Trikuspidalna insuficijencija

Trikuspidalna insuficijencija (TI) je nepotpuno zatvaranje trikuspidalnog zaliska koje uzrokuje vraćanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole. Najčešći uzrok je dilatacija desne klijetke. Simptomi i znakovi obično izostaju, no teška TI može uzrokovati pulsacije krvnih žila na vratu, holosistolički šum te zatajivanje srca uslijed disfunkcije desnog ventrikula ili atrijske fibrilacije. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. TI je obično benigna te ne zahtijeva liječenje, no u nekih bolesnika je potrebna anuloplastika, popravak ili zamjena zaliska, ili ekscizija.

Etiologija

TI je najčešće posljedica dilatacije desnog ventrikula (DV) s oštećenjem funkcije zdravog zaliska, kao što se događa u plućnoj hipertenziji, zatajivanju srca uzrokovanom disfunkcijom desnog ventrikula te pri opstrukciji u izlaznom traktu desnog ventrikula i pulmonalne valvule. Rjeđi uzroci TI su infektivni endokarditis u intravenskih narkomana, karcinoidni sindrom, reumatska groznica, idiopatska miksomatozna degeneracija, disfunkcija papilarnih mišića uzrokovana ishemijom, kongenitalni defekti (npr. rascijepljena trikuspidalna valvula, defekti endokardnih jastučića), Ebsteinova anomalija (distalni pomak trikuspidalnih listića u RV), Marfanov sindrom te upotreba određenih medikamenata (npr. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Dugotrajna teška TI može dovesti do zatajivanja srca uslijed disfunkcije desne klijetke te atrijske fibrilacije.

Simptomi i znakovi

TI obično ne uzrokuje simptome, no neki bolesnici osjećaju pulsacije vratnih krvnih žila uslijed povišenog jugularnog tlaka. Akutna ili teška TI može uzrokovati simptome zatajivanja srca uslijed disfunkcije desnog ventrikula. Bolesnici također mogu razviti simptome radi atrijske fibrilacije ili undulacije.

Jedini vizualni znak umjerene do teške TI je distenzija vratnih vena, s prominentnim spojenim c–v– (ili s–) valom te postupnim y spuštanjem. U teškoj TI može se palpirati strujanje u području desne jugularne vene, kao i sistoličke hepatalne pulsacije, te impuls desnog ventrikula uz lijevu donju sternalnu granicu. Prilikom auskultacije prvi srčani ton (S1) je normalan ili slabo čujan u slučaju šuma MI; 2. srčani ton (S2) može biti pocijepan (s glasnom pulmonalnom komponentom [P2] u pulmonalnoj hipertenziji) ili kompaktan radi brzog zatvaranja pulmonalne valvule uz spajanje P2 te aortne komponente (A2). Tonovi desnog ventrikula, 3. srčani ton (S3) te 4. srčani ton (S4) ili oba mogu biti čujni u slučaju zatajivanja srca uslijed disfunkcije desnog ventrikula ili u hipertrofiji desnog ventrikula; ti tonovi se mogu razlikovati od tonova lijevog ventrikula jer su locirani u 4. interkostalnom prostoru parasternalno lijevo te postaju glasniji u inspiraciji.

Šum TI je holosistolički šum najbolje čujan na lijevoj ili desnoj srednjoj ili donjoj sternalnoj granici ili u epigastriju dijafragmom stetoskopa kad bolesnik sjedi uspravno ili stoji. Šum može biti visokofrekventan ako je TI trivijalna ili u slučaju plućne hipertenzije, ili može biti srednje visoke frekvencije u slučaju teške TI ili TI ostalih uzroka. Šum mijenja karakteristike s respiracijama, postajući glasniji u inspiriju (Carvallov znak) i ostalim manevrima koji povećavaju venski priljev (dizanje nogu, hepatalni tlak, nakon vetrikularne ekstrasistole). Šum se u pravilu ne širi, ali je ponekad čujan nad jetrom.

Dijagnoza

Blaga TI se najčešće otkriva ehokardiografijom učinjenom iz drugih razloga. Umjerena ili teška TI može se ustanoviti anamnestički ili fizikalnim pregledom, a potvrditi Doppler ehokardiografijom. EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. EKG je obično normalan ali, u uznapredovalim slučajevima, može pokazivati visok P–val uslijed uvećanja desnog atrija, visoke R– ili QR– zupce u V1 karakteristične za hipertrofiju desne klijetke, ili fibrilaciju atrija. RTG prsišta je obično uredan, no u uznapredovalim slučajevima hipertrofije DV ili zatajivanja srca uslijed disfunkcije desne klijetke, može pokazivati uvećanu sjenu gornje šuplje vene, te uvećanu sjenu desnog atrija (iza gornjeg sternuma u lateralnoj projekciji), ili pleuralni izljev.

Kateterizacija srca je rijetko indicirana radi evaluacije TI. U slučaju indikacije za kateterizaciju nalazi su istaknut atrijski sistolički v–val tijekom sistole ventrikula te normalni ili povišeni atrijski sistolički tlak.

Prognoza i liječenje

Postoji malo pouzdanih podataka o prognozi jer je izolirana TI rijetka.

TI se obično dobro podnosi i ne zahtijeva liječenje. Indicirano je liječenje uzroka (npr. srčano zatajivanje, endokarditis). Kirurške intervencije su rezervirane za bolesnike koji imaju umjerenu do tešku TI te valvularne poremećaje lijevog srca (npr. mitralna stenoza) koje uzrokuju plućnu hipertenziju te visok tlak u desnom ventrikulu te u onih koji zahtijevaju zamjenu mitralne valvule. U tih bolesnika operacija može spriječiti smrt radi niskog minutnog volumena. Operativni zahvat također može biti indiciran u simptomatskih bolesnika s teškom TI kad je tlak u lijevom atriju <60 mmHg.

Kirurške opcije su anuloplastika, reparacija valvule te zamjena valvule. Anuloplastika (u kojoj je prsten trikuspidalne valvule šavovima prišiven za prostetički prsten, ili se smanji cirkumferencija samog prstena) je indicirana kod TI uslijed dilatacije prstena. Popravak ili zamjena zaliska je indicirana u TI radi primarnih poremećaja valvule ili kad anuloplastika nije tehnički izvediva. Zamjena trikuspidalne valvule je indicirana u slučaju TI uzrokovane karcinoidnim sindromom ili Ebsteinovom anomalijom. Umjetna biološka valvula se koristi radi smanjenja rizika od tromboembolijskih događaja povezanih sa sporim protokom ili tlakom u desnom atriju; u desnom srca, za razliku od lijevog srca, biološka valvula traje >10 god.

U slučaju da je endokarditis oštetio trikuspidalni zalistak te nije izlječiv antibioticima, zalistak se može ekscidirati u cijelosti bez zamjene valvule do 6–9 mjeseci kasnije; navedeni postupak se lako podnosi.