Elektrokardiografija

Standardni EKG osigurava 12 različitih vektorskih pogleda električne aktivnosti srca koji odražavaju razlike električnih potencijala između pozitivne i negativne elektrode smještene na udovima i prsnom košu. Šest od tih pogleda su vertikalni (frontalni odvodi I, II i III, te aVR, aVL i aVF), a 6 su horizontalni (prekordijalni odvodi V1, V2, V3, V4, V5 i V6). Dvanaest kanalni EKG je ključan za donošenje mnogih kardioloških dijagnoza, posebno za aritmije i ishemiju miokarda (vidi TBL. 70– 4). Može također otkriti povećanje atrija, hipertrofiju ventrikula (vidi TBL. 70–5), i predisponirajuća stanja sinkope ili iznenadne smrti (npr. Wolff–Parkinson–Whiteov sindrom, sindrom produženog QT, sindrom braće Brugada).

Standardne sastavnice EKG–a

Prema konvenciji, EKG zapis je podijeljen na P–val, PR–interval, QRS–kompleks, QT– interval, ST–segment, T–val i U–val (vidi SL.

70–2).

P–val predstavlja depolarizaciju atrija. Uspravan je u većini odvoda osim u aVR. Može biti bifazan u odvodima II i V1; inicijalna komponenta predstavlja aktivnost desnog atrija, a druga komponenta predstavlja aktivnost lijevog atrija. Povećanje amplitude bilo koje ili obje komponente nalazi se kod hipertrofije atrija. Hipertrofija desnog atrija stvara P–val >2 mm u II, III i aVF odvodu (P pulmonale); hipertrofija lijevog atrija stvara P–val koji je širok i dvogrb u II odvodu (P mitrale). Normalno, P osovina je 0°–75°.

PR–interval je vremenski razmak između depolarizacije atrija i depolarizacije ventrikula. Normalno traje 0,10–0,20 sek; produženje se smatra atrioventrikulskim (AV) blokom I stupnja.

QRS–kompleks predstavlja depolarizaciju ventrikula. Q–zubac je inicijalni silazni otklon (defleksija); normalni Q–val traje <0,05 sekundi u svim odvodima osim V1–3, u kojima se svaki Q–zubac smatra patološkim, i označava preboljeli ili akutni infarkt. R–zubac je prvi uzlazni otklon (defleksija); kriteriji za normalnu visinu nisu apsolutni, ali viši R–zupci mogu biti posljedica hipertrofije ventrikula. Druga uzlazna defleksija u QRS–kompleksu se označuje kao R. S–zubac je druga silazna defleksija ako postoji Q–zubac odnosno prva ako ne postoji. QRS–kompleks može biti samo R, QS (bez R), QR (bez S), RS (bez Q), ili RSR, ovisno o EKG odvodu, vektoru, prisutnosti srčanih poremećaja. Normalno, QRS–interval traje 0,07–0,10 sek. Interval od 0,10 i 0,11 sekundi se smatra nepotpunim blokom grane ili nespecifičnim intraventrikulskim smetnjama provođenja, ovisno o morfologiji QRS–kompleksa; 0,12 sekundi se smatra kompletnim blokom grane ili intraventrikulskim smetnjama provođenja. Normalno, QRS osovina je 90° do –30°. Osovina –30° do –90° se smatra patološkom lijevom osovinom i nastaje kod lijevog prednjeg fascikularnog bloka (–60°) i inferiornog IM. Osovina od 90° do 180° se smatra patološkom desnom osovinom; nastaje u svakom stanju koje povećava plućne tlakove i uzrokuje hipertrofiju desnog ventrikula (cor pulmonale, akutna plućna embolija, plućna hipertenzija), a ponekad je prisutna i kod bloka desne grane ili lijevog stražnjeg fascikularnog bloka.

TABLICA 70–4

TUMAČENJE PATOLOŠKOG EKG–a

PATOLOŠKI NALAZ

MOGUĆI UZROK

P–val (patološki)

Hipertrofija lijevog ili de snog atrija, atrijski ektopični otkucaj

P–val (odsutan)

Fibrilacija atrija , SA blok, hiperkalijemija (teška)

P–P–interval (varirajući)

Sinus aritmija

PR–interval (produžen)

Atrioventrikulski (AV) blok I stupnja, AV blok Mobitz tip 1, multifokalna atrijska tahikardija

QRS–kompleks (proširen)

Blok desne ili lijeve grane, undulacija ili fibrilacija ventrikula, hiperkalijemija

QT–interval (produžen)

Infarkt miokarda, mi okarditis, hipokalcijemija, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipotireoza, subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje, moždani udar, antiaritmici (npr. sotalol, amiodaron), triciklički antidepresivi, drugi lijekovi

QT–interval (skraćen)

Hiperkalcijemija, h ipermagnezijemija, hipertireoza, digoksin

ST segment (depresija)

Ishemija miokarda; akutni posteriorni infarkt miokarda; digoksin; hipertrofija ventrikula; plućna embolija; blok lijeve grane; blok desne grane u odvodima V1–V3+/–II, III, i aVF; hiperventilacija; hipokalijemija

ST segment (elevacija)

Ishemija miokarda; a kutni infarkt miokarda; blok lijeve grane; akutni perikarditis, hipertrofija lijevog ventrikula, hiperkalijemija, plućna embolija, digoksin, normalna varijacija (npr. sindrom atletskog srca), hipotermija

T–val (visok)

Hiperkalijemija, akutni infarkt miokarda, blok lijeve grane; moždani udar, hipertrofija lijevog ventrikula

T–val (malen, spljošten, ili obrnut)

Ishemija miokarda, dob, rasa, hiperventilacija, uznemirenost, konzumiranje vrućih ili hladnih pića, hipertrofija lijevog ventrikula, neki lijekovi (npr. digoksin), perikarditis, plućna embolija, poremećaji provođenja (npr. blok desne grane), otkloni elektrolita (npr. hipokalijemija)

U–val (istaknut)

Hipokalijemija, hipomagnezijemija, ishemija

QT–interval je vremenski razmak između početka depolarizacije ventrikula i kraja repolarizacije ventrikula. QT–interval se mora korigirati prema frekvenciji srca a formula je:

MSD priručnik dijagnostike i terapije

Gdje je QTc korigirani QT–interval; R–R– interval je vrijeme između 2 QRS–kompleksa. Svi intervali se mjere u sekundama. Produženje QTc snažno utječe na razvoj torsades de pointes VT (vidi str. 707). QTc je često teško izračunati jer je kraj T–vala često nejasan.

ST–segment predstavlja depolarizaciju miokarda ventrikula. Normalno je horizontalan duž bazalne linije PR– (ili TP–) intervala ili blago ispod. Ishemija miokarda, infarkt miokarda, perikarditis, hiperkalijemija, hipertrofija lijevog ventrikula, plućna embolija i digitalis uzrokuju jaču elevaciju od bazalne linije.

T–val predstavlja repolarizaciju ventrikula. Obično ima isti smjer kao i QRS–kompleks (konkordancija ili usklađenost); suprotna polarnost (diskordancija ili neusklađenost) može naznačiti preboljeli ili akutni infarkt. T–val je obično gladak i zaobljen, ali može biti niske amplitude u hipokalijemiji i hipomagnezijemiji, dok u hiperkalijemiji i hipokalcijemiji može biti šiljast (šatorast).

U–val je rijedak u bolesnika s hipokalijemijom, hipomagnezijemijom i ishemijom.

Specijalizirani EKG

Standardni 12–kanalni EKG predstavlja samo jedan kratak period srčane aktivnosti; Poboljšane tehnike mogu priskrbiti dodatne podatke.

Dodatni prekordijalni odvodi se koriste kao pomoć u dijagnostici infarkta desne klijetke i infarkta stražnjeg zida. Desnostrani odvodi se postavljaju na desnu stranu prsišta zrcalno standardnim lijevostranim odvodima. Nazivaju se V1R do V6R; ponekad se koristi samo V4R, jer je najosjetljiviji za infarkt desne klijetke. Posteriorni odvodi V8 i V9 se postavljaju na lijevi stražnji hemitoraks u 5. interkostalni prostor.

TABLICA 70–5

EKG KRITERIJI ZA HIPERTROFIJU LIJEVE KLIJETKE

KRITERIJ

NALAZ

BODOVI

Romhilt–Estes (5 bodova = definitivno HLV; 4 bodova = vjerojatna HLV)

R– ili S–zubac 20 mm u standardnom odvodu ili

S–zubac u V1 ili V230 mm

ili

3

R–zubac u V5 ili V630 mm

ST–T promjene tipične za HLV

Digitalis

1

Bez digitalisa

3

Promjene lijevog atrija: P–val u V1, amplitude 1 mm, i trajanja 0,04 sek

3

Lijeva el. osovina –30°

2

QRS trajanje 90 milisekunde

1

Prekretnica (interval između QRS i vrška R vala) u V5 ili V6 kasni za 0,05 sek

1

Sokolow–Lyon

S val u V

1 + R val u V5 ili V635 mm

ili

aVL R 11 mm

Cornell

Muškarci: S val u V

3 + R val u aVL >28 mm

Žene: S val u V3 + R val u aVL >20 mm

HLV = hipertrofija lijevog ventrikula.

Slika 70–2. EKG valovi.

Slika 70–2. EKG valovi.

Ezofagealni odvod je puno bliži atrijima nego prekordijalni odvodi; on je opcija kad je prisutnost P–valova na standardnim snimkama nesigurna i kad je važno otkrivanje električne aktivnosti atrija, npr. kad treba razlučiti atrijsku od ventrikulske tahikardije širokih kompleksa, ili kad se sumnja na atrioventrikulsku disocijaciju. Ezofagealni odvod također može poslužiti za praćenje intraoperativne ishemije miokarda ili za otkrivanje aktivnosti atrija tijekom kardioplegije. Odvod se smješta tako da bolesnik proguta elektrodu, koja se tada spoji na standardni EKG aparat, najčešće kao D2 odvod.

Usrednjavanje signala Valoviti oblici QRS–a daju numeričke podatke sastavljene od nekoliko stotina srčanih ciklusa te nam poma žu otkriti visokofrekventne potencijale, niske amplitude i mikrostruje u terminalnom dijelu QRS–kompleksa. Ti nalazi predstavljaju područja sporog provođenja kroz abnormalni miokard, te ukazuju na povećan rizik od kružne ventrikulske tahikardije. EKG s usrednjavanjem signala je još uvijek u velikoj mjeri istraži vačka tehnika, no povremeno se koristi za procjenu rizika od iznenadne smrti (npr. u bolesnika s preboljenim IM bez znakova smetnji provođenja, bolesnika s ishemijom miokarda i neobjašnjenim sinkopama, te u bolesnika s neishemičnom kardiomiopatijom) i za procjenu učinkovitosti kirurškog zahvata poduzetog radi korekcije artimije. Ova tehnika može također poslužiti za procjenu proaritmijskog učinka antiaritmika i za otkrivanje odbacivanja transplantata srca. Usrednjavanje signala P– valova se proučava kao način za otkrivanje bolesnika kojima prijeti fibrilacija atrija.

Kontinuirano praćenje ST–segmenta služi za rano otkrivanje ishemije i ozbiljnih aritmija. Praćenje može biti automatizirano (dostupni su posebni namjenski elektronski monitori) ili se radi klinički snimajući niz EKG–a. Jedna od primjena je praćenje bolesnika s nestabilnom (krešendo) anginom u koronarnim jedinicama, evaluacija nakon perkutanih intervencija, intraoperativno praćenje i postoperativna skrb.

QT disperzija (razlika između najdužeg i najkraćeg QT–intervala na 12–kanalnom EKG–u) je predložena kao mjera heterogenosti repolarizacije miokarda. Povećana disperzija upućuje na električki heterogen miokard što je posljedica ishemije ili fibroze, pa je povećan rizik za kružne aritmije i iznenadnu smrt. QT disperzija predviđa rizik smrtnosti, no nije u širokoj primjeni zbog čestih pogrešaka u mjerenju, vrijednosti u bolesnika sa i bez bolesti se preklapaju, nema referentnog standarda, a dostupni su i drugi provjereni prediktori rizika.

Varijabilnost srčane frekvencije odražava ravnotežu između simpatičke i parasimpatičke (vagusne) stimulacije srca. Smanjena varijabilnost ukazuje na smanjenu vagusnu stimulaciju i povećanu simpatičku, što predviđa povećan rizik aritmija i smrtnosti. Najčešća mjera varijabilnosti je prosjek standardnih devijacija svih normalnih R–R–intervala u 24–h EKG zapisu. Varijabilnost srčane frekvencije se primarno koristi u istraživanju, no dokazi ukazuju da je to korisna informacija o disfunkciji lijevog ventrikula nakon IM, zatajivanja srca i kod hipertrofične kardiomiopatije. Većina Holter monitora ima programe koji mjere i analiziraju varijabilnost srčane frekvencije.

Holter je neprekidno praćenje i bilježenje EKG–a, tlaka ili jednog i drugog 24 ili 48 sati. Korisno je za procjenu intermitentnih aritmija, i sekundarno za otkrivanje hipertenzije. Holter monitor je prijenosni, što bolesniku omogućava nesmetano obavljanje dnevnih aktivnosti; može se koristiti kod hospitaliziranih bolesnika ako trajno praćenje nije dostupno. Bolesnika se uputi da zabilježi simptome i aktivnosti tako da se mogu usporediti sa zapisom na monitoru. Holter monitor ne analizira automatski EKG zapis; liječnik to čini kasnije.

Zabilježivači događaja se nose do 30 dana pa mogu otkriti rijetke poremećaje ritma koje 24–h Holter monitor može propustiti. Zabilježivač ne radi neprekidno, već ga bolesnik sam uključi kad nastupe simptomi. Memorijska petlja osigurava pohranu podataka nekoliko sekundi do minuta prije i nakon aktivacije. Bolesnik može odaslati EKG podatke telefonom kako bi ih liječnik očitao. Ako bolesnik ima ozbiljne tegobe (npr. sinkopu) u intervalima >30 dana, zabilježivač događaja se može postaviti supkutano; može se aktivirati malim magnetom. Baterije supkutanih snimača traju 14 mjeseci.