Koronarna bolest

Bolest koronarnih arterija nastaje uslijed smanjenja krvnog protoka u koronarnim arterijama, najčešće zbog ateroma. Klinički se može očitovati kao nijema ishemija, angina pektoris, akutni koronarni sindrom (nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda) i iznenadna srčana smrt. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma, EKG zapisa, testa opterećenja a ponekad koronarografijom. Prevencija se sastoji od utjecaja na čimbenike rizika (npr. hiperkolesterolemija, tjelesna neaktivnost, pušenje). Liječi se farmakoterapijom i zahvatima koji smanjuju ishemiju i poboljšavaju protok krvi kroz koronarne arterije.

U SAD–u je koronarna bolest (KB) vodeći uzrok smrtnosti u oba spola, odgovorna za 1/3 svih smrtnih slučajeva. Stopa smrtnosti među muškarcima bijele rase u dobi od 25–34 god. je 1/10.000 a u dobi od 55–64 god. je 1/100. Smrtnost među muškarcima bijele rase u dobi od 35–44 god. je 6,1 put veća nego u žena iste dobi. Zbog još nedovoljno jasnih razloga, razlika među spolovima nije toliko izražena u drugih rasa. Stopa smrtnosti u žena se povećava nakon menopauze, i u dobi od 75 god. izjednačava ili čak prestiže onu u muškaraca.

Etiologija i patofiziologija

KB je obično posljedica odlaganja ateroma ispod intime u velikim i srednjim koronarnim arterijama (ateroskleroza—vidi str. 620). U manjem broju slučajeva KB nastaje uslijed spazma koronarnih arterija. Rijetki uzroci su embolija koronarne arterije, disekcija, aneurizma (npr. u Kawasakijevoj bolesti) ili vaskulitis (npr. SLE).

Koronarna ateroskleroza je često nepravilno raspoređena na različitim krvnim žilama, ali se karakteristično razvija na mjestima pojačane turbulencije (npr. bifurkacije krvnih žila). Lumen arterije se postupno sužava, što dovodi do ishemije srčanog mišića i pojave angine pektoris. Stupanj stenoze koja dovodi do ishemije, varira i ovisi o potrebi za O2.

Povremeno, ateromatozni plak rupturira. Uzroci još nisu posve jasni, ali su povezani s upalnim procesom koji omekšava plak. Ruptura izlaže trombogeni sadržaj koji aktivira trombocite i pokreće koagulacijsku kaskadu, što dovodi do akutne tromboze i ishemije. Posljedice akutne ishemije, pod zajedničkim nazivom akutni koronarni sindrom (AKS), ovise o lokalizaciji i stupnju okluzije, i variraju od nestabilne pektoralne angine do transmuralnog infarkta.

Spazam koronarnih arterija je prolazno, lokalno povišenje napetosti žilne stijenke, koje sužava lumen i smanjuje krvni protok što može dovesti do simptomatske ishemije (varijantna angina—vidi str. 634). Izraženo suženje može potaknuti stvaranje tromba, što uzrokuje infarkt. Spazam se može desiti na arterijama sa ili bez ateroma. U arterijama bez ateroma, bazalna napetost stijenke koronarne arterije je vjerojatno povišena i odgovor na vazokonstriktorne poticaje pojačan. Točan mehanizam nije u potpunosti jasan, ali može se raditi o nepravilnosti u stvaranju NO i nerazmjeru između endotelnih kontraktilnih i opuštajućih čimbenika. U arterijama s ateromom, on može uzrokovati lokalnu hiperkontraktibilnost; smatra se da je riječ o gubitku osjetljivosti na unutarnje vazodilatatore (npr. acetilkolin) i povećanom stvaranju vazokonstriktora (npr. angiotenzin II, endotelin, leukotrieni, serotonin, tromboksan) u području ateroma. Ponavljajući spazam može oštetiti intimu, što dovodi do nastanka ateroma. Vazokonstriktorne tvari (npr. kokain, nikotin) mogu potaknuti koronarni spazam.

Čimbenici rizika

Čimbenici rizika su isti kao i za aterosklerozu; visoka razina lipoproteina niske gustoće (LDL) kolesterola, niska razina lipoproteina visoke gustoće (HDL) kolesterola, šećerna bolest (naročito tip 2), pušenje, debljina i tjelesna neaktivnost. Pušenje može biti važan pretkazatelj infarkta miokarda u žena, naročito <45 god. Od utjecaja su i nasljedni čimbenici, kao i neke sistemske bolesti (arterijska hipertenzija, hipotireoza). Visoka razina apoproteina B (apo B) je važan čimbenik rizika, može ukazivati na povećan rizik i kad su ukupni kolesterol ili LDL uredni.

Visoka razina CRP u krvi ukazuju na nestabilnost plaka i upalu pa može biti bolji prediktor rizika za ishemični događaj od razine LDL–a. Visoke razine triglicerida i inzulina (što ukazuje na inzulinsku rezistenciju) mogu biti rizični čimbenici. Rizik od KB je povećan kad je prehrana bogata mastima i kalorijama, a siromašna fitokemijskim spojevima (koji se nalaze u povrću i voću), vlaknima, vitaminom C i E, ω–3 nezasićenim masnim kiselinama, te u nekih ljudi izloženih prekomjernom stresu.

Anatomija

Desna i lijeva koronarna arterija izlaze iz desnog i lijevog koronarnog sinusa u korijenu aorte, nešto iznad aortnog ušća. Dijele se na velike i srednje koronarne arterije koje protječu duž srčane površine (epikardne koronarne arterije) i šalju manje arteriole u srčani mišić. Lijeva koronarna arterija počinje kao deblo lijeve koronarne arterija (lijeva glavna, engl. “left main” = LM), te se ubrzo dijeli na lijevu prednju silaznu arteriju (engl. left anterior descending = LAD) i cirkumfleksnu arteriju (ACx). LAD obično prati prednju interventrikulsku brazdu i u nekih ljudi se nastavlja preko apeksa. Ova arterija opskrbljuje prednji septum (uključujući proksimalni dio provodnog sustava) i slobodnu prednju stijenku lijevog ventrikula. Cirkumfleksna arterija, koja je obično manja od LAD, opskrbljuje slobodnu lateralnu stijenku lijevog ventrikula. U većine ljudi prisutna je “desna varijanta”; desna koronarna arterija prelazi preko atrioventrikulske brazde i desne strane srca. Opskrbljuje sinusni čvor (u 55% ljudi), desni ventrikul, obično AV–čvor i donju stijenku miokarda. Oko 10– 15% ljudi ima “lijevu varijantu”: cirkumfleksna arterija je veća i nastavlja se duž stražnje AV brazde kako bi opskrbila stražnju stijenku i AV–čvor.

Prevencija

Preventivne mjere na KB nastoje utjecati na čimbenike rizika za aterosklerozu (vidi str. 624): prestanak pušenja, mršavljenje, zdrava prehrana, redovna tjelovježba, održavanje razine serumskih lipida (posebice statinima), te kontrola arterijske hipertenzije i šećerne bolesti.