Pulmonalna insuficijencija

Pulmonalna insuficijencija (PI) je neadekvatno zatvaranje pulmonalne valvule koje uzrokuje povratni tok krvi iz plućne arterije u desnu klijetku u dijastoli. Najčešći uzrok je plućna hipertenzija. PI je obično asimptomatska. Znakovi su dekrešendo dijastolički šum. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. Obično nije potrebno nikakvo liječenje osim sprječavanja stanja koja uzrokuju plućnu hipertenziju.

Sekundarna plućna hipertenzija (vidi TBL. 58–1 na str. 482) je daleko najčešći uzrok PI. Rjeđi uzroci su infektivni endokarditis, kirurški popravak Fallotove tetralogije, idiopatska dilatacija plućne arterije te kongenitalna bolest srčanih zalistaka. Vrlo su rijetki uzroci karcinoidni sindrom, reumatska groznica, sifilis te kateterom izazvana trauma. Teška PI je rijetka, a najčešće je rezultat izoliranog kongenitalnog defekta koji uključuje dilataciju plućne arterije te plućnog valvularnog prstena.

PI može dovesti do hipertrofije desne klijetke a s vremenom i do zatajivanja srca uslijed disfunkcije desne klijetke. U najvećoj mjeri je ipak plućna hipertenzija odgovorna za razvoj navedenih simptoma. Rijetko se kao uzrok zatajivanja srca uslijed disfunkcije desne klijetke navodi endokarditis koji uzrokuje akutnu PI.

Simptomi i znakovi

PI je obično asimptomatska. Mali broj bolesnika razvija simptome i znakove zatajivanja srca uslijed disfunkcije lijeve klijetke (vidi str. 656).

Palpabilni znakovi mogu se pripisati plućnoj hipertenziji te hipertrofiji desne klijetke. Oni uključuju palpabilnu pulmonalnu komponentu (P2) drugog srčanog tona (S2) uz gornju lijevu granicu sternuma te pojačani udar desne klijetke koji je povećane amplitude uz lijevu srednju i donju granicu sternuma.

Prilikom auskultacije prvi srčani ton je normalan (S1). S2 može biti pocijepan ili kompaktan. Kad je pocijepan, P2 može biti glasan te čujan kratko nakon aortne komponente S2 (A2) radi plućne hipertenzije, ili P2 može biti odgođen radi povećanog udarnog volumena desne klijetke. S2 može biti kompaktan zbog brzog zatvaranja pulmonalne valvule uz stopljeni A2–P2 ili, rijetko, radi kongenitalnog nepostojanja pulmonalne valvule. Šumovi desnog ventrikula—treći srčani šum (S3) te četvrti srčani šum (S4) mogu biti čujni prilikom srčanog zatajivanja uzrokovanog disfunkcijom desne klijetke ili hipertrofijom desne klijetke; ovi se šumovi mogu razlikovati od šumova lijevog ventrikula jer su locirani u 4. interkostalnom prostoru parasternalno lijevo te zato jer postaju glasniji u inspiriju.

Šum PI koji nastaje radi plućne hipertenzije je visokofrekventan, rani dijastolički dekrešendo šum koji počinje sa P2 a završava prije S1 i širi se prema sredini desnog ruba sternuma (Graham–Steelov šum); najbolje je čujan uz gornju lijevu granicu sternuma s dijafragmom stetoskopa kad bolesnik sjedi te zadržava dah nakon duboke ekspiracije. Šum PI bez popratne plućne hipretenzije je kraći, niskofrekventan (grublje kvalitete) te počinje nakon P2. Oba šuma nalikuju šumu aortne insuficijencije no mogu se razlikovati tijekom inspiracije (koja čini šum PI glasnijim) te oslobađanjem zraka nakon Valsalvina manevra. Navedeni postupak odmah pojačava šum PI (radi naglog povrata krvi u desni atrij), u šumu AI za navedeno je potrebno 4–5 sek. Također, nježan šum PI može postati još diskretniji u inspiriju jer je najbolje čujan u 2. lijevom interkostalnom prostoru, gdje inspiracija potiskuje toraks prema naprijed.

Dijagnoza i liječenje

PI se obično slučajno otkriva prilikom fizikalnog pregleda ili Doppler ehokardiografije koja se učini iz nekog drugog razloga. EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. Obje mogu ukazati na znakove hipertrofije desne klijetke: RTG u pravilu otkriva osnovni uzrok plućne hipertenzije.

Liječi se otklanjanjem uzroka PI. Zamjena pulmonalne valvule je metoda izbora u bolesnika sa simptomima i znakovima zatajivanja srca radi disfunkcije desne klijetke. Ishod te rizici još nisu dovoljno poznati zbog malog broja izvedenih postupaka.