Angina pektoris

Angina pektoris je klinički sindrom koji se očituje nelagodom ili pritiskom u prsištu a nastaje zbog prolazne ishemije miokarda. U pravilu nastaje u naporu, a popušta ili prolazi u mirovanju ili nakon sublingvalne primjene nitroglicerina. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma, promjena u EKG–u ili slikovnim prikazom miokarda različitim metodama. Liječi se nitratima, β–blokatorima, blokatorima Ca–kanala, ponekad koronarnom angioplastikom ili kirurškim premoštenjem koronarnih arterija.

Etiologija i patofiziologija

Angina pektoris se javlja kad rad srčanog mišića i posljedična potreba za kisikom nadmašuje sposobnost koronarnih arterija za dopremom dovoljne količine oksigenirane krvi, što se obično događa u slučaju suženja koronarnih arterija. Suženje koronarnih arterija je najčešće posljedica ateroskleroze ili spazma, rjeđe embolije. Akutna koronarna tromboza može uzrokovati anginu ako je opstrukcija protoka djelomična i prolazna, ali obično izaziva infarkt miokarda (IM).

Potrebu srčanog mišića za O2 određuje frekvencija srčanog rada, sistolička napetost stijenke i kontraktilnost. Stoga, pri tjelesnom naporu suženje koronarnih arterija dovodi do angine, a pri odmoru smetnje će prestati.

Osim tjelesnog rada, srčano naprezanje može biti povećano u arterijskoj hipertenziji, aortnoj stenozi, aortnoj regurgitaciji i u hipertrofičnoj kardiomiopatiji. U tim slučajevima angina je moguća i bez ateroskleroze. U ovim stanjima relativno se smanjuje perfuzija srčanog mišića, jer je povećana njegova masa (pa je smanjen dijastolički pritok).

Smanjena doprema O2, u teškoj anemiji ili hipoksiji, može izazvati ili pogoršati anginu.

U stabilnoj angini, veza između naprezanja ili potrebe za kisikom je obično relativno predvidiva. Ipak, aterosklerotsko suženje se može mijenjati ovisno o uobičajenim promjena napetosti arterijske stijenke. Zbog toga, kod većine angina je izraženija u jutarnjim satima kad je veća i napetost arterijske stijenke. Poremećena endotelna funkcija može također pridonositi napetosti arterijske stijenke; npr. u endotelu oštećenom ateromom, katekolaminski val dovodi do jake vazokonstrikcije.

Kako miokard postaje ishemičan, pada pH krvi u koronarnom sinusu, gubi se stanični K, nakupljaju se laktati, pojavljuju se elektrokardiografske promjene i pogoršava se ventrikulska funkcija. Dijastolički tlak lijevog ventrikula se obično povećava tijekom angine, ponekad uzrokujući plućnu kongestiju i zaduhu. Točan mehanizam kojim ishemija uzrokuje neugodan osjećaj nije poznat, ali vjerojatno uključuje stimulaciju živčanih završetaka metabolitima hipoksije.

Simptomi i znakovi

Angina može biti nejasan, jedva osjetan pritisak ili se javiti naglo u obliku izrazito neugodnog, stezajućeg, razdirućeg osjećaja. Rijetko se opisuje kao bol. Neugoda se najčešće osjeća pod prsnom kosti, iako lokalizacija može varirati. Može se širiti u lijevo rame i spuštati niz lijevu ruku; u područje između lopatica; u vrat,čeljust i zube; ponekad duž desne ruke. Također se može osjećati u području gornjeg abdomena.

U nekih bolesnika angina je atipična (npr. osjećaj napuhnutosti, abdominalne smetnje) što se često pripisuje probavnim tegobama. Drugi imaju zaduhu uzrokovanu naglim, reverzibilnim povišenjem tlaka punjenja lijevog ventrikula, što može pratiti ishemiju. Često bolesnik ne može točno opisati osjećaj, pa je teško zaključiti da li je u pitanju angina, zaduha ili oboje. Ishemični simptomi traju barem minutu ili više, pa kraće prekordijalne bolne senzacije ili peckanje rijetko predstavljaju anginu.

Između i za trajanja anginoznih napada, kliničkim pregledom bolesnika često se ne može uočiti odstupanja. Ipak, tijekom napada srčana frekvencija može biti umjereno povišena, krvni tlak je često povišen, a srčani tonovi su mukliji. Palpacijom prekordija može se osjetiti lokalizirano sistoličko izbočenje (odizanje) ili paradoksalno gibanje, što je odraz segmentalne ishemije miokarda i regionalne diskinezije. Drugi srčani ton može biti paradoksalno pocijepan zbog produljenja sistole lijeve klijetke tijekom ishemičnog napada. Može se čuti 4. srčani ton. Ponekad se može čuti tihi mezo– ili telesistolički šum nad srčanim vrškom, ukoliko ishemija dovede do lokalizirane disfunkcije papilarnog mišića i mitralne regurgitacije.

Anginu pektoris obično potakne tjelesni napor ili emocionalno opterećenje, obično traje nekoliko minuta a prolazi nakon odmora. Odgovor na tjelesni napor je obično predvidiv, ali u nekih bolesnika naprezanje istog intenziteta u određenoj prilici može dovesti do angine, a u drugoj biti bez simptoma, zbog promjenljivosti napetosti arterijske stijenke. Simptomi se pogoršavaju kad tjelesni napor slijedi iza obroka ili kod nižih temperatura; šetnja po vjetrovitu vremenu ili prvi kontakt s hladnoćom nakon napuštanja tople sobe, može potaknuti anginu. Težina simptoma se svrstava u stupnjeve ovisno o razini naprezanja koja dovodi do angine (TBL. 73–1).

Učestalost napada može varirati od nekoliko tijekom dana do razdoblja bez tegoba od nekoliko tjedana, mjeseci ili čak godina. Napadi se mogu pojačavati po učestalosti (krešendo angina) do fatalnog završetka ili postupno nestajati ako se razvije primjerena kolateralna koronarna cirkulacija ili ako je ishemično područje zahvaćeno infarktom, ili srčano zatajivanje ili intermitentne klaudikacije ograniče tjelesnu aktivnost.

Angina se može javiti u noćnim satima nakon sna kojeg prate izrazite promjene disanja, srčane frekvencije i krvnog tlaka. Noćna angina može biti znak zatajivanja lijeve klijetke, što je ekvivalent noćnoj dispneji.

Angina se može javiti i u mirovanju (dekubitalna angina). Često je praćena umjerenim povišenjem srčane frekvencije i značajnim porastom krvnog tlaka, što povećava potrebu za O2. Ove promjene mogu biti uzrok dekubitalne angine ili rezultat ishemije potaknute rupturom ateromskog plaka i stvaranja tromba. Ako angina ne prestaje, dolazi do daljnjeg pogoršavanja opskrbe miokarda kisikom, što prijeti infarktom miokarda.

Kako su značajke angine u određenog bolesnika obično predvidive, svaku promjenu u simptomima (npr. pojava angine u mirovanju, novonastala angina, angina koja se pojačava) treba shvatiti ozbiljno. Takve promjene obično smatrano nestabilnom anginom (vidi str. 627).

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog pritiska u prsištu koji je izazvan naporom, a prestaje u mirovanju. Bolesnici kod kojih pritisak traje >20 min, javlja se u mirovanju ili imaju sinkopu ili srčano zatajivanje, trebaju se klinički obraditi kako bi se isključio akutni koronarni sindrom (vidi str. 635). Neugodu u prsištu mogu, osim angine, izazvati GI smetnje (npr. refluks, spazam jednjaka, probavne smetnje—vidi str. 65), kostohondritis, tjeskoba, napadaji panike, hiperventilacija, druge srčane bolesti (npr. perikarditis, prolaps mitralnog zaliska, supraventrikulska tahikardija, fibrilacija atrija) i kad je protok kroz koronarke uredan (vidi str. 580).

Pretrage: Kod tipičnih simptoma u naporu, indiciran je EKG. Budući da angina brzo nestaje u mirovanju, EKG zapis se rijetko može dobiti u napadu, osim tijekom testa opterećenja. Ako je snimljen tijekom napada, EKG će pokazivati reverzibilne ishemične promjene: depresiju ST–segmenta (tipično), elevaciju ST–segmenta, smanjivanje visine R–zupca, smetnje intraventrikulskog provođenja, ili aritmije (obično ventrikulske ekstrasistole). Između napada, EKG (kao i funkcija lijevog ventrikula) je uredan u 30% bolesnika s tipičnom anamnezom angine pektoris, čak i kod opsežne trožilne koronarne bolesti. U ostalih 70% EKG pokazuje promjene, najčešće ožiljak od prethodnog infarkta, hipertrofiju ili nespecifične promjene ST–segmenta i T–vala. Patološki EKG u mirovanju sam po sebi ne postavlja ni opovrgava dijagnozu.

TABLICA 73–1

KANADSKI KARDIOVASKULARNI SUSTAV ZA KLASIFIKACIJU ANGINE PEKTORIS

STUPANJ

AKTIVNOSTI KOJE IZAZIVAJU

BOL U PRSIŠTU

1

Naporno, naglo ili dugotrajnije naprezanje

Tjelesna aktivnost koja nije uobičajene jačine

(npr. hod, penjanje uz stepenice)

2

Brzi hod

Penjanje uzbrdicom

Brzo uspinjanje uz stepenice

Hodanje ili penjanje uz stepenice nakon obroka

Hladnoća

Vjetar

Emocionalno uzbuđenje

3

Hodanje, čak i manje razdaljine, uobičajenom brzinom i na ravnini

Penjanje uz stepenice, manji broj stepenica

4

Bilo koja tjelesna aktivnost Ponekad i u mirovanju

Preneseno i prilagođeno iz: Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, i sur.: ACC/AHA Priručnik za liječenje nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda bez elevacije ST–segmenta: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Odbor za liječenje nestabilne angine). Journal of American College of Cardiology 36:970–1062, 2000.

Test opterećenja s elektrokardiografskim praćenjem, metode slikovnog prikaza miokarda (npr. ehokardiografija, radionuklidne metode) i koronarna angiografija su specifičnije metode. Ove pretrage su potrebne kako bi se potvrdila dijagnoza, procijenila težina bolesti, odredila dozvoljena razina opterećenja tijekom tjelovježbe, te predvidio klinički ishod.

Prve se koriste neinvazivne metode. Za koronarnu bolest najprikladnija je stres ehokardiografija, procjena perfuzije miokarda jednofotonskom emisijskom kompjutoriziranom tomografijom (SPECT) ili pozitronskom emisijskom tomografijom (PET). Ipak, ove su metode manje dostupne i skuplje od testa opterećenja s elektrokardiografskim praćenjem.

Ako bolesnik ima uredan EKG u mirovanju i može podnijeti napor, radi se test opterećenja s elektrokardiografskim praćenjem (ergometrija). U muškaraca s tegobama u prekordiju koje upućuju na anginu, test opterećenja (ergometrija) ima specifičnost od 70% a osjetljivost 90%. U žena je osjetljivost ista, ali specifičnost je niža, naročito u žena <55 god. (<70%). Međutim, žene češće od muškaraca imaju patološki EKG u mirovanju kad postoji KB (32% vs 23%). Premda je osjetljivost razmjerno visoka, testu opterećenja može promaknuti teška KB (čak i trožilna KB). U bolesnika s atipičnim simptomima, negativan test opterećenja obično isključuje anginu pektoris i KB. Pozitivan test u ovih bolesnika može ali ne mora ukazivati na koronarnu ishemiju, pa je potrebna daljnja obrada.

Kada je EKG u mirovanju patološki, češći su lažno pozitivni pomaci ST–segmenta. Zbog toga bi se u tih bolesnika trebao raditi test opterećenja sa slikovnim prikazom miokarda. Može biti korišteno opterećenje tjelesnim naporom ili lijekom (npr. dobutamin ili dipiridamol). Izbor metode slikovnog prikaza ovisi o mogućnostima ustanove. Metode slikovnog prikaza mogu procijeniti funkciju lijeve klijetke i odgovor na opterećenje; otkriti područja ishemije, infarkta, i područja vitalnog tkiva. Također mogu odrediti i u kojem je omjeru i na kojim mjestima miokard ugrožen. Stres ehokardiografija može otkriti mitralnu regurgitaciju potaknutu ishemijom.

Koronarografija je standardna metoda za otkrivanje KB, ali nije uvijek nužna za potvrđivanje dijagnoze. Indicirana je ponajviše za lokalizaciju i procjenu težine lezije koronarnih arterija kad se razmatra revaskularizacija (perkutana koronarna intervencija [PCI] ili kirurško premoštenje koronarnih arterija [CABG]). Također je indicirana kad o njenom nalazu može ovisiti aktivnost i životni stil osobe (npr. prekid bavljenja određenom vrstom posla ili sporta). Smatra se da je smanjenje protoka koronarnim arterijama fiziološki značajno kad je promjer lumena sužen >70%. Suženje je obično u dobroj korelaciji s anginom pektoris, ukoliko nema spazma.

Intravaskularna ultrasonografija daje podatke o anatomskoj građi koronarnih arterija. Sonda se postavlja na vrh katetera koji se uvodi u koronarne arterije pri angiografiji. Ova metoda daje više podataka o koronarnoj anatomiji od drugih; indicirana je kad je nejasna priroda lezije i kad težina bolesti ne odgovara težini simptoma, a pri angioplastici može omogućiti optimalno postavljanje potpornika (stenta).

Prognoza

Glavni nepovoljni ishodi KB su nestabilna angina, infarkt miokarda i nagla smrt uslijed aritmije. Godišnja stopa smrtnosti je 1,4% u muškaraca s anginom, bez podataka o preboljelom infarktu miokarda, s urednim EKG–om i urednim krvnim tlakom. U žena, KB ima nešto goru prognozu. Stopa smrtnosti raste na 7,5% kad uz KB postoji i hipertenzija, na 8,4% kad je EKG patološki promijenjen, te na 12% ako postoje oba čimbenika. Šećerna bolest tipa 2 udvostručava stopu smrtnosti u bilo kojem od ovih slučajeva.

Prognoza je nepovoljnija s povećanjem dobi, teškim anginalnim simptomima, kad postoje anatomske lezije i u slučaju slabe funkcije lijeve klijetke. Posebno visok rizik predstavljaju lezije u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji (LM) i proksimalnom dijelu lijeve prednje silazne arterije (LAD). Premda je prognoza u korelaciji s težinom i brojem zahvaćenih koronarnih arterija, može biti začuđujuće povoljna u bolesnika sa stabilnom anginom, čak i sa trožilnom bolešću, ako je funkcija ventrikula uredna.

Liječenje

Savjetuje se ustezanje od pušenja; 2 godine nakon prestanka pušenja, rizik od infarkta miokarda se smanjuje, te je jednak kao i u nepušača. Arterijsku hipertenziju treba ozbiljno shvatiti i liječiti; već i blaga hipertenzija povećava naprezanje srca. Sam gubitak težine često utječe na smanjenje simptoma. Ponekad liječenje umjereno teškog zatajivanja lijeve klijetke ima izrazito povoljan učinak na anginu. Ipak, digitalis može pojačati anginu zbog toga što pojačana kontraktilnost miokarda povećava potrebu za O2 ili zbog povećanja napetosti arterijske stijenke ili oboje. Naglo smanjenje ukupnog i LDL kolesterola (dijetom i lijekovima, po potrebi) usporava napredovanje KB, može utjecati i na regresiju nekih lezija (vidi str. 1302), te poboljšava funkciju endotela i odgovor arterija na stres. Program tjelovježbe koji se temelji na hodanju često poboljšava opće stanje bolesnika, smanjuje rizik od KB i poboljšava podnošenje napora.

Lijekovi: Glavni cilj je olakšati akutne simptome i spriječiti ili umanjiti ishemiju (vidi TBL. 732)

U akutnom napadaju nitroglicerin primijenjen sublingvalno je najučinkovitiji lijek.

Kako bi se spriječila ishemija, svi bolesnici s dijagnosticiranom KB ili s visokim rizikom, trebali bi svakodnevno uzimati antitrombocitne lijekove. β–Blokatori, ako nisu kontraindicirani, daju se većini bolesnika. U nekih bolesnika za prevenciju se koriste blokatori Ca– kanala i dugodjelujući nitrati.

Antitrombocitni lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita. ASK se ireverzibilno veže za trombocite i inhibira ciklooksigenazu i agregaciju trombocita. Klopidogrel blokira adenozin difosfatom induciranu agregaciju trombocita. Oba lijeka mogu smanjiti rizik od ishemičnih događaja (infarkt miokarda, nagla smrt), ali su najučinkovitiji kad se daju zajedno.

βBlokatori ublažavaju simptome, sprječavaju infarkt i naglu smrt bolje nego drugi lijekovi. Koče simpatičku stimulaciju srca, smanjuju sistolički tlak, kontraktilnost i minutni volumen, tako smanjujući potrebu miokarda za O2 i poboljšavaju podnošenje napora. Isto tako, povisuju prag podražaja za ventrikulsku fibrilaciju. Većina ih bolesnika dobro podnosi. Dostupni su i učinkoviti mnogi β–blokatori. Doza se postupno povisuje dok to nije ograničeno bradikardijom ili drugim nuspojavama. Bolesnicima koji ne mogu uzimati β–blokatore (npr. astmatičari) daju se blokatori Ca–kanala s negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem, verapamil).

Nitroglicerin snažan relaksans glatkog mišićja i snažan vazodilatator. Glavno područje djelovanja su periferne krvne žile, posebice vene (kapacitantne žile) te koronarne arterije. Čak se i jako aterosklerotične krvne žile mogu proširiti, u područjima gdje nema ateroma. Nitroglicerin snizuje sistolički krvni tlak i dilatira sistemske vene, čime smanjuje napetost stijenke miokarda, glavnu odrednicu potrebe miokarda za O2. Sublingvalni nitroglicerin se daje u akutnom napadu i profilaktički prije napora. Dramatično poboljšanje nastaje već nakon 1,5–3 min, potpuno je za otprilike 5 min a traje ~30 min. Doza se može ponovno uzeti nakon 4–5 min, i do 3 puta ako prva doza ne dovede do potpunog olakšanja. Bolesnici bi uvijek uza se trebali nositi nitroglicerinske tablete ili raspršivač (sprej), kako bi ih uzeli čim osjete anginozni napad. Lijek gubi valjanost ako se ne čuva u zatvorenoj staklenoj posudi koja ne propušta svijetlo, zato je bolje češće propisivati manje količine.

Nitrati s produženim djelovanjem (oralni ili trandermalni pripravci) se koriste ako su simptomi i dalje izraženi uz maksimalne doze β–blokatora. Ako se angina javlja u točno određeno vrijeme, nitrati se daju kako bi djelovali baš tada. U oralne nitrate spadaju izosorbid dinitrat i mononitrat (aktivni metabolit dinitrata). Oni su učinkoviti unutar 1–2 h, njihov učinak traje 4–6 h. Pripravci izosorbid mononitrata s postupnim otpuštanjem djelotvorni su čitav dan. U transdermalnoj primjeni, kožni nitroglicerinski naljepci su zamijenili nitroglicerinsku mast, posebno zbog toga što masti nisu praktične za korištenje. Naljepci postupno otpuštaju lijek osiguravajući produženi učinak, podnošenje opterećenja se poboljšava u 4. satu nakon primjene i traje do 18. ili 24. sata. Tolerancija na nitrate se može razviti naročito ako su koncentracije nitrata u plazmi konstantne. Kako je rizik od infarkta miokarda najveći u jutarnjim satima, preporučljiv je period neuzimanja nitrata u poslijepodnevnim ili ranovečernjim satima, ako to dopuštaju kliničke okolnosti. Kod nitroglicerina je dovoljna pauza od 8 h, a kod izosorbida od 12 h. Izgleda da izosorbid mononitrat s produženim djelovanje ne izaziva razvoj tolerancije.

Blokatori Ca–kanala se mogu koristiti ako su simptomi ustrajni unatoč primjeni nitrata i kod nepodnošenja nitrata. Blokatori Ca–kanala su od posebne koristi kad postoji arterijska hipertenzija i spazam koronarnih arterija. Različite vrste blokatora imaju različito djelovanje. Dihidropiridini (npr. nifedipin, amlodipin, felodipin) nemaju kronotropni učinak a razlikuju se po negativnom inotropnom učinku. Dihidropiridini kraćeg djelovanja (npr. nifedipin) mogu uzrokovati refleksnu tahikardiju i povezani su s povećanom smrtnošću od KB; ne bi ih trebalo koristiti za liječenje stabilne angine. Dihidropiridini s dužim djelovanjem imaju manje izražen tahikardni učinak; najčešće se koriste s β–blokatorima. U ovoj skupini amlodipin ima najslabiji negativni inotropni učinak pa se može davati bolesnicima sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Diltiazem i verapamil imaju negativno kronotropno i inotropno djelovanje. Mogu se koristiti u bolesnika koji ne podnose β–blokatore i s urednom sistoličkom funkcijom LV; mogu povisiti smrtnost kod sistoličke disfunkcije.

TABLICA 73–2

LIJEKOVI ZA KORONARNU BOLEST

LIJEK

DOZIRANJE

PRIMJENA

Antitrombocitni lijekovi

Acetilsalicilna kiselina

Za stabilnu anginu: 81 mg PO 1×/ dan (op. prev.: u Republici Hrvatskoj je uobičajena doza 100 mg 1×/dan)

Za AKS: 160–325 mg peroralno sažvakati pri dolasku u Hitnu službu, 1×/dan tijekom hospitalizacije 81 mg* PO, kao i nakon otpusta

Svi bolesnici s KB ili s visokim rizikom za KB, osim ako se ne podnosi ili je dugoročno kontraindicirana.

Klopidogrel (poželjno) ili

Tiklopidin

Glikoproteinski IIb/IIIa inhibitori

Abciksimab 0,25 mg/kg odjednom, potom 10 μg/min

Eptifibatid 180 μg/kg odjednom, potom 2 μg/kg/min

Tirofiban 0,4 μg/kg/min kroz 30 min, potom 0,1 μg/kg/min

75 mg PO 1×/dan

250 mg PO 2 ×/dan

IV kroz 24–36 h

Koristi se s acetilsalicilnom

kiselinom (ASK), ili sam u bolesnika koji ne podnose ASK

Neki bolesnici s AKS, pogotovo kod

PCI s postavljanjem stenta i visoko rizični bolesnici s nestabilnom anginom ili NSTEMI

Beta–blokatori

Atenolol 50 mg PO svakih 12 h akutno, 50– 100 mg PO 2×/dan dugoročno

Metoprolol 1–3 × odjednom 5 mg u razmaku od 2–5 min, dok se tolerira (do 15 mg), potom 25–50 mg svakih 6 h, počevši od 15 min nakon zadnje IV doze a nastaviti kroz 48 h; zatim 100 mg 2×/dan ili 200 mg 1×/dan naknadno

Svi bolesnici s AKS, osim ako se ne podnose ili su kontraindicirani, naročito visokorizični bolesnici; primjenjuju se dugoročno

Opioidi

Morfij

2–4 mg IV, ponavljati po potrebi

Svi pacijenti s bolovima u prsištu s

AKS

Nitrati kratkog djelovanja

Sublingvalni nitroglicerin (tableta ili sprej)

Nitroglicerin u IV infuziji

0,3–0,6 mg svakih 4–5 min, do 3 doze

Počevši s 5 μg/min i nastavljajući

2,5–5,0 μg svakih nekoliko minuta do potpunog odgovora

Svi bolesnici za brzo olakšanje boli u prsištu

Određeni bolesnici u AKS:

u prva 24–48 h, kod srčanog zatajivanja (bez hipotenzije), velikih infarkta prednje stijenke, ili perzistirajuće angine ili hipertenzije (krvni tlak se smanjuje za 10–20 mmHg, ali sistolički ne na manje od 80–90 mmHg); za dulju upotrebu, kod rekurentne angine ili produljene plućne kongestije

Nitrati dugog djelovanja

Izosorbid dinitrat 10–20 mg PO 4 ×/dan; može se povećati na 40 mg 4×/dan

Izosorbid mononitrat

Izosorbid mononitrat (s polaganim otpuštanjem)

20 mg PO 2×/dan, sa 7 h razmaka između 1. i 2. doze

30 ili 60 mg 1×/dan, povišeno do 120 mg ili, rijetko, 240 mg

Bolesnici s nestabilnom anginom i oni koji imaju bolove i nakon što je doza β–blokatora maksimalno povišena

Nitroglicerinski naljepci

0,2–0,8 mg/h stavljeni između 6 i 9 h a odstranjeni 12–14 h kasnije, kako bi se izbjegla tolerancija

Nitroglicerinska

2% mast (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm nanijeti jednoliko po gornjem dijelu prednje torakalne stijenke i ruku svakih 6 do 8 h i prekriti plastikom, povećati do 7,5 cm a odstraniti nakon 8–12 h svaki dan, kako bi se izbjegla tolerancija

Antitrombotici

Enoksaparin † 30 mg IV (odjednom) a zatim 1 mg/kg SC svakih 12 h (maksimalno 100 mg)

Bolesnici s nestabilnom anginom pektoris ili NSTEMI

Bolesnici <75 god. koji primaju tenekteplazu

Gotovo svi bolesnici sa STEMI (osim ako je indiciran PCI a može se uraditi za <90 min); lijek se nastavlja davati dok se ne učini PCI ili CABG ili je bolesnik otpušten

Nefrakcionirani heparin

60–70 i.j./kg IV (maks. 5000 i.j.; odjednom), a zatim 12–15 i.j./kg/h (maks. 1000 i.j./h) kroz 3–4 dana

60 i.j./kg IV (maks. 4000 i.j.; odjednom) dano s alteplazom, reteplazom ili tenekteplazom, a zatim 12 i.j./kg/h (maks. 1000 i.j./h) kroz 48–72 h

Bolesnici s nestabilnom anginom pektoris ili NSTEMI kao zamjena za enoksaparin

Bolesnici sa STEMI kao zamjena za enoksaparin, naročito bolesnici >75 god. (jer enoksaparin s tenekteplazom povisuje rizik od intracerebralnog krvarenja)

Varfarin

Doza prilagođena za

održavanje INR od 2,5–3,5

Može se koristiti duže vrijeme

* Više doze ASK–a ne pružaju veću zaštitu, a povećavaju rizik od nuspojava.

† Od niskomolekularnih heparina (NMH) prednost ima enoksaparin.

AKS = akutni koronarni sindromi; CABG = kirurško premoštenje koronarnih arterija; NSTEMI = infarkt miokarda bez ST elevacije; PCI = perkutane koronarne intervencije; STEMI = infarkt miokarda sa ST elevacijom.

Perkutana koronarna intervencija (PCI): PCI (angioplastika, postavljanje stenta) se razmatra kad se kvaliteta života pogoršava usprkos farmakoterapiji ili ako su anatomske lezije uočene na angiografiji opasne po život. Izbor između PCI i kirurškog premoštenja koronarnih arterija (CABG) ovisi o opsegu ili lokalizaciji anatomske lezije, iskustvu operatera, mogućnostima medicinskog centra, i u određenoj mjeri, želji bolesnika. PCI se obično preporuča kod bolesti jedne ili dvije žile, s anatomski pogodnim sijelom lezija. Lezije koje su dugačke ili se nalaze blizu bifurkacija arterija, često nisu pogodne za PCI. U većini slučajeva PCI se radi s postavljanjem stenta, rjeđe samom balon–angioplastikom. Kako se tehnologija stentova razvija, PCI se koristi u sve složenijim slučajevima. Rizik je usporediv onome u CABG. Stopa smrtnosti je 1–3%; stopa infarkta je 3–5%. U <3%, disekcija intime uzrokuje opstrukciju protoka i zahtijeva hitnu CABG. Nakon stentiranja, ASK se nadopunjuje klopidogrelom najmanje 1 mjesec, optimalno 6–17 mjeseci, te se dodaje statin, ako do tada nije propisan. Kod ~5–15% stentova događa se reokluzija nakon nekoliko dana ili tjedana pa je potrebna ugradnja novog stenta u stari ili CABG. Katkad okludirani stentovi ne daju simptome. Bolesnici se mogu brzo vratiti poslu i uobičajenim aktivnostima, ali naporan rad se mora izbjegavati u prvih 6 tjedana.

Kirurško premoštenje koronarnih arterija (CABG): CABG koristi dijelove autologne vene (npr. v. safene) ili arterije, kako bi se premostio zahvaćeni segment koronarne arterije. Oko 85% venskih premosnica ostaje prohodno u prvoj godini, ali ~97% premosnica unutarnjom mamarnom arterijom ostaje prohodno i nakon 10 godina. Arterija također hipertrofira kako bi se prilagodila povećanom protoku. CABG se preporučuje bolesnicima sa zahvaćenim deblom lijeve koronarne arterije (LM), trožilnom koronarnom bolešću i dijabetičarima.

CABG se izvodi pomoću stroja za izvantjelesni krvotok uz zaustavljeni srčani rad. Rizici zahvata su i infarkt miokarda i cerebrovaskularni inzult. U pacijenata s urednom veličinom srca, bez infarkta u anamnezi, dobrom funkcijom ventrikula i bez drugih čimbenika rizika, rizik perioperativnog infarkta miokarda je <5%, inzulta 2–3% i smrtnosti ≤1%. Rizik se povećava s dobi i težinom same bolesti. Stopa smrtnosti je 3–5 puta veća kod drugog premoštenja.

Nakon upotrebe stroja za izvantjelesni krvotok, ~25–30% bolesnika razvija kognitivni poremećaj, moguće izazvano mikroembolusima iz stroja za izvantjelesni krvotok. Kognitivni poremećaj može biti blag, ali i ozbiljan, te trajati od nekoliko tjedana do godina. Kako bi se smanjio ovaj rizik, neki centri koriste tehniku operacije na “kucajućem srcu“, u kojoj se koristi uređaj koji mehanički stabilizira dio srca na kojem se vrši zahvat.

CABG je vrlo učinkovit u nekih bolesnika. “Idealan kandidat“ ima tešku anginu pektoris, lokaliziranu bolest i dobru srčanu funkciju. Oko 85% bolesnika ima potpuno povlačenje simptoma ili izrazito poboljšanje kliničke slike. Ergometrija pokazuje dobru pozitivnu korelaciju između prohodnosti premosnice i poboljšane tolerancije napora, ali tolerancija napora ponekad ostaje dobra i uz zatvorenu premosnicu.

CAD može napredovati usprkos operaciji premoštenja. Nakon operacije se povećava stopa proksimalne opstrukcije premoštenih krvnih žila. Zatvaranje venske premosnice može nastupiti rano stvaranjem tromba i kasno (za nekoliko godina) ukoliko ateroskleroza izazove postupnu degeneraciju intime i medije. ASK produžava prohodnost venske premosnice; pušenje djeluje nepovoljno.

CABG znatno poboljšava preživljavanje bolesnika sa stenozom glavne lijeve arterije, trožilnom bolesti i oslabljenom funkcijom lijeve klijetke, te dvožilnom bolesti. Međutim, bolesnici s blagom i umjerenom anginom (skupina I ili II) i trožilnom bolesti s dobrom funkcijom ventrikula, imaju tek nešto bolje izglede uz kirurško liječenje. U bolesnika s jednožilnom bolesti, farmakoterapija, PCI i CABG su približno jednako učinkoviti. Iznimka su slučajevi stenoze glavne lijeve arterije i proksimalne lijeve silazne arterije, kod kojih kirurška revaskularizacija ima bolji učinak. U dijabetičara tipa 2, CABG se također pokazala učinkovitijom od PCI.