Prolaps mitralnog zaliska

Prolaps mitralne valvule (PMV) podrazumijeva izvrtanje listića mitralnog zaliska u lijevi atrij tijekom sistole. Najčešći uzrok je idiopatska miksomatozna degeneracija. PMV je obično benigna bolest, no komplikacije su mitralna insuficijencija, endokarditis, ruptura valvule te moguće i troboembolički incidenti. PMV je obično asimptomatska bolest, premda pojedini bolesnici osjećaju pritisak ili bol u prsištu, zaduhu te simptome aktivacije simpatikusa (npr. palpitacije, ošamućenost, presinkope, migrene, tjeskobu). Znakovi su stružući mezosistolički klik, na kojeg se nadovezuje kasni sistolički šum u slučaju insuficijencije. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Prognoza je odlična. Nije potrebno specifično liječenje osim u slučaju mitralne insuficijencije. Bolesnici sa simptomima aktivacije simpatikusa mogu dobro odgovoriti na β–blokator.

PMV je česta bolest, prevalencija je 1–5% u inače zdravoj populaciji. žene i muškarci su zastupljeni u jednakoj mjeri; obično počinje u adolescenciji, dakle u doba naglog rasta.

Etiologija

PMV je najčešće posljedica miksomatozne degeneracije mitralnog zaliska i korda tendineja. Degeneracija je obično idiopatska, premda može biti naslijeđena autosomno dominantno ili, rijetko, X vezano. Miksomatozna degeneracija također može biti posljedica bolesti vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom, Ehlers– Danlosov sindrom, policistična bolest bubrega odrasle dobi, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum, SLE, nodoznog poliarteritisa) te mišićnih distrofija. PMV je učestalija u pacijenata s Gravesovom bolesti, hipomastijom, von Willebrandovim sindromom, drepanocitozom, te reumatskom bolesti srca. Miksomatozna degeneracija može također pogoditi aortnu i trikuspidalnu valvulu, rezultirajući aortnim ili mitralnim prolapsom. Trikuspidalna regurgitacija je neuobičajena.

Normalna (nemiksomatozno promijenjena) mitralna valvula može prolabirati u slučaju disfunkcije papilarnih mišića, dilatacije mitralnog prstena (npr. u dilatativnoj kardiomiopatiji) ili suženja mitralnog prstena (npr. u hipertrofičnoj kardiomiopatiji ili kod atrijskog septalnog defekta [tipa ostium secundum]). Prolazni PMV može se javiti u slučaju značajnog manjka intravaskularnog volumena, kao u slučaju teške dehidracije ili ponekad u trudnoći (prilikom ležanja trudnice na leđima dolazi do pritiska gravidnog uterusa na donju šuplju venu čime se smanjuje venski priljev).

Mitralna insuficijencija (MI) je najčešća komplikacija PMV. MI može biti akutna (uslijed rupture korda tendineja ili olabavljenih listića mitralnog zaliska) ili kronična; pojedine faze kronične MI vezane su uz zatajivanje srca ili fibrilaciju atrija uz tromboembolijske incidente. Nejasno je da li PMV uzrokuje moždani udar neovisno o MI ili AF. Također, MI povećava relativni rizik od infektivnog endokarditisa, isto kao i zadebljani, razdvojeni listići mitralnog zaliska.

Simptomi i znakovi

Bolesnici su većinom bez simptoma. Neki se tuže na nespecifične tegobe (npr. pritisak u prsištu, zaduha, palpitacije, ošamućenost, presinkope, migrene, tjeskoba), za koje se drži da su vezane s poremećajima adrenergičkih signalnih putova te za osjetljivost osobe, a ne izravno s patologijom mitralnog zaliska. U oko 1/3 bolesnika emocionalni stres izaziva palpitacije, koje mogu biti simptom benignih aritmija(atrijske ekstrasistole, paroksizmalna atrijska tahikardija, ventrikulske ekstrasistole, kompleksne ventrikulske ektopije).

Povremeno bolesnici imaju simptome MI. Rijetko imaju simptome endokarditisa (npr. febrilitet, gubitak na težini, tromboembolički incidenti) ili moždanog udara. Iznenadna smrt se javlja u ~1% slučajeva a najčešće je posljedica rupture korda tendineja ili mlohavosti listića mitralnog zaliska. Smrt uslijed fatalnih aritmija je rijetka.

U pravilu, PMV ne uzrokuje vidljivih ili palpabilnih znakova. Izolirana PMV uzrokuje hrapavi mezosistolički klik najbolje čujan dijafragmom stetoskopa položenom nad apeksom srca kad bolesnik leži na lijevom boku. PMV u kombinaciji s MI uzrokuje klik sa kasnosistoličkim šumom MI. Klik postaje jače čujan ili se približava prvom srčanom tonu (S1) te postaje glasniji u manevrima koji smanjuju veličinu LV (npr. sjedenje, stajanje, Valsalvin manevar); isti manevri pojačavaju šum MI čineći ga dugotrajnijim. Navedeni efekti javljaju se jer smanjenje veličine LV dovodi do centralnog približavanja papilarnih mišića i korda tendineja bliže valvuli što uzrokuje brži i jači prolaps s težom regurgitacijom. Nasuprot tome, izometrički stisak šaka odgađa pojavu S 1 klika te skraćuje šum MI. Sistolički klik može se zamijeniti s klikom kongenitalne aortne stenoze, a od kojeg se može razlikovati jer se potonji javlja u ranoj sistoli i ne mijenja karakteristike ovisno o položaju tijela ili promjeni volumena LV. Ostali nalazi su sistoličko trubljenje ili bubnjanje, za koje se smatra da su posljedica vibracija listića mitralnog zaliska; ti nalazi su obično prolazni te variraju ovisno o fazi respiracije. Rijetko je čujan rani dijastolički pljesak otvaranja zalistaka prouzročen povratkom prolabiranog zaliska u normalni položaj.

Ostali popratni fizikalni znakovi, no ne i od dijagnostičke vrijednosti za PMV su hipomastija, pectus excavatum, sindrom ravnih leđa te uzak anteroposteriorni promjer prsnog koša.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom, a potvrđuje dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Holosistolički pomak 3 mm ili kasni sistolički pomak 2 mm identificira 95% bolesnika s PMV; postotak je nešto veći u slučaju da se pretraga radi dok bolesnik stoji. Zadebljani, razdvojeni listići mitralnog zaliska te pomak 5 mm ukazuju na obimniju miksomatoznu degeneraciju te na veći rizik od endokarditisa i mitralne regurgitacije.

24–satni EKG monitoring kao i 12 kanalni EKG mogu poslužiti za verifikaciju aritmija u bolesnika s palpitacijama.

Prognoza i liječenje

PMV je obično benigna bolest, no teška miksomatozna degeneracija valvule može dovesti do MI. Bolesnici s teškom MI imaju 2 do 4% godišnju incidenciju uvećanja LV ili lijevog atrija, aritmija (npr. FA), infektivnog endokarditisa, moždanog udara, potrebe za zamjenom zaliska te srčane smrti.

PMV obično ne treba liječiti. β–Blokatori mogu poslužiti za ublažavanje simptoma ili povišenog tonusa simpatikusa (npr. palpitacije, migrene, ošamućenost) te radi smanjenja rizika od opasnih poremećaja ritma, premda objektivni podaci ne potvrđuju ovu praksu. Obično se propisuje atenolol 25–50 mg PO 1×/dan ili propranolol 20–40 mg 2×/dan. Fibrilacija atrija zahtijeva dodatni tretman (vidi str. 698).

Liječenje MI ovisi o težini kliničke slike te pridruženim promjenama lijevog atrija i LV.

Antibiotska profilaksa se preporučuej prije zahvata visokog rizika (vidi TBL. 77–3 na str. 730) radi prevencije endokarditisa samo u slučaju MI ili prisutnosti zadebljanih, razdvojenih valvularnih listića. Antikoagulansi, radi prevencije tromboembolijskih incidenata, se preporučuje samo bolesnicima s fibrilacijom atrija ili tranzitornim ishemičnim atakama (TIA) ili preboljenim moždanim udarom.