Hipertrofična kardiomiopatija

Hipertrofična kardiomiopatija predstavlja prirođeni ili stečeni poremećaj obilježen značajnom hipertrofijom ventrikula uz dijastoličku disfunkciju, ali bez povećanog zaopterećenja (npr. valvularna aortna stenoza, koarktacija aorte, sistemska hipertenzija). Simptomi su bol u prsima, zaduha, sinkopa i iznenadna smrt. Sistolički šum, koji se pojačava prilikom Valsalvina manevra, karakterističan je za hipertrofiju opstruktivnog tipa. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom srca. Liječi se β–blokatorima, verapamilom, dizopiramidom a ponekad se opstrukcija izlaznog trakta smanjuje kemijskim tvarima ili kirurški.

Hipertrofična kardiomiopatija (HKM) je čest uzrok iznenadne smrti u mladih sportaša. Može biti uzrokom neobjašnjive sinkope i otkrivena tek prilikom obdukcije.

Etiologija i patofiziologija

Većina HKM su nasljedne (vidi TBL. 74–2). Do sada je otkriveno 50–ak različitih, autosomno dominantnih mutacija, no česte su i spontane mutacije. Učestalost otprilike iznosi 1 na 500 ljudi; fenotipski izražaj značajno varira.

Miokard je abnormalan, uz poremećenu organizaciju stanica i mišićnih vlakana, iako nalaz nije specifičan za HKM. U svom najčešćem obliku gornji dio interventrikulskog septuma ispod aortnog zaliska je značajno hipertrofičan i zadebljao, uz istodobno blago ili nikakvo zadebljanje stražnjeg zida LV—takav oblik se naziva asimetrična septalna hipertrofija. Za vrijeme sistole septum zadeblja i ponekad prednji listić mitralnog zaliska (koji je već ionako abnormalno orijentiran zbog oblika ventrikula) bude privučen prema septumu tzv. Venturijevim efektom brzog protoka krvi, što dodatno suzuje izlazni trakt i smanjuje MV. Poremećaj koji tako nastaje zove se hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija. Rjeđe, zadeblja središnji dio ventrikula što dovodi do intrakavitarnog gradijenta tlaka na nivou papilarnih mišića. U oba oblika distalni dio LV može se u konačnici stanjiti i proširiti. Može nastati i hipertrofija srčanog vrška, no bez ometanja izlaznog trakta, ali tijekom sistole može doći do zatvaranja vršnog dijela šupljine LV.

Kontraktilnost se većinom održi, pa tako je EF uredna. Kasnije dolazi do povećanja EF zbog toga što je volumen LV mali i gotovo potpuno se prazni tijekom sistole da bi se održao MV.

Hipertrofija dovodi do ukočenosti i nerastezljivosti srčanih šupljina (obično LV), stvara se otpor dijastoličkom punjenju, raste tlak na kraju dijastole i posljedično tlak u plućnim venama. S porastom otpora punjenju, opada MV; učinak dodatno pogoršava gradijent tlak u izlaznom traktu. Zbog toga što tahikardija skraćuje vrijeme punjenja, simptomi se javljaju pretežno za vrijeme tjelesnog napora.

Protok kroz koronarne arterije može biti neodgovarajući, što dovodi do pojave angine pektoris, sinkopa ili aritmija bez koronarne bolesti. Nedovoljan protok može nastupiti zbog neodgovarajuće gustoće kapilarne mreže obzirom na veličinu miocita (kapilarno/miocitna neravnoteža) ili promjer lumena intramiokardnih koronarnih arterija bude sužen zbog hipertrofije i hiperplazije intime i medije. Fizička aktivnost smanjuje periferni žilni otpor i dijastolički tlak u korijenu aorte, što dovodi do smanjenja koronarnog perfuzijskog tlaka.

U nekim slučajevima miociti postupno odumiru, vjerojatno zato što kapilarno/miocitna neravnoteža uzrokuje difuznu ishemiju. Nakon što miociti odumru budu zamijenjeni fibroznim tkivom i hipertrofični se miokard s dijastoličkom disfunkcijom postupno proširuje pa se razvija sistolička disfunkcija.

Infektivni endokarditis može komplicirati HKM zbog abnormalnosti mitralnog zaliska i brzog protoka krvi kroz izlazni trakt LV u ranoj sistoli. Kao kasna komplikacija može se pojaviti i AV blok.

Simptomi i znakovi

Tipično se simptomi pojavljuju između 20. i 40. godine i vezani su uz napor. Uključuju bol u prsima (obično nalik tipičnoj angini—vidi str. 627), zaduhu, lupanje srca i sinkopu. Bolesnici mogu imati jedan ili više simptoma. Sinkopa koja se obično javlja u naporu, bez znakova upozorenja, uzrokovana je nepostojanim ventrikulskim ili atrijskim aritmijama i pokazatelj je povećanog rizika iznenadne srčane smrti. Iznenadna srčana smrt u HKM nastaje zbog ventrikulske tahikardije ili fibrilacije. Opća slabost i zamaranje se rijetko navode, budući da je sistolička funkcija očuvana.

Krvni tlak i srčana frekvencija su obično normalni, a znakovi povećanog venskog tlaka su rijetki. Uz opstrukciju izlaznog trakta LV karotidni puls ima brzi uspon, dvostruki vršak i brzi silazni dio. Udarac srčanog vrška može biti snažan i produžen zbog hipertrofije LV. Često se čuje i 4. srčani ton (S4) zbog snažne atrijske kontrakcije nasuprot slabo rastezljive LV u dijastoli.

Septalna hipertrofija uzrokuje ejekcijski sistolički šum, koji se ne širi u vrat i može se čuti nad lijevim rubom prsne kosti u 3. ili 4. međurebrenom prostoru. Šum mitralne regurgitacije zbog poremećaja mitralnog aparata može se čuti pri srčanom vršku. Kad je sužen izlazni trakt DV može se čuti ejekcijski sistolički šum u 2. međurebrenom prostoru uz lijevi rub prsne kosti. Ejekcijski šum nad izlaznim traktom LV kod HKM može se pojačati Valsalvinim manevrom (koji smanjuje povrat venske krvi i dijastolički volumen LV), postupcima koji smanjuju tlak u aorti (npr. nitroglicerin) ili tijekom postekstrasistoličke kontrakcije (zbog povećanog gradijenta tlaka u izlaznom traktu). Stiskanje ruku povećava tlak u aorti i stoga smanjuje glasnoću šuma.

Dijagnoza

Na dijagnozu se može posumnjati na temelju karakterističnih šumova i simptoma. Neobjašnjena sinkopa u mladih sportaša uvijek treba pobuditi sumnju. HKM se treba razlikovati od bolesti koronarnih arterija, koja može imati iste simptome. Treba učiniti EKG i dvodimenzionalni ultrazvuk srca (najbolja neinvazivna pretraga za potvrdu dijagnoze). RTG prsnog koša se često snima, no on je uglavnom uredan jer ventrikuli nisu prošireni (iako lijevi atrij može biti). Bolesnike sa sinkopama ili postojanim aritmija treba bolnički obraditi. Test opterećenja i 24–satni Holter EKG mogu biti od pomoći u bolesnika za koje se smatra da su pod povećanim rizikom, no otkrivanje takvih bolesnika je teško.

U EKG–u se obično nalaze voltažni kriteriji hipertrofije LV (npr. S–zubac u V1 odvodu plus R–zubac u V5 ili V6 odvodu >35 mm). Vrlo duboki septalni Q–zupci u odvodima I, aVL, V5 i V6 česti su kod asimetrične septalne hipertrofije; kod HKM često nalazimo izgled QRS–kompleksa nalik preboljelom septalnom infarktu. T–valovi su također abnormalnog izgleda; najčešće se nađu duboki, simetrični, negativni T–valovi u odvodima I, aVL, V5 i V6, uz istodobnu depresiju ST–segmenta u tim odvodima. P–val je često proširen i čvorast u odvodima II, III i aVF, uz bifazični izgled u odvodima V1 i V2, što upućuje na hipertrofiju lijevog atrija. Povećana je i učestalost preekscitacije u sklopu Wolff–Parkinson–Whiteova sindroma, što može dovesti do osjećaja lupanja srca.

Dvodimenzionalni Dopplerski ultrazvuk srca može razlikovati tipove kardiomiopatije (vidi SL. 74–2) i odrediti stupanj opstrukcije izlaznog trakta, uključujući gradijent tlaka i površinu stenotičkog segmenta. Ti izračuni su posebno važni kod praćenja učinka medikamentnog ili kirurškog liječenja. Kad je opstrukcija izlaznog trakta težeg stupnja može doći do zatvaranja aortnog zaliska u sredini sistole.

Kateterizacija srca se radi samo onda kad se razmatra invazivno liječenje. Obično se ne nalazi značajnijih stenoza koronarnih arterija, ali metabolički testovi mogu otkriti ishemiju miokarda zbog smanjenja lumena intramiokardijalnih arterija, kapilarno/miocitne neravnoteže ili povećanog pritiska na zid ventrikula. Stariji bolesnici mogu imati pridruženu koronarnu bolest.

Prognoza i liječenje

Godišnja smrtnost iznosi 1–3% za odrasle, no veća je u djece. Stopa smrtnosti obrnuto je proporcionalna dobi u kojoj su se javili simptomi i najveća je u bolesnika koji imaju učestale, nepostojane ventrikulske tahikardije ili sinkope ili su bili reanimirani nakon iznenadnog srčanog zastoja. Prognoza je lošija kod mladih bolesnika s pozitivnom obiteljskom anamnezom iznenadne smrti i bolesnika >45 god. koji imaju anginu ili zaduhu u naporu. Smrt obično nastupi iznenada, a iznenadna smrt je najčešći događaj; rijetko dolazi do kroničnog zatajivanja srca. Genetsko savjetovanje je poželjno za bolesnike s asimetričnom septalnom hipertrofijom, za koju se čini da brže napreduje u pubertetu.

Liječenje je primarno usmjereno abnormalnoj dijastoličkoj rastezljivosti. β–Blokatori i blokatori Ca–kanala s učinkom na frekvenciju srca, a u manjoj mjeri na vazodilataciju arterija (npr. verapamil) sami ili u kombinaciji ostaju temelj liječenja. Smanjujući kontraktilnost dilatiraju srce, a usporavajući frekvenciju produžuju vrijeme dijastoličkog punjenja. Oba učinka smanjuju opstrukciju izlaznog trakta i tako povećavaju dijastoličku funkciju ventrikula. U težih slučajeva može se dodati dizopiramid zbog svojeg negativnog inotropnog djelovanja.

Lijekovi koji smanjuju predopterećenje (npr. nitrati, diuretici, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II) smanjuju veličinu srčanih šupljina i pogoršavaju simptome. Vazodilatatori povećavaju gradijent tlaka na izlaznom traktu i izazivaju refleksnu tahikardiju, koja dalje pogoršava dijastoličku disfunkciju ventrikula. Inotropni lijekovi (npr. glikozidi digitalisa, katekolamini) pogoršavaju opstrukciju izlaznog trakta, ne smanjuju tlak na kraju dijastole i mogu izazvati aritmije.

Ako je nastala sinkopa ili iznenadni srčani zastoj ili ako je u EKG zapisu ili 24–satnom Holteru EKG–a uočena aritmija, treba razmišljati o uvođenju antiaritmika ili ugradnji kardioverter–defibrilatora. Preporuuje se i antibiotska profilaksa infektivnog endokarditisa (vidi str. 729). Treba izbjegavati natjecateljsko bavljenje sportom, jer se mnoge iznenadne smrti dešavaju tijekom povećanog napora.

Liječenje dilatativne kongestivne faze HKM je isto kao i liječenje dilatativne kardiomiopatije s dominantnom sistoličkom disfunkcijom.

Ako hipertrofija septuma i opstrukcija izlaznog trakta uzrokuju značajne simptome unatoč terapiji, potrebno je operativno liječenje. Ablacija alkoholom pomoću katetera je djelomično učinkovita, ali se sve više koristi; kirurška miotomija ili miomektomija septuma pouzdanije smanjuje simptome, no ne produžava život.