Bol u prsištu

Srce, pluća, jednjak i velike krvne žile šalju aferentne visceralne impulse kroz iste torakalne autonomne ganglije. Bolna stimulacija ovih organa se obično doživljava kao da ima ishodište u prsima, no zbog činjenice da se aferentna živčana vlakna preklapaju u dorzalnim ganglijima, torakalna bol se može osjetiti bilo gdje između epigastrija i donje čeljusti, uključujući ruke ili ramena (kao prenesena bol). Bolni podražaji iz torakalnih organa mogu izazvati osjećaj nelagode koji se opisuje kao pritisak, nadutost, pečenje, mukla bol i ponekad probadajuća bol. Zbog toga što je ta senzacija visceralnog porijekla, brojni bolesnici poriču da osjećaju bol i insistiraju da osjećaju samo nelagodu.

Etiologija

Brojne bolesti uzrokuju bol ili nelagodu u prsištu. Neke (npr. akutni infarkt miokarda, nestabilna angina, disekcija torakalne aorte, tenzijski pneumotoraks, ruptura jednjaka, plućna embolija) odmah ugrožavaju život. Neke druge (npr. angina pektoris, perikarditis, miokarditis, pneumotoraks, pneumonija, pankreatitis, razne maligne bolesti prsnog koša) su potencijalno opasne po život. Ostale (npr. gastroezofagealna refluksna bolest [GERB], peptički ulkus, poremećaji motiliteta jednjaka, kostohondritis, ozljeda prsnog koša, bolest bilijarnog trakta, herpes zoster) su neugodne, no obično nisu opasne.

Za bol u prsima kod djece i mladih odraslih osoba (<30 god.) je manje vjerojatno da je rezultat ishemije miokarda, iako se infarkt miokarda može dogoditi i kod ljudi u 20–im godinama života. Muskuloskeletalne bolesti i bolesti pluća su puno češći uzroci boli u ovim mlađim dobnim skupinama.

Obrada

Anamneza: Mjesto, trajanje, karakter i vrsta boli, te čimbenici koji uzrokuju pojavu i prestanak boli su bitni. Prijašnje srčane bolesti, korištenje lijekova koji mogu izazvati spazam koronarnih arterija (npr. kokain, triptani, inhibitori fosfodiesteraze), te postojanje čimbenika rizika za bolest koronarnih arterija ili plućnu emboliju (npr. bol u nozi ili ozljeda, nedavna imobilizacija, putovanje, trudnoća) mogu biti važni. Postojanje ili nepostojanje čimbenika rizika za koronarnu bolest (npr. hipertenzija, hiperkolesterolemija, pušenje, pozitivna obiteljska anamneza) mijenja vjerojatnost bolesti srca kao uzroka navedenih tegoba, no ne pomaže u otkrivanju uzroka akutno nastale boli u prsištu.

Simptomi nastali zbog ozbiljnih torakalnih bolesti se preklapaju i poprilično razlikuju, no ponekad je moguće uočiti razlike. Pritiskajuća bol koja se širi u donju čeljust ili ruku ukazuje na akutnu ishemiju ili infarkt miokarda. Bolesnici obično pripisuju bol ishemije miokarda žgaravici. Bol pri naporu, koja u mirovanju popušta, ukazuje na anginu pektoris. Razdiruća bol koja se širi u leđa ukazuje na disekciju torakalne aorte. žareća bol koja se širi iz epigastrija u grlo, a koja se pojačava pri ležanju te nestaje upotrebom antacida ukazuje na GERB. Vrućica, zimice i kašalj ukazuju na pneumoniju. Značajna zaduha ukazuje na plućnu emboliju ili pneumoniju.

Bol se može pojačavati tijekom disanja, pokreta ili jednog i drugog u ozbiljnim i manje ozbiljnim bolestima; ovi čimbenici koji pojačavaju bol nisu specifični. Kratka (<5 sekundi), oštra, povremena bol rijetko nastaje kao rezultat ozbiljnih bolesti.

Fizikalni pregled: Iako nisu specifične, tahikardija, bradikardija, tahipneja, hipotenzija, ili znakovi hipoperfuzije (npr. smetenost, blijedo– siva ili pepeljasta boja, znojenje) povećavaju vjerojatnost da je uzrok tegoba ozbiljna bolest.

Nečujno disanje na jednoj strani ukazuje na pneumotoraks; hipersonoran (rezonantan ili zvonak) ton prilikom perkusije i proširene vratne vene ukazuju na tenzijski pneumotoraks. Vrućica i hropci ukazuju na pneumoniju. Izolirana pojava vrućice može biti posljedica plućne embolije, perikarditisa, akutnog infarkta miokarda ili rupture jednjaka. Perikardno trenje ukazuje na perikarditis. Pojava 4. srčanog tona (S4), kasno sistoličkog šuma disfunkcije papilarnog mišića, ili jednog i drugog ukazuju na infarkt miokarda. Fokalne abnormalnosti CNS–a, aortni regurgitirajući šum, ili jasna asimetrija pulseva ili arterijskog tlaka između ruku ukazuju na disekciju torakalne aorte. Oticanje nogu i bolnost ukazuju na duboku vensku trombozu i stoga moguću plućnu emboliju. Bolnost prsnog koša na palpaciju, prisutna u ~15% bolesnika s akutnim infarktom miokarda, nije specifična što se tiče sijela u zidu prsnog koša iz kojeg bol potječe.

Pretrage: Svakoj osobi s bolovima u prsištu treba uraditi barem pulsnu oksimetriju, EKG i RTG prsnog koša. Odraslim se osobama najčešće u krvi određuju biokemijski srčani markeri. Rezultate ovih pretraga bi trebalo integrirati s anamnestičkim podacima i fizikalnim nalazima, kako bi se došlo do specifične dijagnoze. Pretrage krvi nisu dovoljne kao sredstvo probira. Posebno se ne smije isključiti srčani uzrok tegoba na temelju analize srčanih markera iz krvi u jednom navratu. Ako je vjerojatna ishemija miokarda, trebalo bi izvršiti niz mjerenja srčanih markera i EKG–a, te ako je moguće test opterećenja (ergometriju) ili opterećenje uz slikovne metode (vidi str. 630).

Dijagnostički pokus primjene nitroglicerina sublingvalno ili peroralnog tekućeg antacida ne razlučuje pouzdano ishemiju miokarda od GERB–a ili gastritisa. I jedan i drugi lijek mogu ukloniti simptome obje bolesti.

Liječenje: Liječe se specifične dijagnosticirane bolesti. Ako etiologija nije sigurno benigna, bolesnik se obično hospitalizira ili zadrži na promatranju uz mogućnost praćenja rada srca i detaljnije procjene. Simptomi se ublažavaju paracetamolom ili opioidima po potrebi, dok se ne postavi dijagnoza.