštavanja (CABG) te u onih s lošom funkcijom LV.

Oko 50% bolesnika umire iznenada. Zato bolesnicima s kritičnim gradijentom na aortnoj valvuli valja zabraniti svaku jaču fizičku aktivnost do kirurškog zahvata.

Aortna skleroza povećava rizik od infarkta miokarda za ~40% te rizik od angine, zatajivanja srca i moždanog udara. Razlog može biti napredovanje AS ili postojeća dislipidemija, disfunkcija endotela, ili neka sistemska ili lokalna upala koja uzrokuje valvularnu sklerozu i koronarnu bolest (KB).

Liječenje

Asimptomatski bolesnici s vršnim sistoličkim gradijentom 25 mmHg te valvularnom površinom >1,0 cm2 imaju niski mortalitet i niski sveukupni rizik za operativni zahvat u slijedeće 2 god.; no ehokardiografski valja vršiti godišnju procjenu simptoma te progresije bolesti, veličine gradijenta i valvularne površine.

Asimptomatski bolesnici s gradijentom do 25–50 mmHg ili površinom valvule <1,0 cm2 imaju veći rizik razvoja simptoma u slijedeće 2 godine; postupak s njima je dvojben, no većini tih bolesnika potrebna je elektivna zamjena zaliska. Zamjena zaliska je indicirana u bolesnika koji imaju tešku asimptomatsku AS te primarno zahtijevaju CABG. Kirurški zahvat je također indiciran u bolesnika koji postanu hipotenzivni pri testu opterećenja (ergometrija); u onih čija je EFLV <50%; kod umjerenih do teških kalcifikacija valvule, s vršnom brzinom aortnog protoka >4 m/sek te brzom tendencijom rasta vršne brzine aortnog protoka (>0,3 m/sek/ god.). Bolesnici s ventrikulskim aritmijama i teškom hipertrofijom LV su također kandidati za kirurški zahvat, no kod njih je korisnost zahvata manje jasna. Preporuke za bolesnike bez ijednog navedenog kriterija su: češće praćenje radi procjene progresije simptoma, hipertrofije LV, gradijenta te valvularne površine uz farmakoterapiju. Farmakoterapija je uvelike ograničena na β– blokatore jer usporavaju frekvenciju srca i tako poboljšavaju protok kroz koronarne krvne žile te dijastoličko punjenje u bolesnika s anginom ili dijastoličkom disfunkcijom. Starijim bolesnicima se uz to propisuju i statini jer zaustavljaju napredovanje AS prouzročeno aortnom sklerozom. Ostali lijekovi mogu negativno utjecati. Lijekovi koji smanjuju predopterećenje, npr. diuretici, mogu smanjiti punjenje LV i minutni volumen; lijekovi koji smanjuju naknadno opterećenje, npr. ACE inhibitori, mogu izazvati hipotenziju i smanjiti perfuziju koronarnih arterija. Nitrati su rješenje u slučaju angine, no brzodjelujući nitrati mogu izazvati ortostatsku hipotenziju te, rijetko, sinkopu, jer jaka opstrukcija lijeve klijetke ne može kompenzirati nagli pad krvnog tlaka. Nitroprusid se koristio za smanjenje naknadnog opterećenja u kardijalno dekompenziranih bolesnika satima neposredno prije kirurške zamjene valvule, no pošto lijek može imati djelovanje slično brzodjelujućim nitratima, nužan je oprez i nadzor bolesnika.

Simptomatski se bolesnici moraju podvrgnuti operaciji zamjene valvule ili balonskoj valvulotomiji. Zamjena valvule je indicirana za praktički sve koji mogu podnijeti kirurški zahvat. Ponekad se može koristiti autologna pulmonalna valvula, čime se osigurava optimalna funkcija i izdržljivost, pulmonalna valvula se tada zamijenila biološkom (Rossov postupak). Aortni zalisak se ponekad može popraviti umjesto zamijeniti, kod bolesnika koji istovremeno imaju i aortnu regurgitaciju na bikuspidalnoj valvuli. Isto tako, preoperativno je indicirana obrada koronarki jer treba isključiti ili potvrditi KB.

Balonska valvulotomija se vrši prvenstveno u djece i vrlo mladih odraslih bolesnika s kongenitalnom AS. U starijih bolesnika, balonska valvuloplastika dovodi do većeg broja stenoza, aortne insuficijencije, moždanog udara te smrti, no može poslužiti kao privremena metoda u hemodinamski nestabilnih bolesnika koji čekaju kirurški zahvat ili u onih koji operaciju ne mogu podnijeti.