Kateterizacija srca

Kateterizacija srca je uvođenje katetera kroz periferne arterije ili vene do srčanih šupljina i koronarnih arterija. Kateterizacija srca može poslužiti za različite pretrage, primjerice angiografiju, intravaskularnu ultrasonografiju, mjerenje minutnog volumena (MV), biopsiju endomiokarda i mjerenje metabolizma miokarda. Te pretrage nam daju uvid u anatomiju koronarnih arterija, anatomiju srca i njegovu funkciju te nam pomažu da utvrdimo dijagnozu i odaberemo liječenje. Na kateterizaciji srca počiva i nekoliko terapijskih intervencija.

Postupak

Bolesnik mora biti natašte 4–6 sati prije kateterizacije srca. Većinu bolesnika nije potrebno hospitalizirati.

Kateterizacija lijevog srca najčešće služi da se dobije uvid u anatomiju koronarnih arterija; služi i za mjerenje krvnog tlaka u aorti i sistemskog vaskularnog otpora, procjenu funkcije aortnog i mitralnog zaliska te funkcije i tlakova u lijevom ventrikulu (LV). Postupak se izvodi perkutanom punkcijom femoralne, radijalne ili brahijalne arterije, a kateter se uvodi do ušća koronarnih arterija ili kroz aortni zalistak u LV. Kateterizacija lijevog atrija (LA) i LV se može prigodno napraviti transseptalnom perforacijom prilikom kateterizacije desnog srca.

Kateterizacija desnog srca najčešće služi za mjerenje tlakova u desnom atriju (DA), desnom ventrikulu (DV), plućnoj arteriji i plućnog kapilarnog tlaka (PKT) – vidi SL. 70–1 i str. 515; PKT je približno jednak tlaku u LA i LV na kraju dijastole. Kod kritično bolesnih PKT pomaže procijeniti volumni status te uz istodobno mjerenje MV srca može pomoći odrediti optimalnu terapiju. Kateterizacija desnog srca je također korisna za procjenu plućnog vaskularnog otpora, funkcije trikuspidalne i plućne valvule, te tlaka u desnom ventrikulu (DV). Mjerenje tlaka u DV pomaže dijagnosticirati kardiomiopatiju, konstriktivni perikarditis i tamponadu srca u slučaju da neinvazivne pretrage ne ukazuju na pravu dijagnozu. Test se izvodi punkcijom femoralne, supklavijske, unutarnje jugularne ili kubitalne vene; kateter se uvodi u desni atrij, kroz trikuspidalni zalistak u DV i kroz pulmonalni zalistak u plućnu arteriju (vidi str. 514). Može se napraviti i selektivna kateterizacija koronarnog sinusa.

TABLICA 70–1

PRETRAGE ZA PROCJENU ANATOMIJE I FUNKCIJE SRCA

PRIMJENA

PRETRAGA

Funkcija

lijeve klijetke

Ehokardiografija

Radionuklidna ventrikulografija (engl. multiple–gated acquisition = MUGA; gama kamera prati protok radiomarkiranih eritrocita kroz srce i kinetiku srca) MR sinkronizirana s EKG–om

Kontrastna ventrikulografija

Bolest koronarnih arterija – dijagnoza i prognoza

Ergometrija u opterećenju ili ergometrija s farmakološki izazvanim stresom uz

EKG, slikovni prikaz perfuzije miokarda ili ehokardiografija MR angiografija

Koronarografija

Intravaskularna ultrasonografija

Izdržljivost miokarda

Oslikavanje perfuzije miokarda metodom SPECT u mirovanju Farmakološki izazvan stres (niske doze dobutamina) plus ehokardiografija Pozitronska emisijska tomografija (PET)

Slika 70–1. Dijagram srčanog ciklusa, prikazane su krivulje tlakova u srčanim šupljinama, srčani tonovi, krivulja jugularnog tlaka i EKG.

Slika 70–1. Dijagram srčanog ciklusa, prikazane su krivulje tlakova u srčanim šupljinama, srčani tonovi, krivulja jugularnog tlaka i EKG.

Specifične pretrage

Angiografija: Ubrizgavanje radiokontrasta u koronarne ili pulmonalne arterije, aortu i srčane šupljine je korisno u određenim okolnostima. Digitalna suptrakcijska angiografija služi za prikaz arterija koje se ne miču i za kinoangiografiju.

Koronarografija služi za procjenu anatomije koronarnih arterija u različitim kliničkim stanjima, primjerice kod bolesnika s nestabilnom anginom, atipičnim bolovima u prsištu, oštećenjima zalistaka prije zamjene zaliska ili kod zatajivanja srca nepoznatog uzroka.

Plućna angiografija učinjena kateterizacijom desnog srca služi za dijagnosticiranje plućne embolije; intraluminalni defekti punjenja ili “odsječene” arterije potvrđuju dijagnozu. Radiokontrast se obično selektivno uštrca u jednu ili obje plućne arterije i njihove ogranke.

Aortna angiografija učinjena kateterizacijom lijevog srca služi za procjenu aortne regurgitacije, koarktacije, otvorenog duktusa arteriozusa i disekcije.

Ventrikulografija služi za vizualizaciju kinetike ventrikulskog zida i izlaznog trakta, uključujući subvalvularne, valvularne i supravalvularne regije. Nakon što se utvrdi masa i volumen LV pojedinačnim planarnim ili biplanarnim angiogramima ventrikula, može se izračunati telesistolički i teledijastolički volumen te ejekcijska frakcija.

Intravaskularni ultrazvuk: Minijaturne ultrazvučne sonde na vrhu katetera u koronarnim arterijama mogu proizvesti slike zida i lumena koronarnih arterija te prikazati protok krvi. Ova se tehnika sve više koristi istodobno s koronarografijom.

Pretrage za otkrivanje kardijalnog šanta: Uzastopnim mjerenjem sadržaja O2 u različitim dijelovima srca i velikim krvnim žilama mogu se otkriti centralne patološke komunikacije (“šantovi”), kao i njihov smjer i volumen. Maksimalna normalna razlika u sadržaju O2 je 0,5 ml/dl između plućne arterije i desne klijetke, 0,9 ml/dl između desne klijetke i desnog atrija, a 1,9 ml/dl između desnog atrija i gornje šuplje vene. Ako je sadržaj O2 u šupljini veći od onoga u proksimalnijoj šupljini te premašuje navedene vrijednosti, vjerojatno postoji lijevo–desni šant na toj razini. Desno–lijevi šant vjerojatno postoji kad je zasićenost krvi s O2 u lijevom atriju, lijevom ventrikulu ili arterijskoj krvi niska (92%) i ne popravlja se nakon udisanja čistog O2. Niska saturacija O2 u lijevom srcu a povišen sadržaj O2 u uzorcima krvi s druge, desne strane šanta ukazuje na dvosmjerni šant.

Mjerenje minutnog volumena i protoka: Minutni volumen (MV) je volumen krvi koji srce izbaci u minuti (normala u mirovanju je 4– 8 L/min). Metode za izračunavanje MV su Fickova metoda, metoda razrjeđenja indikatora i termodilucijske metode (vidi TBL. 70–2).

Prema Fickovoj metodi MV je proporcionalan potrošnji O2 podijeljenoj s arteriovenskom razlikom O2.

Dilucijske metode počivaju na pretpostavci da su pojava i nestanak indikatora, nakon uštrcavanja u krvotok, proporcionalni MV.

Obično se MV srca izražava u odnosu na površinu tijela (PT ili engl. body surface area = BSA) kao srčani indeks (SI ili engl. cardiac index = CI) u L/min/m2 (tj. SI = MV/PT – vidi TBL. 70–3).

TABLICA 70–2

JEDNADŽBE ZA ODREĐIVANJE MINUTNOG VOLUMENA
MSD priručnik dijagnostike i terapije

SaO2 = saturacija arterijske krvi kisikom (%);

SvO2 = saturacija miješane venske krvi kisikom (%), izmjerena u plućnoj arteriji.

PT se izračunava iz visine i tjelesne težine a prema DuBoisovoj jednadžbi:

Biopsija miokarda: Ovaj nam postupak pomaže procijeniti odbacivanje transplantata i poremećaje miokarda uzrokovane infekcijom. Kateter za biopsiju (biotom) se može uvesti u jednu od klijetki, češće u desnu. Uzima se 3–5 uzoraka srčanog tkiva s endokarda septuma. Glavna komplikacija, perforacija srca, događa se u 0,3–0,5% slučajeva; posljedica može biti hemoperikard i tamponada srca.

Kontraindikacije i komplikacije

Relativne kontraindikacije za kateterizaciju srca su renalna insuficijencija, koagulopatija, vrućica, sistemska infekcija, nekontrolirana aritmija ili hipertenzija, srčana dekompenzacija i alergija na radiokontrast kod bolesnika u kojih prethodno nije provedena odgovarajuća premedikacija (vidi str. 2718).

TABLICA 70–3

NORMALNE VRIJEDNOSTI SRČANOG INDEKSA I DRUGIH PARAMETARA

PARAMETAR

NORMALA

SD

Potrošnja O2

143 ml/min/m2 *

14,3

Arteriovenska razlika u O2

4,1 dl

0,6

Srčani indeks

3,5 L/min/m 2

0,7

Udarni indeks

46 ml/udar/m 2

8,1

Ukupni sistemski otpor

1130 din–sek–cm–5

178

Ukupni plućni otpor

205 din–sek–cm–5

51

Otpor u plućnim arteriolama

67 din–sek–cm–5

23

 

 

SD = standardna devijacija.

* Mijenja se s indeksom tjelesne mase (BMI).

Preneseno i prilagođeno iz Barratt–Boyes BG, Wood EH: “Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects.” Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

U većine bolesnika uštrcavanje radiokontrasta izaziva prolazni osjećaj topline u čitavom tijelu. Može doći do tahikardije, blagog pada krvnog tlaka, povećanja MV, mučnine, povraćanja i kašlja. Ozbiljne komplikacije (npr. zastoj srca, anafilaksija, šok, konvulzije, cijanoza, nefrotoksičnost) su rijetke. U rijetkim slučajevima, kad se uštrca veća količina kontrastnog sredstva, pojavi se bradikardija; često ponovno uspostavimo normalan ritam ako bolesnika zamolimo da se nakašlje. Bolesnici s visokim hematokritom su skloni trombozi; prije angiografije hematokrit bi trebao biti <65%. Alergijske reakcije mogu biti urtikarija i konjunktivitis, a reagiraju na difenhidramin 50 mg IV. Bronhospazam, edem larinksa i zaduha su rijetke reakcije, koje liječimo salbutamolom ili adrenalinom. Anafilaktički šok se liječi adrenalinom i drugim potpornim mjerama. Ako vrh katetera dotakne endokard ventrikula često nastaju ventrikulske aritmije, no ventrikulska fibrilacija je rijetka. Ako nastane VF, indicirana je hitna defibrilacija (vidi str. 535). Radiokontraste, većinom hipertonične, izlučuju bubrezi.

Smrtnost je 0,1–0,2%. Infarkt miokarda (0,1%) i CVI (0,1%) mogu dovesti do značajnog morbiditeta. Lokalna ozljeda krvne žile na mjestu kateterizacije može izazvati krvarenje ili pseudoaneurizmu ili arteriovenske fistule.