Mitralna stenoza

Mitralna stenoza (MS) je sužavanje mitralnog ušća koje ometa protok krvi iz lijevog atrija u lijevi ventrikul. Najčešći uzrok je reumatska groznica. Uobičajene komplikacije su plućna hipertenzija, fibrilacija atrija te tromboembolički incidenti. Simptomi potječu od zatajivanja srca; znakovi su pljesak otvaranja zalistaka te dijastolički šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Prognoza je dobra. Farmakoterapija uključuje diuretike, β–blokatore, blokatore Ca–kanala koji ograničavaju frekvenciju te antikoagulanse. Kirurški tretman za teži oblik bolesti sastoji se u balonskoj valvuloplastici, komisurotomiji ili zamjeni zaliska.

U MS, listovi mitralnog zaliska postaju zadebljani te nepomični, a mitralno ušće suženo radi sraštenja komisura. Najčešći uzrok je reumatska groznica, premda se mnogi bolesnici ne sjećaju da su preboljeli bolest. Nešto rjeđi uzroci su kongenitalna MS, bakterijski endokarditis, SLE, miksom atrija, RA, maligni karcinoidni sindrom s atrijskim lijevo–desnim šantom i metisergid. Ako se zalistak ne zatvara potpuno kao u MS reumatske geneze, tada istodobno postoji i insuficijencija.

Normalna površina mitralnog ušća je 4–6 cm2. Površina oko 1–2 cm2 odražava umjerenu do tešku MS te često uzrokuje simptome u naporu. Površina ušća <1 cm2 predstavlja kritičnu stenozu te može uzrokovati simptome i u mirovanju. Veličina lijevog atrija (LA) te tlak u lijevom atriju progresivno rastu radi kompenzacije MS; plućni venski te kapilarni tlak također rastu i mogu uzrokovati sekundarnu plućnu hipertenziju, dovodeći do zatajivanja desne klijetke te plućne i trikuspidalne insuficijencije. Brzina progresije bolesti varira.

Promjene valvule uz uvećanje LA su predisponirajući faktor za fibrilaciju atrija te razvoj tromboembolijskih incidenata.

Simptomi i znakovi

Simptomi su u slaboj korelaciji s težinom bolesti jer bolest postupno napreduje pa bolesnici smanjuju svoje fizičke aktivnosti postupno bez da su toga svjesni; mnogi su bolesnici bez simptoma sve do npr. trudnoće ili razvoja fibrilacije atrija. Početni simptomi su posljedica zatajivanja srca (npr. zaduha u naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna zaduha, slabost). Simptomi se tipično ne javljaju prije nego prođe 15–40 god. od epizode preboljele reumatske groznice, no u tranzicijskim zemljama mnogo djece već ima razvijene simptome. Paroksizmalna ili kronična fibrilacija atrija pogoršava već postojeću dijastoličku disfunkciju, precipitira razvoj plućnog edema te akutni napadaj zaduhe u slučaju loše kontrole frekvencije. Fibrilacija atrija također može izazvati palpitacije; u ~15% bolesnika koji nisu na antikoagulantnoj terapiji uzrokuje sistemske embolije sa simptomima moždanog udara ili periferne ishemije.

Rjeđi simptomi su hemoptiza radi rupture malih plućnih krvnih žila te plućni edem; naročito u trudnoći kad dolazi do porasta volumena krvi; promuklost radi pritiska dilatiranog atrija ili plućne arterije na lijevi n. reccurens (Ortnerov sidrom); te simptomi radi plućne hipertenzije (vidi str. 481) i zatajivanja desne klijetke (vidi str. 654).

Inspekcijom i palpacijom mogu se utvrditi palpabilni prvi (S1) i drugi (S2) srčani ton. S1 se najbolje palpira na apeksu, a S2 na gornjoj lijevoj granici sternuma. Plućna komponenta S 2(P2) je naglašena u slučaju plućne hipertenzije. Udar desne klijetke palpabilan je na lijevoj sternalnoj granici te je u slučaju plućne hipertenzije praćen distenzijom jugularnih vena, uz razvoj dijastoličke disfunkcije desne klijetke.

Auskultacijski nalaz otkriva glasan S1 uslijed brzog zatvaranja listića mitralnog zaliska (M1), kao “šum jedra”; najbolje je čujan na apeksu srca. Također je čujan pocijepan S2 uz pretjeran P2 radi plućne hipertenzije. Najizraženiji je rani dijastolički pljesak otvaranja kad se listići izbočuju u lijevi ventrikul, koji je najbolje čujan uz lijevu sternalnu granicu; za njim slijedi niskofrekventni dekrešendo–krešendo dijastolički šum, najbolje čujan dijafragmom stetoskopa postavljenom nad apeksom (ili u području gdje se najbolje palpira udar ventrikula) kad bolesnik leži na lijevom boku, u dubokom ekspiriju. Pljesak otvaranja može biti nježan ili nečujan ako je mitralna valvula sklerotično promijenjena, fibrozirana ili kalcificirana: pljesak se približava P2 (uz produženje trajanja šuma) kako MS postaje teža te kako raste tlak u lijevom atriju. Dijastolički šum se pojačava nakon Valsalvina manevra (kad se krv ulijeva u LA), nakon opterećenja, te u odgovoru na stisak šaka; može biti nježan ili nečujan u slučaju da povećani desni ventrikul potiskuje LV prema natrag ili kod ostalih poremećaja (plućna hipertenzija, oštećenje zaliska desnog srca, FA uz brzi odgovor ventrikula) koji smanjuju protok krvi kroz mitralni zalisak. Presistolički krešendo je posljedica suženja ušća mitralnog zaliska tijekom kontrakcije LV, te je tako čujan u fibrilaciji atrija, ali tek na kraju kratke dijastole, kad je tlak u LA još visok.

Dijastolički šum koji koegzistira sa šumom mitralne stenoze je Graham–Steelov šum (nježan dekrešendo dijastolički šum najbolje čujan duž lijeve granice sternuma, uzrokovan plućnom regurgitacijom kao posljedicom teške plućne hipertenzije) te Austin–Flintov šum u slučaju kad je reumatski karditis zahvatio mitralnu i aortnu valvulu (srednje i kasno dijastolički šum čujan nad apeksom te uzrokovan efektima koje proizvodi aortni regurgitirajući protok na listove mitralnog zaliska). U poremećaje koji uzrokuju dijastolički šum koji nalikuje šumu MS spadaju šum MI (zbog velikog protoka kroz mitralno ušće), aortne regurgitacije (koja uzrokuje Austin–Flintov šum) te miksoma atrija (taj šum u pravilu mijenja glasnoću i poziciju iz otkucaja u otkucaj).

MS može uzrokovati znakove kroničnog plućnog srca (vidi str. 664). Klasični izgled lica (facies mitralis), lice “plavo kao šljiva”, javlja se u slučaju malog minutnog volumena te teške plućne hipertenzije, uzrok je dilatacija krvnih žila kože i kronična hipoksemija.

Katkad su prvi simptomi i znakovi MS oni emboličkih incidenata (moždani udar) ili endokarditisa: endokarditis je rijedak kod MS osim u slučaju kad postoji i MI.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje se ehokardiografijom. Dvodimenzijskom ehokardiografijom dobivaju se podaci o stupnju kalcifikacije valvule te stenoze i veličine LA; Doppler ehokardiografijom dobivamo informacije o transvalvularnom gradijentu i tlaku u plućnoj arteriji. Transezofagealna ehokardiografija može biti korisna radi otkrivanja ili isključenja malih tromba lijevog atrija, posebno u području lijeve aurikule, koja se često ne može prikazati transtorakalno.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. EKG može ukazati na uvećanje lijevog atrija, što se manifestira kao P–val >0,12 ms s izraženom negativnom defleksijom završne komponente P–vala (trajanje >0,04 ms, amplituda >0,10 mV) u V1; široki P–valovi u II odvodu; ili oboje. Niska voltaža u V1, devijacija električne osi udesno i visoki R–valovi u V1 upućuju na hipertrofiju desne klijetke.

Radiološki prikaz torakalnih organa obično pokazuje izravnanje lijeve srčane granice zbog dilatacije lijeve aurikule. Glavno stablo plućne arterije može biti izraženo; promjer desne silazne plućne arterije je 16 mm u slučaju značajne plućne hipertenzije. Vene gornjeg plućnog režnja mogu biti proširene radi pritiska na vene donjeg plućnog režnja, što uzrokuje preusmjeravanje krvi u gornje režnjeve. Dvostruka sjena uvećanog LA može se vidjeti duž desne granice sternuma. Horizontalne linije u nižim posteriornim plućnim poljima (Kerleyeve B linije) označavaju intersticijski edem uzrokovan povišenim tlakom u LA.

Kateterizacija srca, indicirana u slučaju preoperativne procjene koronarne bolesti (KB), može potvrditi povišen tlak u LA te plućnoj arteriji kao i površinu mitralnog ušća.

Prognoza i liječenje

Prirodni tijek bolesti kod MS varira, no vrijeme od pojave prvih simptoma do razvoja teške kliničke slike iznosi oko 7–9 god. Ishod ovisi o godinama života te funkcionalnom statusu, težini plućne hipertenzije te stupnju MI. Rezultati valvulotomije i komisurotomije su podjednaki; oba postupka ponovno uspostavljaju valvularnu funkciju u 95% slučajeva. Ipak, valvularna funkcija slabi te mnogi bolesnici zahtijevaju ponavljanje postupka. Rizični faktori za smrt su fibrilacija atrija te plućna hipertenzija. Uzrok smrti je najčešće zatajivanje srca te cerebrovaskularna tromboembolija.

Asimptomatski bolesnici zahtijevaju samo profilaksu protiv rekurentne reumatske groznice (npr. IM injekcije benzatin–penicilina G 1,2 milijuna i.j. svaka 3–4 tjedna) sve do 25. do 30. god. života te profilaksu endokarditisa prije postupaka s visokim rizikom od bakterijemije (vidi TBL. 77–3).

Bolesnici s blažim simptomima obično dobro odgovaraju na diuretsku terapiju te, u slučaju fibrilacije atrija ili sinusne tahikardije, na terapiju β–blokatorima ili blokatorima Ca– kanala, koji kontroliraju frekvenciju ventrikula. Antikoagulantna terapija je indicirana radi prevencije tromboembolizma u bolesnika s fibrilacijom atrija. Svim bolesnicima se mora savjetovati barem niska razina tjelesne aktivnosti usprkos zaduhi u naporu.

Bolesnici s težim simptomima te bolesnici s dokazanom plućnom hipertenzijom zahtijevaju valvulotomiju, komisurotomiju ili zamjenu valvule.

Perkutana balonska valvulotomija je metoda izbora za mlađe bolesnike, starije bolesnike koji ne mogu podnositi invazivnije postupke, bolesnike bez većih kalcifikacija valvule, bez distorzije valvule, bez tromba u LA ili bez značajne MI. U navedenim ehokardiografski navođenim postupcima balonom se prođe transseptalno iz desnog atrija u lijevi atrij te napuše balon do separacije sraštenih mitralnih listića. Ishod je isti kao i u invazivnijim postupcima. Komplikacije su rijetke i uključuju MI, emboličke incidente, perforaciju LV, te atrijski septalni defekt, koji će perzistirati samo u slučaju veće razlike tlakova između atrija.

Bolesnici s teškom subvalvularnom bolešću, valvularnim kalcifikacijama ili trombom u LA mogu biti kandidati za komisurotomiju, u kojoj se srašteni listići mitralnog zaliska razdvajaju dilatatorom uvedenim kroz lijevi atrij u LV (zatvorena komisurotomija) ili ručno (otvorena komisurotomija); oba postupka zahtijevaju torakotomiju. Izbor postupka ovisi o iskustvu kirurga te o težini fibroze i kalcifikacija.

Zamjena zaliska je posljednji izbor, no indicirana je u bolesnika s površinom mitralne valvule 1,5 cm2, onima s umjerenim ili teškim simptomima te u bolesnika s valvularnom patologijom (npr. fibrozno promijenjeni kuspisi) koje isključuju uporabu ostalih metoda.