Trikuspidalna stenoza

Trikuspidalna stenoza (TS) je suženje trikuspidalnog ušća koje uzrokuje opstrukciju protoka krvi iz desnog atrija u desni ventrikul. Reumatska groznica je uzrok gotovo svih slučajeva. Simptomi su osjećaj treperenja u vratu, slabost, hladna koža, te osjećaj nelagode u gornjem desnom kvadrantu abdomena. Izražene su jugularne pulsacije, a presistolički šum je najbolje čujan na lijevoj granici sternuma u 4. interkostalnom prostoru a pojačava se u inspiriju. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom. TS je obično benigna, ne zahtijeva posebno liječenje, no u simptomatskih bolesnika dolazi do poboljšanja simptoma nakon kirurškog zahvata.

TS je gotovo uvijek posljedica reumatske groznice: također skoro uvijek postoji i TI, kao i poremećaj funkcije mitralnog zaliska (obično mitralna stenoza). Rijetki uzroci su SLE, karcinoidni sindrom, miksom desnog atrija, kongenitalne malformacije, primarni ili metastatski tumori te lokalizirani konstriktivni perikarditis. Desni atrij hipertrofira te se distendira, te se razvijaju sekvele srčanog zatajivanja uslijed bolesti desnog srca, no bez disfukcije desnog ventrikula—desni ventrikul je nedovoljno punjen i mali. Povremeno se razvije fibrilacija atrija.

Simptomi i znakovi

Jedini simptomi teške TS su osjećaj treperenja u vratu (radi gigantskih a–valova na jugularnom pulsu), slabost te hladna koža (radi niskog minutnog volumena) te osjećaj nelagode u gornjem desnom kvadrantu abdomena (radi uvećane jetre).

Primarni vizualni znak je gigantski a–val s postupnim y spuštanjem na jugularnim venama. Uz fibrilaciju atrija dominira v–val na jugularnom pulsu. Moguća je distenzija jugularnih vena, koja se pojačava u inspiriju (Kussmaulov znak). Lice može postati tamnije, a vene glave se mogu proširiti kad bolesnik leži (znak sufuzije). Hepatalne pulsacije mogu postati palpabilne neposredno prije sistole. Periferni edemi su uobičajeni.

Prilikom auskultacije, TS može proizvoditi nježan pljesak otvaranja. Mezosistoličko žuborenje je rijetko. TS uzrokuje kratak, hrapav, krešendo–dekrešendo presistolički šum najbolje čujan dijafragmom stetoskopa u 4. ili 5. interkostalnom prostoru parasternalno lijevo ili u epigastriju kad bolesnik sjedi uspravno ili se naginje prema naprijed (približava srce prednjem torakalnom zidu) ili prilikom ležanja na desnom boku (povećavajući tako protok kroz valvulu). Šum postaje duži i glasniji uz manevre koji povećavaju venski priljev (napor, inspirij, dizanje nogu, Müllerov manevar), a nježniji i kraći u manevrima koji smanjuju venski priljev (stajanje, Valsalvin manevar).

Nalazi TS često koegzistiraju s nalazima mitralne stenoze te su manje izraženi. Šumovi se mogu klinički razlikovati (vidi TBL. 76–1).

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, a potvrđuje Doppler ehokardiografijom koja pokazuje gradijent tlaka >2 mmHg preko trikuspidalne valvule s brzim turbulentnim protokom te usporenim atrijskim punjenjem. Dvodimenzionalna ehokardiografija može pokazati uvećanje desnog atrija. EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage. EKG može pokazati znakove uvećanja desnog atrija nesrazmjerno hipertrofiji desnog ventrikula te visoke P–valove u inferiornim odvodima te u V1. RTG prsišta može pokazati dilatiranu gornju šuplju venu te uvećanje desnog atrija, kroz uvećanje desne srčane sjene. Jetreni enzimi su povišeni radi pasivne jetrene kongestije.

TABLICA 76–1

RAZLIKOVANJE ŠUMOVA TRIKUSPIDALNE I MITRALNE STENOZE

ZNAČAJKA

TRIKUSPIDALNA STENOZA

MITRALNA STENOZA

Karakter

Grebući

žuboreći, niskofrekventan

Trajanje

Kratko

Dugo

Kada se javlja

Počinje u ranoj dijastoli i ne povećava se do S1

Pojačava se kroz dijastolu

Faktor pojačanja

Inspirij

Napor

Lokalizacija

Donja desna i lijeva parasternalna granica

Srčani apeks kad bolesnik leži na lijevom boku

S1 = prvi srčani ton.

Kateterizacija srca (vidi str. 589) je rijetko indicirana radi evaluacije TI. U slučaju indikacije (npr. radi procjene koronarne bolesti) nalazi su: povišen tlak u desnom atriju sa sporim padom u ranoj dijastoli te dijastolički gradijent tlaka kroz trikuspidalnu valvulu.

Liječenje

Pokazatelji o liječenju su oskudni. Sve simptomatske bolesnike trebalo bi podvrgnuti prehrani s niskim unosom soli, propisati im diuretike te ACE inhibitore. Bolesnici s transvalvularnim gradijentom tlaka ~3 mmHg te valvularnom površinom <1,5 cm 2mogu profitirati uz operativne intervencije. Opcije su balonska valvuloplastika, te za bolesnike s lošim odgovorom koji mogu podnijeti kirurški zahvat, otvorena reparacija ili zamjena zaliska. Usporedne studije dviju metoda nisu rađene. Korekcija TS bez liječenja koegzistirajuće mitralne stenoze može izazvati zatajivanje lijevog srca.