Sinkopa

Sinkopa je nagli, kratkotrajni gubitak svijesti praćen gubitkom posturalnog tonusa nakon čega slijedi, po definiciji, spontani dolazak k svijesti. Tipično, bolesnik je blijed, nepokretan, oznojen i hipotenzivan, s hladnim ekstremitetima, slabo palpabilnim pulsom, te brzim i plitkim disanjem. Omaglica i bolesnikov osjećaj da će izgubiti svijest (presinkopa) se obično razmatraju sa sinkopom jer su uzroci isti; kad bolesnik stoji, obično nastaje sinkopa (u ortostatskoj hipotenziji). Sinkopa i presinkopa su prilično česte i ponavljaju se u do 1/3 osoba. Premda je uzrok često benigne prirode, važno je otkriti povremene životno ugrožavajuće uzroke (tahiaritmija, AV blok).

Patofiziologija i etiologija

Sinkopa nastaje kao rezultat globalne disfunkcije središnjeg živčanog sustava (CNS), što može imati puno uzroka. Tipično, disfunkcija CNS–a nastaje zbog hipoperfuzije mozga. Hipoperfuzija mozga najčešće nastaje zbog poremećaja koji smanjuju minutni volumen srca (MVS). MVS može biti smanjen zbog primarnih srčanih bolesti ili stanja koja smanjuju venski priljev (npr. refleksno posredovana vazomotorna nestabilnost). Povremeno, cerebrovaskularne bolesti uzrokuju hipoperfuziju. U starijih osoba sinkopa često ima više od jednog uzroka.

Primarne bolesti srca: Mehanizmi koji uzrokuju smanjenje MVS su opstrukcija izlaznog dijela, poremećaji dijastoličkog punjenja, aritmije, i rjeđe, zatajivanje srca kao pumpe. Srčani uzroci sinkope, za razliku od drugih uzroka, nose značajan rizik nagle srčane smrti. Rizik nastaje zbog bolesti koja uzrokuje sinkopu, a ne zbog same sinkope.

Do opstrukcije minutnog volumena može doći zbog valvularne stenoze (posebno aortne), hipertrofične kardiomiopatije, defektnog umjetnog zaliska ili plućnog embolusa. Intrakardijalni tumori (npr. atrijski miksom) ili trombi koji nastaju kod zalistaka s kuglicom mogu intermitentno opstruirati protok krvi kroz srce, ponekad samo prilikom nekih promjena položaja. Vježbanje i hipovolemija mogu pogoršati opstrukciju protoka (posebice u aortnoj stenozi i hipertrofičnoj kardiomiopatiji) i mogu uzrokovati sinkopu. U bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom inotropni lijekovi također mogu dovesti do pojave sinkope.

Aritmije uzrokuju sinkopu kad je srčana frekvencija prebrza jer ne dozvoljava adekvatno punjenje ventrikula (npr. >150 do 180 otkucaja/ min) ili prespora pa ne omogućava odgovarajući MVS (npr. <30 do 35 otkucaja/min). Kad postoje druge kardiovaskularne (npr. opstruktivne) bolesti, čak i manje ekstremne promjene srčane frekvencije mogu izazvati sinkopu.

Bradiaritmije koje mogu uzrokovati sinkopu su sindrom bolesnog sinusa ([engl. sick sinus syndrome] sa ili bez tahiaritmija) i atrioventrikulski blokovi visokog stupnja, osobito kad je nastup nagao. Iako se bradiaritmije pojavljuju u svakoj životnoj dobi, najčešće su među starijim osobama, obično zbog fibroze provodnog sustava (radi ishemije ili staračke degeneracije). Digoksin, β–blokatori (uključujući kapi za oči), blokatori Ca–kanala i drugi lijekovi mogu izazvati bradiaritmiju i sinkopu.

Tahiaritmije mogu biti supraventrikulskog ili ventrikulskog porijekla, mogu nastati zbog ishemije, zatajivanja srca, kardiomiopatije, toksičnosti lijekova (najbolje je poznata kinidinska sinkopa), otklona elektrolita (npr. hipokalijemija, hipomagnezijemija), preekscitacije ili drugih poremećaja.

Sistolička ili dijastolička disfunkcija ventrikula (npr. u akutnom infarktu miokarda, miokarditisu ili srčanoj tamponadi) može smanjiti MVS, rijetko uzrokujući sinkopu. Akutni infarkt miokarda obično uzrokuje sinkopu samo ako se razviju aritmije ili srčani blok (osobito često kod inferiornog infarkta miokarda); sinkopa rijetko nastaje samo zbog ventrikulske disfunkcije. Međutim, sinkopa je ipak prvi simptom infarkta miokarda u određenog broja bolesnika, osobito u starijih.

Refleksna vazomotorna nestabilnost: Nekoliko stimulusa može potaknuti refleksno posredovano smanjenje simpatičkog tonusa i povećanje vagusnog tonusa, dovodeći do neuralno posredovane (neurogenične) sinkope. Mogu biti uključeni i predisponirajući čimbenici.

Povišeni intratorakalni tlak (zbog kašljanja, napinjanja i defekacije ili drugog Valsalvina manevra) može ograničiti venski priljev i povisiti tonus vagusa, što dovodi do smanjenja MVS i sinkope.

Snažne emocije, bol, strah, pogled na krv ili ozljedu mogu izazvati snažnu stimulaciju vagusa, uzrokujući vazovagalnu sinkopu. Nakon inicijalnog povećanja arterijskog tlaka i srčane frekvencije slijedi nagli pad arterijskog tlaka a ponekad i srčane frekvencije. Ovaj oblik sinkope je čest i benigan, pod pretpostavkom da zauzimanje ležećeg položaja dovede do potpunog oporavka.

Pritisak na karotidni sinus (bilo nenamjerni pritisak na vrat ili uska odjeća) može aktivirati jedan ili oba karotidna sinusa, uzrokujući perifernu vazodilataciju, hipotenziju i sinkopu u osoba čiji su karotidni sinusi neuobičajeno osjetljivi.

Gutanje ponekad uzrokuje sinkopu, obično u osoba s bolestima jednjaka (posebno anatomskim poremećajima) i to obično zbog vazovagalnih refleksnih mehanizama koji induciraju bradikardiju i vazodilataciju.

Ortostatska hipotenzija: Ortostatska hipotenzija (vidi i str. 581) nastaje kad normalni mehanizmi ne mogu kompenzirati privremeno smanjenje venskog priljeva nakon ustajanja. Ortostatska hipotenzija je česti benigni uzrok sinkope. Uzroci su autonomna disfunkcija, kardiovaskularni poremećaji i mnogi lijekovi (vidi TBL. 69–6). Zauzimanje ležećeg položaja dovodi do potpunog oporavka od sinkope uzrokovane ortostatskom hipotenzijom.

Cerebrovaskularne bolesti: Moždana hipoperfuzija može biti posljedica vaskularne insuficijencije, posebice u stražnjem krvotoku. Budući da hipoperfuzija mora utjecati na središnje moždane strukture kako bi uzrokovala gubitak svijesti, većina cerebrovaskularnih bolesti ne izaziva sinkopu. No, ishemija bazilarne arterije, zbog prolazne ishemične epizode ili migrene, može uzrokovati sinkopu, kao i vazokonstrikcija u CNS–u uzrokovana hiperventilacijom. Rijetko je uzrok sinkopi vertebrobazilarna insuficijencija zbog ozbiljnijeg cervikalnog artritisa ili spondiloze koja se javlja kad se glava pomiče u određene položaje.

Ostali uzroci: Bolesnici s konverzijskim poremećajem (kad se emocionalni stres izražava kroz somatske simptome) mogu doživjeti histerično onesvješćivanje. Bolesnici s anksioznim poremećajem se mogu onesvijestiti zbog hiperventilacije koja zbog posljedične hipokapnije uzrokuje vazokonstrikciju koja smanjuje cerebralni protok.

Teška anemija može uzrokovati nedovoljnu oksigenaciju i sinkopu, jednako kao što to može i Takayasuov arteritis (onemogućujući protok krvi kroz karotidne arterije ili vertebrobazilarni sustav).

U sindromu supklavijske krađe, stenoza arterije supklavije proksimalno od polazišta vertebralne arterije “krade” protok iz vertebralne arterije kako bi opskrbila krvlju ruku pri fizičkom naporu, uzrokujući sinkopu s ortostatskom komponentom prilikom ustajanja.

Sinkopa dizača utega, koja je benigna, uključuje nekoliko mehanizama. Hiperventilacija prije podizanja utega uzrokuje hipokapniju, cerebralnu vazokonstrikciju i perifernu vazodilataciju. Valsalvin manevar podizanja utega smanjuje venski priljev i MVS, čučanj dodatno umanjuje venski priljev i pojačava sistemsku vazodilataciju i smanjenje arterijskog tlaka.

Stajanje bez pomicanja duže vrijeme može uzrokovati skupljanje krvi u venskom bazenu (sa smanjenim venskim priljevom i neadekvatnim punjenjem srca) što dovodi do sinkope (paradna sinkopa). Ovaj oblik sinkope se događa u zdravih osoba a benigan je.

Zadržavanje daha pri slovkanju u djece može uzrokovati sinkopu. U ranoj trudnoći, sinkopa je uobičajena zbog hormonskih promjena, no kasnije je nešto manje uobičajena, i događa se ako gravidni uterus pritišće donju šuplju venu i time smanjuje venski priljev. Epilepsije, uključujući i febrilne konvulzije u djece, mogu uzrokovati gubitak svijesti koji može oponašati sinkopu.

Evaluacija

Anamneza i fizikalni pregled, s posebnom pažnjom na kardiovaskularne abnormalnosti, ukazuju na vjerojatan uzrok u 40–50% slučajeva. Vrlo je važno identificirati sinkopu koja nastaje uslijed srčanih bolesti zbog povećanog rizika od iznenadne smrti.

Gubitak svijesti se također događa tijekom konvulzija (epi napadaja), no ove epizode se ne smatraju sinkopom, premda su mnogi bolesnici koji su pretrpjeli epileptički napadaj bez svjedoka dovezeni u bolnicu zbog navodne sinkope. Bolesnici sa sinkopom zbog hipoperfuzije često imaju kratku (npr. <5 sekundi) epileptičku aktivnost, koju se ne bi smjelo pogrešno pripisati epilepsiji. Narkolepsiju se također može zamijeniti za sinkopu, naročito kod prvog susreta s bolesnikom.

Anamneza: Važno je utvrditi koje lijekove bolesnik uzima (posebice antihipertenzive, diuretike, vazodilatatore i antiaritmike s proaritmičkim djelovanjem ili djelovanjem koje utječe na AV provođenje).

Od bolesnika se traži da opiše povezane događaje i simptome, koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze (vidi TBL. 69–7). Sinkopa koja naglo i spontano počinje i tako završava je tipična za srčane uzroke, najčešće za aritmije. Sinkopa kojoj prethodi neugodan fizički ili emocionalan podražaj (npr. bol, strah), obično se događa u stojećem položaju a često joj prethode vagusno posredovani simptomi upozorenja (npr. mučnina, slabost, zijevanje, predosjećaj, zamagljenje vida, znojenje) koji ukazuju na vazovagalnu sinkopu. Sinkopa koja je najčešća kad se zauzima uspravan položaj (posebice u starijih bolesnika nakon dugotrajnijeg ležanja u krevetu, u bolesnika s izraženim varikozitetima vena, ili u bolesnika koji uzimaju određene vrste lijekova) ukazuje na ortostatsku sinkopu. Sinkopa koja se događa nakon stajanja bez pomicanja duže vrijeme nastaje zbog zadržavanja krvi u venskom bazenu.

Sinkopa koja je praćena zaduhom, tahipnejom, nelagodom u prsima, cijanozom i hipotenzijom može nastati zbog plućne embolije i obično ukazuje na masivnu plućnu vaskularnu opstrukciju. Također može nastati i zbog tenzijskog pneumotoraksa.

TABLICA 69–7

AZLIKOVANJE SINKOPE PREMA UZROKU

OBILJEŽJE

NEURALNO POSREDOVANA

HIPOTENZIJA

ARITMIJE

OPSTRUKCIJA

IZLAZNOG TRAKTA

KONVULZIJE

Spol

Češće u žena nego u muškaraca

Češće u muškaraca nego u žena

Podjednako

Podjednako

Dob

<55 godina

>54 godine

Bilo koja

<45 godina

Učestalost epizoda

>2

<3

>1

>1

Provocirajući čimbenici

Stajanje, topla prostorija, emocionalno uzbuđenje

Bilo kakva okolina

Vježbanje

Bilo kakva okolina

Nagoviještajući simptomi

Palpitacije, zamagljenje vida, mučnina, toplina, znojenje, omaglica

Obično ih nema, ponekad palpitacije, vrtoglavica ili omaglica

Obično ih nema, ponekad angina ili zaduha

Nagla pojava kratkotrajne aure (déja vu, olfaktorne, gustatorne ili vizualne senzacije)

Trajanje gubitka svijesti

>5 sekundi

<6 sekundi

Kratko (ponekad zastoj srca i smrt)

Duže: 1–5 min

Zapažanja tijekom događaja

Bljedoća, znojenje, proširene zjenice, usporeni puls, nizak arterijski tlak, ponekad inkontinencija, ponekad kratki klonički pokreti

Plava boja kože (bez bljedoće); ponekad inkontinencija, kratki klonički pokreti ili hroptanje pri disanju

Plava boja kože (bez bljedoće); ponekad inkontinencija, ponekad kratki klonički pokreti

Plavo lice (bez bljedoće), toničko/klonički pokreti, inkontinencija (često), pjena iz usta, ugriz jezika, horizontalno okretanje očiju, ubrzan puls i povišen arterijski tlak

Zapažanja nakon događaja

Rezidualni simptomi su česti (npr. produženi umor u >90%); brz, potpun oporavak orijentacije

Rezidualni simptomi nisu česti (osim ako je nesvjestica trajala duže); brz, potpun oporavak orijentacije a

Rezidualni simptomi nisu česti (osim ako je nesvjestica trajala duže); brz, potpun oporavak orijentacije

Postiktalno stanje s produženom smetenošću i pospanošću, često bolovi u mišićima i glavobolja

Sinkopa koja počinje postupno (s upozoravajućim simptomima), te postupno prestaje, i često joj prethode parestezije i nelagoda u prsima ukazuje na hiperventilaciju kao uzrok.

Gubitak svijesti koji nastaje naglo i koji je povezan s trzanjem mišića ili konvulzijama, inkontinencijom, ugrizom jezika, i koji je praćen postiktalnom konfuzijom ili somnolencijom ukazuje na epilepsiju.

Fizikalni pregled: Posturalne promjene srčane frekvencije ili arterijskog tlaka ukazuju na hipovolemiju ili druge uzroke ortostatske hipotenzije. Šum nad karotidnom arterijom ili oslabljeni karotidni puls ukazuju na ishemiju mozga.

Grubi, kasni, bazalni šum koji se širi u karotidne arterije ukazuje na aortnu stenozu, sistolički šum koji se pojačava Valsalvinim manevrom ili koji nestaje čučanjem ukazuje na hipertrofičnu kardiomiopatiju. Klik i šum koji se čuju ranije u sistoli i bolje prilikom stajanja ukazuju na prolaps mitralne valvule, što govori da je uzrok vjerojatno aritmija. Daljnja obrada je potrebna ako se postavi sumnja na krvarenje, druge uzroke hipovolemije, ili žarišni poremećaj CNS–a.

Traženje od bolesnika da hiperventilira ili pritiskanje karotidnog sinusa (kako bi se otkrila preosjetljivost karotidnog sinusa) može izazvati simptome. Pritiskanje karotidnog sinusa zahtijeva praćenje EKG–a i ne smije se primijeniti obostrano.

Ukoliko ga promatra kliničar, histerično onesvješćivanje se može razlikovati od sinkope jer se ne gubi svijest (iako su neki bolesnici izvrsni oponašatelji), srčana frekvencija ili arterijski tlak ostaju normalni, nema bljedoće i znojenja.

Pretrage: EKG u mirovanju se snima svim bolesnicima. EKG može otkriti aritmiju, nepravilnost provođenja, ventrikulsku hipertrofiju, preekscitaciju, produženje QT, kvar srčanog elektrostimulatora, ishemiju ili infarkt miokarda. Ako nema kliničkih znakova, mudro je odrediti srčane markere ili snimiti EKG kako bi se isključio infarkt miokarda u starijih bolesnika plus Holter EKG monitoring kroz najmanje 24 h. Svaka otkrivena aritmija mora biti povezana s promijenjenim stanjem svijesti kako bi se mogla smatrati uzrokom, no većina bolesnika ne dožive sinkopu za vrijeme nadzora (monitoringa). Uređaj za bilježenje događaja može biti koristan ako sinkopi prethode upozoravajući simptomi.

Ako je moguće, potrebno je učiniti pulsnu oksimetriju tijekom ili neposredno nakon epizode kako bi se utvrdila hipoksemija (koja može ukazivati na plućnu emboliju). Ako postoji hipoksemija, indicirana je scintigrafija pluća ili neka druga pretraga za dokazivanje plućne embolije (vidi str. 414). Druge laboratorijske pretrage se rade samo ukoliko se postavi klinička sumnja; laboratorijske pretrage bez kliničke sumnje nemaju veliku praktičnu vrijednost. Ako se sumnja na anemiju, određuje se hematokrit, razina elektrolita, posebno ako se sumnja na hipokalijemiju ili hipomagnezijemiju. Srčani markeri (npr. serumski troponin, CPK–MB) se mjere ako se sumnja na akutni infarkt miokarda.

U svakom slučaju, ako sinkopa zvarši ozljedom ili se ponavlja, potrebna je detaljnija obrada. Ozljeda je manje vjerojatna kad je uzrok sinkope benigan, zato što do gubitka svijesti dolazi nešto sporiji nego kad je uzrok bolest srca.

Bolesnike s aritmijom, miokarditisom ili ishemijom bi trebalo hospitalizirati zbog obrade, ostale je moguće obrađivati ambulantno.

Ehokardiografija je indicirana u bolesnika sa sinkopom izazvanom opterećenjem, šumovima na srcu, ili ako je postavljena sumnja na intrakardijalni tumor.

Ergometrija ili farmakološko stres testiranje se provodi kad se sumnja na intermitentnu ishemiju miokarda. EKG učinjen uprosječivanjem signala može identificirati predispoziciju za ventrikulske aritmije u osoba s ishemičnom bolesti srca ili bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda.

Testiranje na nagibnom stolu se provodi ako anamneza i fizikalni pregled pokazuju vazodepresornu ili drugu sinkopu induciranu refleksima (vidi str. 603). Također se koristi za evaluaciju sinkope izazvane vježbanjem ako su ehokardiografske pretrage ili ergometrija negativni.

Invazivno elektrofiziološko testiranje se razmatra ako neinvazivno testiranje ne otkrije aritmiju u bolesnika s neobjašnjivom ponavljajućom sinkopom; negativan nalaz definira posebnu podgrupu bolesnika s niskim rizikom no s visokom stopom ponavljanja sinkope. Kod drugih bolesnika uloga elektrofiziološkog testiranja je kontroverzna. Ergometrija je manje vrijedna pretraga, osim ako fizička aktivnost prethodi sinkopi.

EEG je potreban ako se sumnja na epilepsiju, CT i MR glave i mozga su indicirani samo ako znakovi i simptomi ukazuju na žarišni poremećaj CNS–a ili na intrakranijski proces.

Prognoza i liječenje

Prognoza je povoljna za mlade osobe sa sinkopom nepoznatog uzroka koju ne prati kardiovaskularna bolest; opsežna obrada je rijetko potrebna. Sinkopa je puno vjerojatnije uzrokovana značajnom bolešću u starijih nego što je to slučaj u mlađih osoba. Sinkopa je loš prognostički znak za osobe s koronarnom bolešću, miokarditisom, hipertrofičnom kardiomiopatijom, aortnom stenozom ili poznatim ventrikulskim aritmijama.

Stavljanjem bolesnika u horizontalan položaj s podignutim nogama obično završava epizoda sinkope. Ako se bolesnik sjedne prebrzo iz tog položaja, sinkopa se može ponoviti, podizanje bolesnika rukama ili prijevoz u uspravnom položaju može prolongirati cerebralnu hipoperfuziju i spriječiti oporavak.

Daljnje liječenje ovisi o uzroku. Hipertrofična kardiomiopatija koja uzrokuje opstrukciju se liječi βblokatorima, verapamilom ili septalnom miomektomijom. Ove metode liječenja i amiodaron mogu ublažiti pridružene aritmije.

Bradiaritmije mogu zahtijevati ugradnju srčanog elektrostimulatora; tahiaritmije nalažu specifičnu farmakoterapiju, radioablaciju ili kirurški zahvat. Ventrikulske aritmije mogu zahtijevati implantabilne defibrilatore. Hipersenzitivnost karotidnog sinusa može zahtijevati postavljanje srčanog elektrostimulatora zbog bradiaritmija ili zračenje karotidnog sinusa kako bi se ublažila vazodepresorna komponenta. Liječe se hipovolemija, anemija, poremećaji elektrolita i toksičnost lijekova. U slučaju aortne stenoze, moguće je učiniti operaciju aortnog zaliska jer starija životna dob bolesnika nije kontraindikacija.