Neinfektivni endokarditis

Neinfektivni endokarditis (nebakterijski trombotski endokarditis) nastaje stvaranjem sterilnog tromba uslijed nakupljanja trombocita i fibrina na srčanim zaliscima i okolnom endokardu, a kao reakcija na traumu, cirkulirajuće imune komplekse, vaskulitis i hiperkoagubilna stanja. Simptomi su posljedica sistemske arterijske embolizacije. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski, te nalazom negativnih hemokultura. Liječi se antikoagulansima.

TABLICA 77–3

ZAHVATI KOJI ZAHTIJEVAJU ANTIMIKROBNU PROFILAKSU ENDOKARDITISA

ZAHVATI U USNOJ ŠUPLJINI I ZUBIMA

INTERNISTIČKI I KIRURŠKI POSTUPCI

Vađenje zuba

Postavljanje zubnog implantata i reimplantacija izbijenog zuba

Intraligamentarna injekcija lokalnog anestetika

Periodontalni zahvati, uključujući kirurški zahvat, skidanje kamenca, mjerenje dubine i čišćenje korijenskog kanala

Profilaktičko čišćenje zuba ili implantata, ako se očekuje krvarenje

Instrumentacija korijena zuba ili kirurški zahvat ispod vrha korijena

Subgingivalno postavljanje ortodontskih traka, ali ne i postavljanje bravica

Operacije bilijarnog sustava

Bronhoskopija rigidnim bronhoskopom

Cistoskopija

ERCP u bilijarnoj opstrukciji

Dilatacija ezofagealne strikture

Kirurški zahvat na sluznici crijeva

Kirurški zahvati na prostati

Kirurški zahvat na respiratornoj sluznici

Skleroterapija varikoziteta jednjaka

Tonzilektomija ili adenoidektomija

Dilatacija uretre

Prilagođeno iz: Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, i sur.: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 277:1794–1801, 1997.

Etiologija i patofiziologija

Vegetacije nastaju zbog fizičke traume, a ne infekcije. Mogu biti klinički neupadljive, ili postaju žarište infekcije (dovodeći do infektivnog endokarditisa), proizvode emboluse ili pogoršavaju funkciju zaliska.

Kateteri koji se provlače kroz desnu stranu srca mogu oštetiti trikuspidalne i pulmonalne zaliske, što dovodi do priljepljivanja trombocita i fibrina na mjesto ozljede. Kod bolesti kao što je SLE, cirkulirajući imuni kompleksi mogu dovesti do stvaranja rahlih trombocitno– fibrinskih vegetacija uzduž komisura listića zalistaka (Libman–Sacksova lezija). Ove lezije obično ne uzrokuju značajnu opstrukciju ili insuficijenciju zaliska. Antifosfolipidni sindrom (lupus antikoagulans, recidivirajuće venske tromboze, moždani udar, spontani pobačaji, livedo retikularis) također mogu dovesti do stvaranja sterilnih endokardnih vegetacija i sistemskih embolusa. U rijetkim slučajevima i Wegenerova granulomatoza dovodi do neinfektivnog endokarditisa.

TABLICA 77–4

PREPORUČENA PROFILAKSA ZA ENDOKARDITIS PRILIKOM ZAHVATA U USNOJ ŠUPLJINI, DIŠNOM SUSTAVU ILI JEDNJAKU

NAČIN PRIMJENE

LIJEK I DOZA U ODRASLIH (I DJECE)

LIJEK I DOZA U ODRASLIH (I DJECE) ALERGIČNIH NA PENICILIN

Oralno (1 h prije zahvata)

Amoksicilin 2 g (50 mg/kg) PO

Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) PO

Cefaleksin ili cefadroksil 2 g (50 mg/kg) PO

Azitromicin ili klaritromicin 500 mg (15 mg/kg) PO

Parenteralno (½ h prije zahvata)

Ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM ili IV

Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) IV

Cefazolin 1 g (25 mg/kg) IM ili IV

* Za bolesnike s umjerenim do visokim rizikom.

Preneseno i prilagođeno iz: Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, i sur.: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 277:1794–1801, 1997

TABLICA 77–5

PREPORUČENA PROFILAKSA ENDOKARDITISA PRILIKOM ZAHVATA NA MOKRAĆNO–SPOLNOM ILI PROBAVNOM SUSTAVU

RIZIK*

LIJEK I DOZA U ODRASLIH (I DJECE)

LIJEK I DOZA U ODRASLIH (I DJECE) ALERGIČNIH NA PENICILIN)

Visok

Ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM ili IV i gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg)—ne preko 120 mg—IV ili IM ½h prije zahvata; ampicilin 1 g (25 mg/kg) IM ili IV ili amoksicilin 1 g (25 mg/kg) PO 6 h poslije zahvata

Vankomicin 1 g (20 mg/kg) IV kroz 1–2 h i gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg)—ne preko 120 mg—IV ili IM unutar ½h od početka zahvata

Umjeren

Amoksicilin 2 g (50 mg/kg) PO 1 h prije zahvata ili ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM ili IV kroz ½ h od početka zahvata

Vankomicin 1 g (20 mg/kg) IV kroz 1–2 h unutar ½h od početka zahvata

* Stupanj rizika se određuje na osnovi popratnih, tj. već postojećih bolesti.

Visok: Umjetni srčani zalistak (biološki zalistak ili homograft), anamneza endokarditisa, složena kongenitalna srčana mana s cijanozom ili kirurški konstruiran sistemsko pulmonalni šant ili poveznica.

Umjeren: Kongenitalne srčane malformacije, stečene valvularne insuficijencije, hipertrofična kardiomiopatija ili prolaps mitralne valvule sa šumom ili zadebljanjem listića zaliska.

Preneseno i prilagođeno iz: Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, i sur.: Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 277:1794–1801, 1997.

Marantički endokarditis: U osoba koje pate od kroničnih iscrpljujućih bolesti, diseminirane intravaskularne koagulacije, metastatskih karcinoma koji stvaraju mucin (karcinomi pluća, želuca, gušterače), ili kroničnih infekcija (npr. TBC; pneumonija, osteomijelitis), mogu se razviti velike trombotske vegetacije na zaliscima koje su izvor embolija mozga, bubrega, slezene, mezenterija, ekstremiteta i koronarnih arterija. Ove su vegetacije češće na srčanim zaliscima s kongenitalnim abnormalnostima ili na onima koje je oštetila reumatska groznica.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Same vegetacije ne izazivaju simptome. Simptomi su rezultat embolije i ovise o zahvaćenom organu (npr. mozak, bubreg, slezena). Katkad bolesnik ima vrućicu i šum na srcu.

Na infektivni endokarditis treba posumnjati kad kronični bolesnik dobije simptome koji upućuju na arterijsku embolizaciju. Odmah treba uzeti hemokulture (vidi str. 726) i učiniti ehokardiografiju. Negativne hemokulture i vegetacije zalistaka (ali ne i atrijski miksom) upućuju na dijagnozu. Pregled embolusa nakon embolektomije može omogućiti postavljanje dijagnoze. Razlučivanje od infektivnog endokarditisa s negativnim hemokulturama može biti teško, ali je važno. Antikoagulantna terapija je potrebna kod neinfektivnog endokarditisa, dok je kod infektivnog endokarditisa kontraindicirana.

Prognoza i liječenje

Prognoza je općenito loša, više zbog ozbiljnosti predisponirajućih stanja koja su dovela do razvoja endokarditisa, nego zbog srčanih lezija. Liječi se antikoagulansima (heparin ili varfarin), iako rezultati ovakve terapije još nisu procijenjeni. Kad god je moguće, treba liječiti stanje koje pogoduje nastanku neinfektivnog endokarditisa.