Perkutane koronarne intervencije

U perkutane koronarne intervencije (PCI) spadaju perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) sa ili bez postavljanja stenta. Primarne indikacije su tretman angine pektoris (stabilne ili nestabilne), ishemija miokarda i akutni IM (osobito u bolesnika s razvojem ili u kardiogenom šoku). Elektivna PCI može biti prikladna za bolesnike nakon IM koji imaju recidivirajuću ili induciranu anginu prije otpusta iz bolnice i za bolesnike koji imaju anginu i ostaju simptomatski unatoč liječenju. Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) služi za liječenje bolesti perifernih arterija (vidi str. 750).

PTCA se izvodi perkutanom punkcijom femoralne, radijalne ili brahijalne arterije. žičana vodilica se umeće u veliku perifernu arteriju i uvodi do odgovarajućeg koronarnog ušća. Kateter s balonom navođen fluoroskopski ili intravaskularnom ultrasonografijom se uvede do mjesta stenoze te napuše da razbije aterosklerotski plak i proširi arteriju. Angiografija se ponovi nakon postupka da se dokumentiraju promjene. Postupak se obično, ukoliko je potrebno, ponavlja u više žila.

Restenoza koja zahtijeva ponavljanje PTCA ili premoštenje koronarne arterije presatkom (CABG) je najčešća komplikacija PTCA. Postotak restenoze je najveći (do 35%) u prvih 6 mjeseci nakon angioplastike, no može se smanjiti umetanjem stenta i antikoagulacijom tijekom PTCA.

Stentovi su najkorisniji kad su lezije kratke a nalaze se u velikim prirodnim koronarnim arterijama koje prethodno nisu tretirane sa PTCA, kad su lezije fokalne a nalaze se u presatku v. safene, te kad se dogodi iznenadna okluzija tijekom PTCA. Uloga stentiranja kod akutnog IM, bolesti ostijuma ili lijeve glavne koronarne arterije, kroničnim totalnim okluzijama i bifurkacijskim lezijama još se istražuje i razvija. Neki stentovi otpuštaju lijekove (npr. sirolimus, paklitaksel) koji obuzdavaju proliferaciju nove intime i smanjuju rizik od restenoze. Kod intrakoronarne brahiterapije, stenozirano mjesto se izloži malim radioaktivnim zrncima obloženim najlonom koja se kratkotrajno (npr. 30 min) stave u koronarnu arteriju prije postavljanja stenta. Čini se da taj postupak smanjuje rizik od rane restenoze, no nije jasno je li rizik od kasne stenoze blago povišen; istraživanja traju. Radioaktivni stentovi nisu učinkovito smanjili postotak restenoza. Postavljanje stenta nije bez rizika; komplikacije su tromboza stenta, restenoza, krvarenje nakon agresivne antikoagulacije, okluzija bočnih ogranaka i embolija stenta.

Tijekom i nakon angioplastike provode se različiti režimi antikoagulacije a cilj je smanjiti incidenciju tromboze na mjestu balonske dilatacije. Klopidogrel i inhibitori glikoproteina IIb/IIIa su standard za bolesnike s nestabilnim NSTEMI. Klopidogrel (često zajedno s acetilsalicilnom kiselinom [ASK]) se daje 9–12 mjeseci nakon PCI. Blokatori Ca–kanala i nitrati mogu također smanjiti rizik od koronarnog spazma.

Kontraindikacije i komplikacije

Apsolutne kontraindikacije za PCI su: ustanova nema kardiokirurgiju, te značajna opstrukcija debla lijeve koronarne arterije bez neopstruirane premosnice na lijevu prednju silaznu ili lijevu cirkumfleksnu arteriju. Relativne kontraindikacije su: koagulopatija, hiperkoagulabilna stanja, difuzna bolest koronarnih arterija bez fokalne stenoze, bolest žile koja osigurava svu perfuziju miokarda, potpuno začepljenje koronarne arterije, te stenoza <50%.

Značajne komplikacije su zabilježene u 2– 3% bolesnika unutar 30 dana nakon PCI. Komplikacije osim restenoze su slične onima kod koronarografije, iako je rizik od smrti, IM i moždanog udara veći. Iznenadna okluzija koronarne arterije nakon spazma, disekcije ili nastanka tromba je zabilježena u do 4% slučajeva, te ponekad uzrokuje tihi infarkt. Stanje rješava farmakoterapija (lijek cilja na poremećaj koji je doveo do okluzije), postavljanje novog stenta ili, u ekstremnim situacijama, intraaortna balonska pumpa i hitno kardiokirurško premoštavanje koronarnih arterija. Od svih angiografskih postupaka, PCI nosi najveći rizik za razvoj nefropatije na radiokontrast; rizik se može smanjiti prehidracijom i primjenom neionskih kontrastnih sredstava, acetilcisteinom ili hemofiltracijom ako bolesnika već pati od renalne insuficijencije.