Ergometrija

Prilikom ergometrije prati se EKG a često se dobiva i slikovni prikaz tijekom induciranih epizoda povećanih potreba srca, tako da se mogu identificirati ishemična područja koja su potencijalni rizik za razvoj infarkta. Frekvencija srca se povećava do 85% maksimuma predviđenog za dob (ciljana frekvencija) ili do razvoja simptoma—što se prije postigne.

Ergometrija se koristi za dijagnosticiranje KB i za stratifikaciju rizika i praćenje bolesnika s već dokazanom KB. U bolesnika s KB, opskrba krvlju koja je dostatna u mirovanju može biti nedostatna kad se potrebe srca povećaju zbog napora ili drugih oblika stresa. Ergometrija je manje invazivna i jeftinija od kateterizacije srca, a otkriva patofiziološke abnormalnosti krvnog protoka; ipak, manje je precizna kod bolesnika u kojih je vjerojatnost za KB prije testa niska. Može odrediti funkcionalni značaj anatomskih abnormalnosti koronarnih arterija otkrivenih koronarografijom prilikom kateterizacije.

Rizici od ergometrije su infarkt i nagla smrt (oko 1/1000 bolesnika podvrgnutih ergometriji). Ergometrija ima nekoliko kontraindikacija (vidi TBL. 70–7). Bolesnici ne smiju jesti 4–6 sati prije testa.

Metodologija kod ergometrije

Potrebe srca za O2 može povećati napor (opterećenje) ili lijekovi.

Ergometrija u opterećenju: Fizičko opterećenje ima prednost pred lijekovima koji povećavaju potrebe srca za O2 jer bolje oponaša stvarne uzročnike ishemije. Obično, bolesnik hoda po standardnoj pokretnoj traci, prema Bruceovom protokolu ili sličnom rasporedu opterećenja, dok se ne postigne ciljana frekvencija srca ili nastupe simptomi. Bruceov protokol povećava brzinu pokretne trake i njezin nagib u intervalima od 3 min.

Ergometrija i farmakološki izazvani

stres: Ergometrija s farmakološki izazvanim stresom obično se koristi kad bolesnik ne može hodati po pokretnoj traci dovoljno dugo da se dostigne ciljana frekvencija srca zbog slabe kondicije, mišićno–koštanih bolesti, pretilosti, bolesti perifernih arterija ili drugih poremećaja. Lijekovi koji se koriste su IV dipiridamol, adenozin i dobutamin.

Dipiridamol povećava endogeni adenozin, uzrokujući vazodilataciju koronarnih arterija. Povećava protok krvi kroz miokard u normalnim koronarnim arterijama, ali ne u arterijama distalno od stenoze, stvarajući fenomen krađe iz stenozirane arterije i neravnotežu u perfuziji. Ishemija inducirana dipiridamolom ili druge nuspojave (npr. mučnina, povraćanje, glavobolja, bronhospazam) javljaju se u ~10% bolesnika, no ti učinci se mogu otkloniti IV primjenom aminofilina. Teže reakcije su zabilježene u <1% bolesnika. Kontraindikacije su astma, akutna faza IM, nestabilna angina pektoris, kritična aortna stenoza i sistemska hipotenzija (sistolički RR <90 mmHg).

Adenozin ima isti učinak kao dipiridamol ali mora se primijeniti u trajnoj IV infuziji zbog brze razgradnje u plazmi. Nuspojave su prolazno crvenilo i bol u prsištu, što se može zaustaviti isključivanjem infuzije.

Dobutamin je inotropno, kronotropno sredstvo i vazodilatator koji se koristi većinom kad su dipiridamol i adenozin kontraindicirani (npr. u astmatičara ili bolesnika s AV blokom 2. stupnja) i kad se za oslikavanje srca koristi ehokardiografija. S dobutaminom valja biti oprezan u bolesnika koji imaju tešku hipertenziju ili aritmiju, opstrukciju izgonskog trakta LV, više preboljelih IM, ili akutni IM.

TABLICA 70–7

KONTRAINDIKACIJE ZA ERGOMETRIJU

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE

RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE

Akutni koronarni sindrom (infarkt miokarda unutar 48 h ili nekontrolirana nestabilna angina)

Disekcija aorte (akutna)

Aortna stenoza ako je simptomatska ili teška

Aritmija ako je simptomatska ili hemodinamski značajna

Zatajivanje srca ako je dekompenzirano

Miokarditis ili perikarditis ako je akutan

Plućna embolija ili infarkt pluća ako je akutan

Atrioventrikulski blok ako je visokog stupnja

Bradiaritmije

Elektrolitska neravnoteža

Hipertenzija (sistolički >200 mmHg ili dijastolički >110 mmHg)

Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija

Nemogućnost postizanja adekvatnog napora zbog duševnih tegoba, ili tjelesne invalidnosti ili nesposobnosti

Stenoza srčane valvule ako je umjerena ili teška

Stenoza debla lijeve glavne koronarne arterije

Sistemska bolest

Tahiaritmije

Ksantini (npr. aminofilin, teofilin, kofein) mogu dati lažno negativan rezultat prilikom ergometrije s dipiridamolom, tako da takve preparate (uključujući čaj i kavu) treba izbjegavati 24 sata prije testiranja.

Dijagnostička metodologija

Nekoliko vrsta slikovnih pretraga može otkriti ishemiju nakon napora (opterećenja) ili farmakološkog stresa.

EKG se uvijek vrši uz ergometriju da bi se dijagnosticirala KB i odredila prognoza. EKG je najkorisniji u bolesnika koji imaju srednju vjerojatnost za KB s obzirom na dob i spol, i normalni EKG u mirovanju. Dijagnoza uključuje procjenu odgovora ST–segmenta (mjera globalne subendokardne ishemije), odgovor krvnog tlaka i bolesnikove simptome. Prosječna osjetljivost je 67%; prosječna specifičnost je 72%. Osjetljivost i specifičnost su niže u žena djelomično zbog toga što je incidencija KB niža u mladih i sredovječnih žena. Prognoza se pogoršava s dubinom ST depresije.

Radionuklidno oslikavanje perfuzije miokarda (vidi str. 599) je senzitivnije (85– 90%) i specifičnije (70–80%) nego EKG kod ergometrije; kombiniranje nalaza obje metode povećava senzitivnost za KB. Oslikavanje perfuzije miokarda je posebno korisno u bolesnika koji inače imaju (prije samog testa) patološke promjene u EKG–u a koje mogu utjecati na tumačenje promjena u EKG–u nastalih tijekom izvođenja ergometrije (npr. bolesnici s blokom grane, oni s elektrostimulatorom fiksne frekvencije, oni koji uzimaju digitalis). Također je korisno za skupine bolesnika koje imaju visoku vjerojatnost za lažno pozitivne promjene na EKG–u u naporu (npr. žene prije menopauze, bolesnici sa prolapsom mitralne valvule). Ove slikovne pretrage mogu odrediti funkcionalni značaj stenoze koronarne arterije (otkrivene koronarografijom) kad su kirurzi u dilemi koju leziju treba premostiti ili dilatirati pomoću PTCA.

Ehokardiografija je korisna kad je potrebno više informacija, a ne samo o perfuziji; ehokardiografija otkriva poremećaje kinetike zida miokarda koji su znak regionalne ishemije, i koristeći Doplerske tehnike, pomaže procijeniti bolesti zalistaka koje mogu doprinositi ishemiji ili koje su posljedica ishemije (vidi str. 592). Ehokardiogram se u pravilu radi prije i neposredno nakon opterećenja na pokretnoj traci ili tijekom infuzije dobutamina. Ehokardiografija može biti portabilna, ne počiva na ionizirajućem zračenju, pregled se izvrši brzo, nije skupa, no pregled je otežan kod pretilih te oboljelih od KOPB–a i onih s hiperinflacijom pluća. Kad je izvode stručnjaci, prediktivna vrijednost ehokardiografije u opterećenju je slična onoj kod radionuklidne perfuzije miokarda u opterećenju.

Radionuklidna ventrikulografija se povremeno koristi s ergometrijom u opterećenju umjesto ehokardiografije da se procjeni ejekcijska frakcija (EF) u naporu, najbolji prognostički indikator za osobe s KB. Normalno, EF je 5 postotnih bodova viša u opterećenju nego u mirovanju. Ventrikulska disfunkcija (npr. zbog bolesti zalistaka, kardiomiopatije ili KB) može smanjiti EF u opterećenju ispod početne vrijednosti ili spriječiti njen porast. U osoba sa KB, 8–godišnje preživljenje je 80% kad je EF u opterećenju 40–49%, 75% kad je EF u opterećenju 30–39% te 40% kad je EF u opterećenju <30%.