Izotopske slikovne pretrage

Izotopske (radionuklidne) pretrage koriste posebni detektor (gama kameru) za stvaranje slike nakon ubrizgavanja radioaktivnog materijala. Služi za evaluaciju koronarne bolesti (KB), bolesti srčanih zalistaka i kongenitalnih bolesti srca, kardiomiopatija te drugih bolesti srca. Radionuklidno oslikavanje izlaže bolesnika manjoj dozi radijacije od usporedivih radioloških pretraga. Ipak, iz razloga što se radioaktivni materijal kraće vrijeme zadržava u bolesniku, sofisticirani detektori radijacije (npr. na aerodromima) se mogu aktivirati i nekoliko dana nakon oslikavanja.

Planarne tehnike, koje stvaraju dvodimenzionalne slike, se rijetko koriste; jednofotonska emisijska kompjutorizirana tomografija (SPECT), koja koristi sustav rotirajućih kamera i tomografsku rekonstrukciju da bi stvorila trodimenzionalnu sliku, mnogo se češće rabi u SAD–u. S višekamernim SPECT sustavima, oslikavanje se može često završiti u 10 min. Kvantitativni prikazi se mogu dodati vizualnom uspoređivanju opterećenja i odgođenih slika. Sa SPECT–om se mogu otkriti inferiorne i posteriorne abnormalnosti i mala infarcirana područja kao i žile odgovorne za infarkt. Može se kvantificirati masa infarkciranog i vijabilnog (živog) miokarda, što je bitno za prognozu.

Oslikavanje perfuzije miokarda

Kod oslikavanja perfuzije miokarda, izotope (radionuklide) primijenjene IV preuzima srčano tkivo ovisno o perfuziji; zbog toga, područja smanjene apsorpcije predstavljaju područja relativne ili apsolutne ishemije. Zato se oslikavanje perfuzije miokarda vrši s testovima opterećenja kako bi se razjasnila etiologija bolova u prsištu, kako bi se utvrdio funkcionalni značaj stenoze koronarne arterije ili kolateralne cirkulacije dokazane angiografijom te kako bi se procijenio uspjeh reperfuzijske intervencije (npr. premoštenja, perkutane intervencije, tromobolize). Nakon akutnog IM, na osnovi slikovnog prikaza perfuzije miokarda prognoza može biti preciznija jer taj nalaz može prikazati obim oštećene miokardne perfuzije uslijed akutnog IM, opseg ožiljnog tkiva stvorenog nakon prethodnih infarkta i rezidualno peri–infarktno ili druga područja reverzibilne ishemije.

Radioaktivni talij–201 (201Tl), koji djeluje kao analog K, bio je originalni marker korišten u testovima opterećenja. Uštrca se u maksimalnom opterećenju i oslikava sa SPECT–om, te se nakon 4 h ponovno uštrca ½ originalne doze tijekom odmora i ponavlja SPECT. Cilj ovog protokola je otkriti reverzibilne defekte perfuzije koji mogu opravdati intervenciju. Nakon testa opterećenja, neravnoteža perfuzije između normalnih koronarnih arterija i onih distalno od stenoze čini se kao relativno smanjenje u preuzimanju 201Tl u područjima koje opskrbljuju stenozirane arterije. Senzitivnost testa opterećenja sa 201Tl za KB je slična bilo da se oslikavanje vrši nakon testa opterećenja pokretnim sagom ili nakon farmakološkog stres testa.

Zbog toga što karakteristike oslikavanja sa 201Tl nisu idealne za gama kameru, razvijeno je nekoliko tehnecij–99m (99mTc) markera miokardne perfuzije: sestamibi (najčešće korišten), tetrofosmin i teboroksim (vidi TBL. 70–6). Protokoli sadrže 2–dnevno opterećenje–odmor, 1–dnevni odmor–opterećenje i 1– dnevno opterećenje–odmor. Neki protokoli koriste dvojne izotope (201Tl i 99mTc), premda je ovaj pristup skup. Sa bilo kojim od ovih markera, senzitivnost je ~90%, a specifičnost ~71%.

Kod 2–dnevnih protokola, oslikavanje u mirovanju može se izbaciti (preskočiti) ako inicijalni test u opterećenju pokaže da nema znakova poremećaja perfuzije. Kad se koriste više doze 99mTc (>30 mCi), mogu se rabiti studije 1–og prolaza (s ventrikulografijom) s perfuzijskim oslikavanjem.

Drugi radionuklidi su masne kiseline označene jodom–123 (123I), koje stvaraju hladne zone na mjestima ishemičnog miokarda; galijev citrat–67 (67Ga), koji se nakuplja na mjestima aktivne upale (npr. kod akutne upalne kardiomiopatije); i jod–123 (123I) metajodbenzilguanidin, analog neurotransmitera koji se resorbira i pohranjuje u neuronima simpatičkog živčanog sustava i koristi se u ispitivanjima za evaluaciju srčanog zatajivanja, dijabetesa, nekih aritmija i aritmogene displazije desne klijetke.

Slabljenje (prigušenje ili atenuacija) aktivnosti miokarda prouzročeno mekim tkivom koje se nalazi iznad srca može biti odgovorno za lažno pozitivne rezultate. Dojke su često u žena uzrok slabljenja aktivnosti. Slabljenje aktivnosti prouzročeno ošitom i abdominalnim sadržajem može napraviti lažne defekte inferiornog zida u oba spola, no češće u muškaraca. Slabljenje aktivnosti je vjerojatnije sa 99mTc nego sa 201Tl.

Oslikavanje zone infarkta

Oslikavanje zone infarkta koristi radioaktivno označene markere koji se nakupljaju u području oštećenog miokarda, kao 99mTc pirofosfat i antimiozinska antitijela označena indijem–111 [111In] (antitijela na srčani miozin). Slike obično postaju pozitivne 12–24 h nakon akutnog IM, a ostaju pozitivne ~1 tjedna; mogu ostati pozitivne ako se nekroza miokarda nastavi nakon IM, ili ako se razvije aneurizma. Ova se tehnika rijetko koristi jer su druge dijagnostičke pretrage za IM (npr. biomarkeri) dostupnije i jeftinije, i zbog toga što ne daje druge prognostičke informacije osim veličine infarkta.

Radionuklidna ventrikulografija

Radionuklidna ventrikulografija služi za procjenu funkcije ventrikula. Korisna je za mjerenje ejekcijske frakcije (EF) u mirovanju i tijekom opterećenja kod KB–a, bolesti srčanih zalistaka i prirođenih bolesti srca. Neki kliničari joj daju prednost za serijsku procjenu ventrikulske funkcije u bolesnika koji uzimaju kardiotoksičnu kemoterapiju (npr. antracikline). Ipak, radionuklidnu ventrikulografiju je uvelike zamijenila ehokardiografija, koja je jeftinija, ne zahtjeva izlaganje radijaciji, a teoretski može jednako točno izmjeriti EF.

TABLICA 70–6

TEHNECIJ–99m MARKERI PERFUZIJE MIOKARDA

MARKER

KARAKTERISTIKE

99mTc sestamibi

Miokardno preuzimanje je spor ije nego s talijem, no miokardno ispiranje je malo, što omogućava vremensku fleksibilnost; bolesnici s akutnim simptomima mogu odmah primiti sestamibi, a slikati se nekoliko sati kasnije. Preuzimanje ovisi više o protoku krvi nego o viabilnosti miokarda; viabilne regije s niskim protokom krvi se mogu pogrešno klasificirati kao ožiljak. Ispitivanja se mogu vršiti istog ili drugog dana, s niskom inicijalnom dozom prilikom testa opterećenja te mnogo višom dozom u mirovanju. Kod oslikavanja uz EKG, može se procijeniti pokretljivost i debljina ventrikulskog zida, te ejekcijska frakcija.

99mTc tetrofosmin

Slično kao sestamibi.

99mTc teboroksim

Ekstrakcija u prvom prolazu iz miokarda je visoka, uz brzo ispiranje; ½ vršne aktivnosti miokarda prođe za 10 min. Zbog njegove brze dinamike, korištenje u testu opterećenja pokretnom trakom je teško. Preliminarna ispitivanja ukazuju da se testiranje redistribucije u opterećenju može završiti unutar 15 min farmakološkog testa opterećenja. Bolest koronarnih arterija se može otkriti analizom ispiranja miokarda od markera nakon uštrcavanja u mirovanju, bez potrebe za testiranjem u opterećenju.

Eritrociti označeni s 99mTc se uštrcaju u ventrikule. Funkcija lijevog (LV) i desnog ventrikula (DV) se može procijeniti studijama prvog prolaza (tip evaluacije otkucaj po otkucaj) ili sa MUGA sinkroniziranim s EKG–om. Obje se pretrage mogu izvoditi u mirovanju ili opterećenju. Studije prvog prolaza su brze i relativno jednostavne, no MUGA daje bolje slike i u široj je primjeni.

Kod studija prvog prolaza, oslikava se 8–10 srčanih ciklusa kako se marker miješa s krvlju i prolazi kroz centralnu cirkulaciju. Studije prvog prolaza su idealne za procjenu funkcije DV i unutarsrčane šantove.

Kod MUGA, oslikavanje je sinkronizirano sa R zupcem EKG–a. Više slika se dobiva u kratkim uzastopnim dijelovima svakog srčanog ciklusa od 5–10 minuta. Računalna analiza stvara prosječnu konfiguraciju nakupljanja krvi za svaki dio srčanog ciklusa i sintetizira konfiguracije u kontinuirani filmski prikaz kucajućeg srca.

MUGA može kvantificirati brojne indekse ventrikulske funkcije, uključujući regionalno pomicanje zida, ejekcijsku frakciju (EF); omjer udarnog volumena prema volumenu na kraju dijastole, ejekcijske i frakcije punjenja, volumen LV i indekse relativnog volumnog preopterećenja (npr. omjer udarnog volumena LV:DV). Najčešće se koristi EF.

MUGA u mirovanju je gotovo bez rizika. Koristi se za serijsku evaluaciju funkcije DV i LV kod različitih bolesti (npr. bolesti srčanih zalistaka); za praćenje bolesnika koji uzimaju potencijalno kardiotoksične lijekove (npr. doksorubicin) i za procjenu učinaka angioplastike, premoštenja koronarnih arterija, trombolize i drugih postupaka kod KB i IM. Aritmije su relativna kontraindikacija jer tada može biti samo nekoliko normalnih srčanih ciklusa.

Lijevi ventrikul: MUGA je korisna za otkrivanje aneurizma LV; senzitivnost i specifičnost su >90% za tipične anteriorne i anteroapikalne aneurizme. Konvencionalno oslikavanje nakupljanja krvi sinkroniziran s EKG–om pokazuje inferoposteriorne aneurizme LV lošije nego anteriorne i lateralne aneurizme; potrebne su dodatne snimke. SPECT oslikavanje sinkronizirana s EKG–om traje duže (~20–25 min s višeglavnim kamerama) nego jedna planarna snimka sinkronizirana s EKG–om (5–10 min) no pokazuje sve dijelove ventrikula.

Desni ventrikul: MUGA se koristi za procjenu funkcije DV kod plućnih bolesnika ili bolesnika s inferiornim infarktom LV koji može zahvaćati i DV. Normalno je DVEF (40–55% kod većine tehnika) niža nego LVEF. DVEF je ispod normale u mnogih bolesnika s plućnom hipertenzijom i u bolesnika s infarktom DV ili kardiomiopatijom koja zahvaća DV. Za idiopatsku kardiomiopatiju je obično karakteristična biventrikulska disfunkcija, što nije tipično za KB, koja obično uzrokuje više disfunkciju LV nego DV.

Zalisci: MUGA se može koristiti sa protokolima odmor–opterećenje za procjenu poremećaja zalistaka koji dovode do volumnog preopterećenja LV. Kod aortne regurgitacije, redukcija EF u mirovanju, ili izostanak povećanja EF pri opterećenju je znak pogoršanja srčane funkcije i može biti indikacija za operaciju zalistaka. MUGA također može poslužiti za izračun frakcije regurgitacije kod regurgitacije bilo kojeg zaliska. Normalno je udarni volumen oba ventrikula jednak. Ipak, u bolesnika s lijevostranom valvularnom regurgitacijom, udarni volumen LV premašuje onaj DV za količinu proporcionalnu frakciji valvularne regurgitacije. Stoga, ako je DV normalan, frakcija regurgitacije LV se može izračunati iz omjera udarnog volumena LV:DV.

Šantovi: Sa MUGA i uz pomoć komercijalno dostupnih računalnih programa, može se kvantificirati veličina prirođenih patoloških komunikacija (šanta) uz pomoć omjera udarnih volumena, ili tijekom prvog prolaska markera, iz omjera abnormalne rane plućne recirkulacije radioaktivne tvari prema ukupnoj plućnoj radioaktivnosti.