Zatajivanje srca

Zatajivanje srca je sindrom disfunkcije ventrikula. Zatajivanje lijevog ventrikula uzrokuje nedostatak zraka i opću slabost, a zatajivanje desnog srca uzrokuje nakupljanje tekućine na periferiji i u trbuhu; najčešće su oba ventrikula zahvaćena do određene mjere. Dijagnoza je klinička, a potvrđuje se RTG snimkom prsnog koša i ultrazvukom srca. Liječenje uključuje diu retike, ACE inhibitore, β–blokatore i liječenje poremećaja koji je uzrokovao zatajivanje srca.

Od zatajivanja srca boluje ~5 milijuna ljudi u SAD; >500.000 novootkrivenih svake godine.

Fiziologija

Srčana kontraktilnost (snaga i brzina kontrakcije), ventrikulski rad i potreba miokarda za kisikom su određeni predopterećenjem, zaopterećenjem, dostupnošću supstrata (npr. O2, masne kiseline, glukoza), srčanom frekvencijom i ritmom, te udjelom vijabilnog miokarda. Minutni volumen (MV) je određen umnoškom udarnog volumena i srčane frekvencije; na njega također utječu povrat venske krvi, periferna žilna napetost i neurohumoralni čimbenici.

Predopterećenje (engl. preload = volumno opterećenje) je stanje srca na kraju faze relaksacije (dijastole), neposredno prije kontrakcije (sistole). Ono odražava stupanj rastezljivosti miofibrila na kraju dijastole i teledijastolički volumen, koji ovisi o ventrikulskom dijastoličkom tlaku i stanju srčane stijenke. Tlak na kraju dijastole, posebno ako je iznad normale, obično vjerodostojno predstavlja predopterećenje. Dilatacija lijevog ventrikula (LV), hipertrofija i promjene u srčanoj rastezljivosti mijenjaju predopterećenje.

Zaopterećenje (engl. afterload = tlačno opterećenje) je sila koja se suprotstavlja kontrakciji miofibrila na početku sistole a određena je tlakom u srčanoj šupljini, volumenom i debljinom srčane stijenke u vrijeme otvaranja aortnih zalistaka. U kliničkoj praksi sistemski tlak za vrijeme ili neposredno nakon otvaranja aortnih zalistaka predstavlja najveće sistoličko opterećenje na srčanu stijenku i približno odgovara zaopterećenju.

Frank–Starlingov zakon opisuje odnos između predopterećenja i srčanog rada i navodi da je sistolička kontraktilna sposobnost (određena udarnim ili minutnim volumenom) proporcionalna predopterećenju, unutar normalnog fiziološkog raspona (vidi SL. 74–1). Kontraktilnost se teško određuje bez kateterizacije srca, ali se može izraziti ejekcijskom frakcijom (EF), koja predstavlja udio volumena na kraju dijastole koji se istisne svakom kontrakcijom (udarni volumen LV/teledijastolički volumen).

Slika 74–1. Frank–Starlingov zakon.

Slika 74–1. Frank–Starlingov zakon.

Srčana rezerva je sposobnost srca da povisi svoj rad iznad vrijednosti u mirovanju kao odgovor na emocionalni ili fizički stres; tjelesna potrošnja kisika se može povećati s 250 na ≥1500 ml/min tijekom najvećeg opterećenja. Mehanizmi uključuju povećanje srčane frekvencije, sistoličkog i dijastoličkog volumena, udarnog volumena i tkivne ekstrakcije kisika (razlika između udjela kisika u arterijskoj krvi i miješanoj venskoj ili krvi u plućnoj arteriji). U dobro izvježbanih mladih osoba, tijekom najvećeg napora, srčana frekvencija može porasti s 55–70 otkucaja/min na 180 otkucaja/ min, a MV može porasti s 6 na25 L/min. U mirovanju arterijska krv sadrži oko 18 ml O2/ dl krvi, a miješana venska krv ili krv u plućnoj arteriji sadrži oko 14 ml O2/dl. Ekstrakcija kisika stoga iznosi oko 4 ml/dl, ali u slučaju povećanja potreba može se povećati na 12–14 ml/dl. Ti mehanizmi također pomažu kompenzirati srčano zatajivanje.

Patofiziologija

Pri zatajivanju, srce ne zadovoljava tkivne metaboličke potrebe, a zbog porasta plućnog ili sistemskog venskog tlaka dolazi do kongestije organa. Takvo stanje nastaje zbog poremećene sistoličke ili dijastoličke funkcije, najčešće oboje.

Kod sistoličke disfunkcije ventrikul se slabije kontrahira i prazni, što u početku dovodi do porasta dijastoličkog volumena i tlaka, no kasnije EF opada. Nastaju brojne promjene u iskorištavanju i opskrbi energijom, elektrofiziološkim funkcijama i interakciji kontraktilnih elemenata s poremećajima unutarstanične regulacije Ca i proizvodnje cikličkog adenozin monofosfata (cAMP). Najvažniji uzrok sistoličkog srčanog zatajivanja je infarkt srca. Sistolička disfunkcija može primarno zahvatiti lijevi ili desni ventrikul (DV); zatajivanje LV u konačnici dovodi do zatajivanja desnog.

Kod dijastoličke disfunkcije poremećeno je punjenje ventrikula, što dovodi do smanjenja krajnjeg dijastoličkog volumena i povećanja krajnjeg dijastoličkog tlaka. Kontraktilnost i EF ostaju ispočetka normalni; EF se štoviše može i povećati da bi se minutni volumen održao. Značajno smanjenje punjenja LV dovodi do smanjenja minutnog volumena i pojave simptoma bolesti. Povišen tlak u lijevom atriju dovodi do plućne kongestije. Dijastolička disfunkcija nastaje zbog oštećene relaksacije ventrikula (aktivni proces), povećane rigidnosti, konstriktivnog perikarditisa ili stenoze atrioventrikulskog zaliska. Otpor punjenju ventrikula se povećava s dobi, vjerojatno kao odraz gubitka miocita i povećanog međustaničnog odlaganja kolagena, zbog čega je taj tip disfunkcije čest kod starijih osoba. Dijastolička disfunkcija nastaje kod hipertrofične kardiomiopatije, hipertrofije ventrikula (hipertenzija, značajna aortna stenoza), infiltracije miokarda amiloidom. Punjenje i funkcija LV mogu također biti poremećeni ako povišen tlak u DV pomiče interventrikulski septum ulijevo.

Kod zatajivanja LV minutni srčani volumen opada, a plućni venski tlak raste. Kako plućni kapilarni tlak raste on nadvladava onkotski tlak proteina plazme (~24 mmHg) i tekućina se pomiče iz kapilara u međustanični prostor i alveole, te tako smanjuje rastezljivost pluća i povećava rad pri disanju. Limfna drenaža se povećava, no ne može kompenzirati povećanje tekućine u plućima. Značajno nakupljanje tekućine u alveolama (plućni edem) mijenja odnos ventilacije i perfuzije (V/Q): neoksigenirana krv iz plućne arterije protječe kroz slabo ventilirane alveole, smanjuje sistemsku arterijsku oksigenaciju (PaO2) i uzrokuje zaduhu. Zaduha, međutim, može nastati i prije poremećaja V/Q zbog povećanog plućnog venskog tlaka i povećanog rada pri disanju, no točan mehanizam nije jasan. U teškom ili kroničnom zatajivanju LV pleuralni izljev karakteristično nastaje u desnom prsištu, a kasnije obostrano, pogoršavajući tako zaduhu. Minutna ventilacija se povećava i tako smanjuje PaCO2, pri čemu pH krvi raste (respiratorna alkaloza). Značajni međustanični edem u malim dišnim putovima ometa ventilaciju i dovodi do porasta PaCO2—što je znak prijetećeg zatajivanja disanja.

Kod zatajivanja DV raste sistemski venski tlak, što dovodi do nakupljanja tekućine, primarno u stopalima i gležnjevima kod ambulantnih bolesnika, te u trbušnoj šupljini. Jetra bude najviše zahvaćena, no tekućina se nakuplja i u trbušnoj stijenci, crijevima i trbušnoj šupljini (ascites). Dolazi do umjerene jetrene disfunkcije, s blagim porastom konjugiranog i nekonjugiranog bilirubina, PV–a i jetrenih enzima (alkalna fosfataza, AST, ALT). U jetri se slabije razgrađuje aldosteron, što dovodi do daljnjeg nakupljanja tekućine. Kronična venska kongestija (zastoj) u probavnom sustavu dovodi do anoreksije, malapsorpcije i enteropatije s gubitkom proteina (koja se očituje proljevima i značajnom hipoalbuminemijom), te do kroničnog gubitka krvi i rijetko, ishemičnog infarkta crijeva.

Odgovor srca: Što je funkcija ventrikula lošija, potrebno je veće predopterećenje da se održi minutni volumen. Rezultat toga je remodeliranje srca: Ono postaje manje ovalnog, a više kuglastog oblika, dilatira se i hipertrofira. Te promjene, premda u početku kompenzatorne, na kraju povećavaju dijastoličku krutost i napetost srčanog zida, kompromitirajući srčani rad, posebno tijekom fizičkog napora. Povećana napetost srčanog zida povećava potrebu za O2 i ubrzava apoptozu (programiranu staničnu smrt) miocita.

Hemodinamski odgovori: Uz smanjen MV, tkivna opskrba kisikom se održava povećanom tkivnom ekstrakcijom O2 i ponekad pomicanjem krivulje disocijacije oksihemoglobina udesno (vidi SL. 46–4 na str. 371).

Smanjen MV uz nizak krvni tlak aktivira arterijske baroreflekse, povećavajući simpatički, a smanjujući parasimpatički tonus. Kao rezultat toga srčana frekvencija i kontraktilnost miokarda rastu, arteriole se u određenim krvnim bazenima stišću, a vene šire, Na i voda se zadržavaju; u početnim stadijima zatajivanja srca te promjene kompenziraju smanjen srčani rad i pomažu održati hemodinamsku ravnotežu. Kao rezultat aktivacije tih mehanizama povećava se srčani rad, pred– i zaopterećenje, smanjuju se koronarni i bubrežni protok krvi, dolazi do nakupljanja i zastoja tekućine, povećava se izlučivanje kalija i može doći do nekroze miocita i aritmija.

Bubrežni odgovori: Kako se srčana funkcija pogoršava, bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija (GF) se smanjuju, a dolazi i do preraspodjele krvnog optoka unutar samih bubrega. Udio filtracije i filtrirani Na se smanjuju, no tubularna reapsorpcija se povećava, što dovodi do zadržavanja vode i Na. Protok krvi se preraspodjeljuje iz bubrega i za vrijeme opterećenja, ali se ponovno uspostavlja u mirovanju, što može obrazložiti nikturiju.

Smanjena perfuzija bubrega (vjerojatno i smanjeno rastezanje arterija u sistoli zbog smanjene funkcije ventrikula) aktivira renin– angiotenzin–aldosteronski sustav (vidi i str. 605), povećavajući zadržavanje Na i vode i bubrežni i periferni žilni otpor. Te učinke pojačava i aktivacija simpatikusa.

Renin–angiotenzin–aldosteron–vazopresinski (antidiuretski hormon [ADH]) sustav pokreće kaskadu potencijalno štetnih učinaka. Angiotenzin II pogoršava zatajivanje srca uzrokujući vazokonstrikciju, uključujući i eferentne arteriole u bubrezima, te stvaranjem aldosterona, koji ne samo da povećava reapsorpciju Na u distalnom nefronu, nego dovodi i do odlaganja kolagena u srčanom mišiću i krvnim žilama i posljedično do fibroze. Angiotenzin II povećava oslobađanje noradrenalina, stimulira oslobađanje ADH i započinje apoptozu, a može biti odgovoran i za hipertrofiju miokarda i tako doprinijeti remodeliranju srca i krvožilja i pogoršati zatajivanje srca. Aldosteron se može stvarati u srcu i krvožilju neovisno o angiotenzinu II (vjerojatno posredstvom kortikotropina, NO, slobodnih radikala i drugih podražaja) i može imati štetan učinak na te organe.

Neurohumoralni odgovori: U stanjima stresa, neurohumoralni odgovor pomaže povećati srčanu funkciju i održati krvni tlak i tkivnu perfuziju, ali njegova dugotrajna aktivacija je pogubna za normalnu ravnotežu između hormona koji stimuliraju srce i vazokonstrikciju i hormona koji opuštaju srce i dovode do vazodilatacije.

Srce sadrži brojne neurohumoralne receptore (α1, β1, β2, β3, angiotenzin II tip 1 [AT1] i tip 2 [AT2], muskarinske, endotelinske, serotoninske, adenozinske, citokinske); uloga kojih još nije dovoljno objašnjena. U bolesnika sa zatajivanjem srca, β1 receptori (koji čine 70% srčanih β receptora) podliježu nishodnoj regulaciji (engl. downregulation = smanjivanje broja staničnih komponenti, npr. receptora i sl., uslijed djelovanja vanjskih varijabli—op. prev.), kao odgovor na pojačanu simpatičku aktivnost, a učinak te nishodne regulacije je nepovoljan za kontraktilnost miocita.

Koncentracija noradrenalina u plazmi je povišena, odražavajući tako stimulaciju simpatikusa, budući da je koncentracija adrenalina normalna. Nepovoljni učinci su vazokonstrikcija s povećanjem pred– i zaopterećenja, izravno oštećenje miokarda uključujući apoptozu, smanjen protok krvi kroz bubrege i aktivaciju drugih neurohumoralnih sustava, prije svega kaskadu renin–angiotenzin–aldosteron–ADH.

ADH se oslobađa kao odgovor na pad krvnog tlaka preko brojnih neurohumoralnih podražaja. Povišen ADH smanjuje izlučivanje vode bubrezima i tako dovodi do hiponatrijemije u srčanom zatajivanju, dok koncentracija ADH u srčanom zatajivanju s normalnim krvnih tlakom varira.

Atrijski natriuretski peptid se oslobađa kao odgovor na povećan volumen i tlak u atriju; moždani (B–tip) natriuretski peptid (BNP) se oslobađa iz ventrikula kao odgovor na rastezanje ventrikula. Ti peptidi pojačavaju izlučivanje Na bubrezima, ali u bolesnika sa zatajivanjem srca ti učinci ne dolaze do izražaja zbog smanjenog tlaka perfuzije bubrega, nishodne regulacije receptora i možda pojačane enzimatske razgradnje.

Zbog disfunkcije endotela u srčanom zatajivanju, stvara se manje endogenih vazodilatatora (NO, prostaglandini), a više endogenih vazokonstriktora (endotelini).

Pri zatajivanju srca, srce i drugi organi proizvode faktor tumorske nekroze–α (TNF– α). Taj citokin povećava katabolizam i vjerojatno je odgovoran za srčanu kaheksiju (gubitak nemasnog tkiva 10%), koja se javlja kod teškog zatajivanja srca.

Klasifikacija i etiologija

Na srčanu funkciju mogu utjecati srčani i sistemski čimbenici i tako doprinijeti zatajivanju srca. Srčani čimbenici uključuju oštećenje miokarda (npr. akutni srčani infarkt ili miokarditis, kronično fibroziranje zbog različitih poremećaja), poremećaje zalistaka, aritmije (tahi– ili bradiaritmije) i smanjenu dostupnost supstrata (ishemija). Sistemski čimbenici uključuju bilo koji poremećaj koji povisuje minutni volumen (uzrokujući srčano zatajivanje s velikim minutnim volumenom) ili povećava zaopterećenje, kao što je slučaj u hipertenziji.

Tradicionalno razlikovanje između zatajivanja lijevog i desnog ventrikula je donekle pogrešno jer srce djeluje poput jedinstvene crpke i promjene u jednoj srčanoj šupljini na kraju zahvaćaju čitavo srce. No, ti pojmovi označavaju glavno izvorište patološkog zbivanja koje dovodi do zatajivanja srca i mogu biti korisni za početnu procjenu i započinjanje liječenja.

Zatajivanje LV se karakteristično razvija pri ishemičnoj bolesti srca, hipertenziji, aortnoj stenozi, u većini oblika kardiomiopatija, stečenoj mitralnoj ili aortnoj regurgitaciji i prirođenim srčanim greškama (npr. ventrikulski septalni defekt, otvoren duktus arteriosus s velikim šantovima).

Zatajivanje DV najčešće je uzrokovano prethodnim zatajivanjem LV (koje uzrokuje povećanje plućnog tlaka i dovodi do plućne arterijske hipertenzije, koja opterećuje DV) ili teškim bolestima pluća (kada se naziva plućno srce—vidi str. 664). Drugi uzroci su plućna embolija, plućna okluzivna venska bolest, infarkt DV, primarna plućna hipertenzija, trikuspidna regurgitacija ili stenoza, mitralna stenoza i stenoza plućne arterije ili zalistaka. Neka stanja mogu oponašati zatajivanje DV, osim što srčana funkcija ostaje normalna, a to su volumno opterećenje i povećan sistemski venski tlak, npr. u policitemiji ili prekomjernim transfuzijama, te akutno bubrežno zatajivanje s retencijom natrija i vode, prekomjerna hidracija i opstrukcija bilo koje šuplje vene.

Biventrikulsko zatajivanje nastaje zbog poremećaja koji zahvaćaju čitavo srce (npr. virusni miokarditis, amiloidoza, Chagasova bolest).

Zatajivanje s velikim MV nastaje zbog dugotrajne potrebe za velikim MV, što u konačnici može dovesti do nemogućnosti srca da održi zadovoljavajući MV. Uzroci su teška anemija, beriberi, tireotoksikoza, uznapredovala Pagetova bolest, arteriovenske fistule i dugotrajna tahikardija. MV je povišen u različitim oblicima jetrene ciroze, ali uglavnom zbog jetrenih mehanizama zadržavanja tekućine.

Kardiomiopatija je općenit pojam koji označava bolest srčanog mišića a ponekad se koristi za objašnjenje uzroka bolesti (npr. ishemična vs. hipertenzivna kardiomiopatija). Najčešće se pojam odnosi na primarnu bolest mišića srčanog ventrikula koja nije uzrokovana prirođenim anatomskim greškama, valvularnim, sistemskim i plućnim žilnim poremećajima, izoliranim poremećajima perikarda ili provodnog sustava i bolešću epikardnih koronarnih arterija. Kardiomiopatija ne dovodi uvijek do srčanog zatajivanja, često je idiopatska i dijeli se na dilatativnu, hipertrofičnu i restriktivnu.

Simptomi i znakovi

Manifestacije ovise o stupnju zahvaćenosti desne i lijeve klijetke. Težina značajno varira i obično se klasificira prema sustavu New York Heart Association (vidi TBL. 74–1).

Teško zatajivanje LV može dovesti do edema pluća (vidi str. 663).

Najčešći simptomi zatajivanja LV su zaduha, koja odražava plućnu kongestiju i umaranje, zbog niskog minutnog volumena. Zaduha obično nastaje pri fizičkom naporu, a popušta s prestankom napora. Kako zatajivanje srca napreduje zaduha se može javiti i u mirovanju i tijekom noći ponekad uzrokujući noćni kašalj. Česta je pojava zaduhe pri ležanju na ravnom, a njeno popuštanje odmah nakon uspravljanja naziva se ortopneja. Paroksizmalna noćna zaduha (PNZ) budi bolesnike nekoliko sati nakon što su zaspali i popušta tek nakon što bi sjedili 15–20 minuta. U teškom srčanom zatajivanju može doći do razdoblja pojačanog disanja (hiperpneja) praćenih razdobljima bez disanja (apneja) u bilo kojem dijelu dana ili noći (Cheyne–Stokesovo disanje— vidi str. 354); iznenadna razdoblja hiperpneje mogu probuditi bolesnika iz sna. Takav način disanja se razlikuje od PNZ po tome što je razdoblje hiperpneje kratko, traje svega nekoliko sekundi do jedne minute, povezano je s niskim MV, dok je PNZ povezana s plućnom kongestijom. Poremećaji disanja u snu, poput apneje (vidi str. 499), su česti u zatajivanju srca i mogu ga pogoršati. Značajno smanjen protok krvi kroz mozak i hipoksemija mogu uzrokovati kroničnu razdražljivost i slabljenje duševnih funkcija.

Najčešći simptomi zatajivanja DV su oticanje gležnjeva i opća slabost. Neki bolesnici osjećaju punoću u trbuhu ili vratu. Zastoj krvi u jetri može uzrokovati nelagodu u gornjem desnom kvadrantu trbuha, zastoj krvi u želucu i crijevima može biti uzrokom anoreksije i nadimanja trbuha.

Manje uobičajeni simptomi zatajivanja srca su hladne okrajine, noćno mokrenje i smanjeno mokrenje tijekom dana. Gubitak mišićne mase može nastati pri teškom srčanom zatajivanju kao posljedica smanjenog korištenja mišića, ali i povećanog katabolizma zbog veće proizvodnje citokina. Značajan gubitak na tjelesnoj težini (srčana kaheksija) loš je znak i povezan je s većom smrtnošću.

Pregled može otkriti znakove sistemskog poremećaja koji uzrokuju ili pogoršavaju srčano zatajivanje (npr. anemija, hipertireoza, alkoholizam, hemokromatoza).

TABLICA 74–1

NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) STUPNJEVANJE SRČANOG ZATAJIVANJA

NYHA

STUPANJ

DEFINICIJA

OGRANIČENJA

PRIMJER

I

Uobičajena fizička

aktivnost ne dovodi do iscrpljenosti, zaduhe, palpitacija ili angine

Nema

Može se obaviti svaka aktivnost koja

zahtijeva 7 MET–a: nositi 11 kg do 8 stepenica; nositi predmete teške 36 kg; čistiti snijeg, skijati, igrati tenis, rukomet ili košarku; trčati/hodati brzinom 8 km/sat

II

Uobičajena fizička

aktivnost dovodi do iscrpljenosti, zaduhe, palpitacija ili angine

Blaga

Može se obaviti svaka aktivnost koja

zahtijeva 5 MET–a: spolni odnos bez prekidanja, rad u vrtu, rolanje, hod po ravnom brzinom 7 km/sat

III

Bez tegoba u mirovanju;

fizička aktivnost manja od uobičajene dovodi do iscrpljenosti, zaduhe, palpitacija ili angine

Umjerena

Može se obaviti svaka aktivnost koja

zahtijeva 2 MET–a: tuširanje ili odijevanje bez prekidanja, skidanje i pravljenje kreveta, pranje prozora, igranje golfa, hodanje brzinom 4 km/sat

IV

Tegobe u mirovanju; bilo

kakva fizička aktivnost pojačava nelagodu

Velika

Ne može izvršiti bilo koju aktivnost koja

zahtjeva 2 MET–a; ne može učiniti ništa od gore navedenog

Pri zatajivanju LV mogu nastupiti tahikardija i tahipneja; bolesnici s teškim zatajivanjem LV su vidljivo zadihani ili cijanotični, niskog tlaka i zbunjeni ili razdražljivi zbog hipoksije i slabe prokrvljenosti mozga. Centralna cijanoza (zahvaća cijelo tijelo uključujući tople dijelove tijela kao što su jezik i sluznice) odraz je teške hipoksemije. Periferna cijanoza usana i prstiju odraz je slabog protoka krvi i povećane ekstrakcije kisika. Ako se nakon masaže popravi boja ležišta nokta cijanoza može biti periferna; povećanje lokalnog protoka ne popravlja boju ako je cijanoza centralna.

Kod sistoličkog zatajivanja LV nalazi se lateralno pomaknut srčani vršak, čujan i ponekad palpabilan treći (S3) i četvrti (S4) srčani ton, te naglašena plućna komponenta (P2) drugog srčanog tona (S2). Može se pojaviti i holosistolički šum mitralne regurgitacije na srčanom vršku. Nad plućnim bazama se čuju inspiratorni hropci, a ako postoji pleuralni izljev nalazi se perkutorna muklina i oslabljen šum disanja pri bazama pluća.

Znakovi zatajivanja DV su bezbolni tjestasti edemi na stopalima i gležnjevima (pritiskom prsta ostaju vidljiva i palpabilna udubljenja); povećana i ponekad pulsirajuća jetra, koja se palpira ispod desnog rebrenog luka, natečen trbuh i ascites, te vidljivo povećanje jugularnog venskog tlaka, ponekad s visokim a– ili vvalovima kad se bolesnik posjedne ili ustane (vidi str. 574 i SL. 69–1). U težim slučajevima periferni edemi se mogu proširiti na bedra ili leđa, mošnju, donju trbušnu stijenku, pa čak i na više razine. Opsežni edem na više dijelova tijela naziva se anasarka. Edem može biti i asimetričan ako bolesnici leže pretežno na jednoj strani tijela.

Zbog zastoja krvi u jetri ona može biti palpatorno uvećana i bolno osjetljiva, a mogu se opaziti i hepato–jugularni ili trbušno–jugularni refleksi (vidi str. 574). Palpacijom prekordija može se ustanoviti odizanje lijevog ruba prsne kosti zbog povećanja DV, a auskultacijom se može otkriti šum trikuspidne regurgitacije ili S3 šum nad desnom klijetkom uzduž lijevog ruba prsne kosti.

Dijagnoza

Klinički nalazi, npr. zaduha u naporu, ortopneja, edemi, tahikardija, krepitacije nad plućima, čujan S3, srčani ton, proširenje vena na vratu, upućuju na srčano zatajivanje, no nisu uočljivi u ranoj fazi. Slični simptomi se mogu naći i kod KOPB–a i pneumonije ili se mogu pogrešno pripisati visokoj životnoj dobi. Na srčano zatajivanje treba posumnjati u bolesnika s infarktom srca, hipertenzijom ili valvularnim greškama i šumovima u ranijoj anamnezi, te u starijih bolesnika i bolesnika sa šećernom bolesti.

Potrebno je učiniti RTG srca i pluća, EKG i test objektivne procjene srčane funkcije, najčešće ultrazvuk srca. Pretrage krvi, osim određivanja B–tipa natriuretskog peptida, ne treba raditi s namjerom dijagnoze srčanog zatajivanja, no one su korisne u određivanju uzroka zatajivanja i sistemskih učinaka bolesti.

Radiološki znakovi koji upućuju na zatajivanje srca su povećana sjena srca, pleuralni izljev, tekućina u interlobiju i vodoravne linije na periferiji stražnjih donjih plućnih polja (Kerleyeve B linije). Ti nalazi su odraz dugotrajnog povećanja tlaka u lijevom atriju i zadebljanja intralobularnih pregrada zbog edema. Također su mogući venski zastoj u gornjim dijelovima pluća i edem u intersticiju i alveolama. Pažljivi pregled srčane sjene na postraničnim projekcijama mogu otkriti povećanje atrija ili ventrikula. Radiogram može također upućivati i na druge dijagnoze (npr. KOPB, intersticijsku plućnu fibrozu ili rak pluća).

EKG znakovi nisu dijagnostički važni, no nalaz ranije preboljelog srčanog infarkta, hipertrofije LV, blok lijeve grane ili tahiaritmije (npr. fibrilacija atrija s brzim odgovorom ventrikula) povećavaju sumnju na srčano zatajivanje i mogu pomoći u otkrivanju uzroka zatajivanja.

Ultrazvuk srca pomaže u procjeni srčanih dimenzija, funkcije zalistaka, EF, poremećaja gibanja srčanog zida, hipertrofije LV i perikardijalnog izljeva. Također se mogu otkriti intrakardijalni trombi, tumori i kalcifikati unutar srčanih zalistaka, te poremećaji mitralnog prstena i stijenke aorte. Lokalni ili segmentalni poremećaji kontraktilnosti čvrsto upućuju na predstojeću bolest koronarnih arterija, ali također mogu biti izraženi kod lokaliziranog miokarditisa. Ultrazvučni Doppler ili obojeni Doppler precizno određuje poremećaje srčanih zalistaka ili šantove. Dopplerske pretrage mitralnog ili pulmonalnog venskog utoka često pomažu u otkrivanju i određivanju stupnja dijastoličke disfunkcije LV. Određivanjem EFLV može se razlučiti radi li se o dominantnoj dijastoličkoj (EF >0,40) ili sistoličkoj (EF <0,40) disfunkciji, što može zahtijevati drukčije liječenje. Trodimenzionalni ultrazvuk srca može postati vrlo značajan, no za sad je dostupan samo u specijaliziranim ustanovama.

Radioizotopne slikovne pretrage mogu također pomoći u procjeni sistoličke i dijastoličke funkcije, ranije preboljelog infarkta srca i opterećenjem izazvane ishemije ili srčane hibernacije. Prikaz srca magnetskom rezonancijom omogućava točan prikaz srčanih struktura, no nije uvijek dostupan i skuplji je.

Preporučene laboratorijske pretrage krvi su KKS, kreatinin, ureja, elektroliti (uključujući Mg i Ca), GUK, albumin i parametri jetrene funkcije. Funkcijske testove štitnjače treba učiniti u bolesnika s atrijskom fibrilacijom a posebno u starijih bolesnika. Serumske vrijednosti BNP–a su povišene u srčanom zatajivanju; taj nalaz je od velike pomoći kad su klinički znakovi nejasni i kad je potrebno isključiti druge dijagnoze (npr. KOPB), a posebno kad je anamneza pozitivna na bolesti srca i pluća.

Kateterizacija srca i koronarografija su indicirane kad se sumnja na bolest koronarnih arterija ili kad su dijagnoza i uzrok srčanog zatajivanja neodređeni.

Biopsija endokarda se radi samo u slučajevima kad se osnovano sumnja na infiltrativnu kardiomiopatiju.

Prognoza

Općenito uzevši, bolesnici sa srčanim zatajivanjem imaju lošu prognozu, osim ako se uzrok ne može popraviti. Stopa smrtnosti godinu dana nakon prve hospitalizacije zbog srčanog zatajivanja iznosi ~30%. U kroničnom srčanom zatajivanju smrtnost ovisi o težini simptoma i disfunkciji ventrikula i može varirati između 10% i 40% godišnje.

Zatajivanje srca obično postupno napreduje, uz povremene epizode izrazito teškog popuštanja i konačno smrti. No, isto tako smrt može nastupiti i naglo i neočekivano, bez prethodnog pogoršanja simptoma.

Briga na kraju života: Sve bolesnike i njihovu rodbinu mora se upoznati s napredovanjem bolesti. U nekih bolesnika je poboljšanje kvalitete života jednako važno kao i produljenje života. Stoga je ustanovljavanje bolesnikovih želja o pitanju oživljavanja (npr. endotrahealna intubacija, reanimacija) u slučaju pogoršanja bolesti izrazito važno, pogotovo ako se radi o teškom srčanom zatajivanju. Sve bi bolesnike trebalo uvjeriti da će njihovi simptomi biti olakšani, te da što ranije potraže liječničku pomoć ukoliko im se simptomi značajno pogoršaju. Posebno je važno u brigu o krajnjoj fazi života uključiti ljekarnike, medicinske sestre, socijalne radnike i svećenstvo, koji mogu biti dio interdisciplinarnog tima ili programa za liječenje bolesti.

Liječenje

Neodgodivo bolničko liječenje je potrebno u bolesnika sa srčanim zatajivanjem zbog određenih poremećaja (npr. akutni srčani infarkt, atrijska fibrilacija s brzim odgovorom ventrikula, teška hipertenzija, akutna insuficijencija zalistaka), kao i u bolesnika s plućnim edemom (vidi str. 663), teškim simptomima, novonastalim srčanim zatajivanjem ili srčanim zatajivanjem koje ne reagira na izvanbolničko liječenje. Bolesnici s blagim pogoršanjima ili od ranije poznatim zatajivanjem srca mogu se liječiti kod kuće. Glavni cilj je dijagnosticirati i ispraviti ili liječiti uzrok koji je doveo do zatajivanja.

Kratkoročni ciljevi su poboljšanje simptoma i hemodinamike; izbjegavanje hipokalijemije, poremećaja funkcije bubrega i simptomatske hipotenzije; te ispravljanje neurohumoralne aktivacije. Dugoročni ciljevi su regulacija hipertenzije, sprečavanje infarkta srca i ateroskleroze, smanjivanje učestalosti hospitalizacija, te povećanje preživljavanja i kvalitete života. Liječenje uključuje promjene u prehrani i načinu života, lijekove (vidi str. 660) a ponekad operaciju.

Smanjenje Na u prehrani ograničava zadržavanje tekućine. Svi bolesnici bi trebali ukloniti sol pri kuhanju i dosoljavanje hrane za stolom i izbjegavati soljenu hranu; najozbiljniji bolesnici bi trebali ograničiti uzimanje Na+ na <1 g/dan. Dnevno praćenje jutarnje težine pomaže u ranom otkrivanju nakupljanja Na+ i vode. Ako se težina poveća za >4,4 kg, bolesnici mogu sami prilagoditi svoju dozu diuretika, ali ako se porast na težini nastavi ili nastupe simptomi, trebali bi potražiti liječničku pomoć. Bolesnici s aterosklerozom ili šećernom bolesti trebaju se strogo pridržavati preporučene dijete ovisno o njihovoj bolesti. Debljina može uzrokovati i pogoršati simptome srčanog zatajivanja; bolesnici bi trebali održavati BMI između 21 i 25.

Uglavnom se preporučuje redovita, umjerena tjelesna aktivnost (npr. šetnja) prilagođena simptomima. Tjelesna aktivnost sprečava opadanje mišićne kondicije, koja pogoršava funkcionalni status; no još se ispituje utjecaj na poboljšanje preživljavanja. Mirovanje se preporučuje kod akutnog pogoršanja bolesti.

Liječenje treba prilagoditi bolesniku, uzimajući u obzir uzroke, simptome i odgovor na terapiju uključujući i neželjene posljedice. Liječenje sistoličke i dijastoličke disfunkcije se donekle razlikuje premda postoje preklapanja. Bolesnik i obitelj bi trebali biti uključeni u izbor liječenja. Trebali bi naučiti važnost suradljivosti pri uzimanju lijekova, prepoznati znakove zatajivanja srca i naučiti upotrebljavati dodatne lijekove za ublažavanje simptoma. Praćenje intenziviranog liječenja, posebno praćenje suradljivosti pri uzimanju lijekova, učestalost nedogovorenih posjeta liječniku ili odlazaka u hitnu službu, te učestalost hospitalizacija, može pomoći u otkrivanju kad je potrebno intervenirati. Medicinske sestre specijalizirane za zatajivanje srca su važne pri edukaciji, praćenju i prilagođivanju doza lijekova prema ranije definiranim protokolima. Mnogi centri (npr. specijalizirane nestacionarne klinike) imaju zdravstvene djelatnike različitih specijalnosti (medicinske sestre, ljekarnike, socijalne radnike, fizijatre) integrirane u multidisciplinarne timove ili programe za izvanbolničko zbrinjavanje srčanog zatajivanja. Takvi pristupi poboljšavaju ishod liječenja i smanjuju broj hospitalizacija, te su najučinkovitiji u najtežih bolesnika.

Ako se hipertenzija, teška anemija, hemokromatoza, nekontrolirana šećerna bolest, tireotoksikoza, beri–beri, alkoholizam, Chagasova bolest ili toksoplazmoza uspješno liječe, stanje bolesnika se može dramatično popraviti. Liječenje uznapredovale infiltracije ventrikula (npr. u amiloidozi) ostaje nezadovoljavajuće.

Operacija: Operacija je opravdana kod određenih uzročnih čimbenika, a obično se izvodi u specijaliziranim ustanovama. Kirurško zatvaranje prirođenih ili stečenih intrakardijalnih šantova, može izliječiti bolesnike. Aorto–koronarno premoštenje u svrhu smanjenja ishemije može pomoći nekim bolesnicima s ishemičnom kardiomiopatijom. Ako je srčano zatajivanje prvobitno uzrokovano poremećajima zalistaka, dolazi u obzir njihovo obnavljanje ili zamjena (vidi Pogl. 76 na str. 708). Bolesnici s primarnom mitralnom insuficijencijom imaju više koristi od operacije od bolesnika kod kojih je mitralna insuficijencija uzrokovana proširenjem LV, te se može očekivati daljnje pogoršanje srčane funkcije nakon operacije. Operacija je poželjna prije no što dilatacija i oštećenje srca postanu nepovratni.

Transplantacija srca (vidi str. 1370) je terapija izbora u bolesnika <60 god. koji boluju od teškog i na liječenje otpornog zatajivanja srca i koji ne boluju od drugih životno ugrožavajućih bolesti. Jednogodišnje preživljavanje iznosi 82%, a trogodišnje 75% u trećoj godini, no čekajući donora umire 12–15% bolesnika. Donacija organa ostaje niska. Naprave za potpomaganje funkcije LV mogu biti most do transplantacije ili u malog broja odabranih bolesnika trajno rješenje. Umjetna srca još nisu zaživjela kao alternativna metoda. Kirurške metode u fazi ispitivanja su ugradnja naprava koje ograničavaju i tako smanjuju dilataciju srca i modificirana aneurizmektomija, tzv. kirurška restauracija ventrikula. Više se ne preporučuju dinamička kardiomioplastika i izrezivanje dijelova proširenog srčanog mišića (Batistin zahvat).

Aritmije (Vidi i str. 673): Sinusna tahikardija, uobičajena kompenzatorna promjena u zatajivanju srca, popravlja se ako je liječenje učinkovito. U slučaju da se ne popravlja treba tražiti druge uzroke (npr. hipertireozu, plućnu emboliju, povišenu temperaturu, anemiju). Ako sinusna tahikardija zaostaje i nakon izlječenja uzroka, potrebno je razmotriti uvođenje β–blokatora uz postupno povećanje doze.

Atrijsku fibrilaciju uz nekontrolirani odgovor ventrikula mora se liječiti. β–blokatori su lijek izbora iako blokatori Ca–kanala s djelovanjem na srčanu frekvenciju, pažljivo dozirani, mogu koristiti pri očuvanoj sistoličkoj funkciji. Dodavanje digoksina ili amjodarona može pomoći nekim bolesnicima. U blažim oblicima zatajivanja srca, prevođenje u sinusni ritam ne mora biti važnije od kontrole frekvencije, ali nekim bolesnicima više koristi ako su u sinusnom ritmu. Ako fibrilacija atrija s brzim odgovorom ventrikula ne reagira na terapiju potrebno je u odabranih bolesnika razmotriti ugradnju trajnog elektrostimulatora srca uz potpunu ili djelomičnu ablaciju atrioventrikulskog čvora.

Izolirane preuranjene ventrikulske ekstrasistole, koje su uobičajene u srčanom zatajivanju, ne zahtijevaju specifično liječenje. Postojana ventrikulska tahikardija koja zaostaje i unatoč optimalnom liječenju srčanog zatajivanja zahtijeva farmakoterapiju antiaritmicima. Amjodaron i βblokatori imaju prednost pred drugim antiaritmicima jer nemaju proaritmički učinak kad postoji sistolička disfunkcija LV. Budući da amjodaron povisuje koncentraciju digoksina, dozu digoksina treba sniziti za ½. Zbog nepoželjnih učinaka amjodarona pri dugotrajnoj primjeni, poželjna je primjena niske doze (200–300 mg PO 1×/dan). Parametre jetrene funkcije i TSH treba određivati svakih 6 mjeseci, a ako je RTG prsnog koša abnormalan ili se zaduha značajno pogoršava, jednom godišnje treba uraditi RTG pluća i testove plućne funkcije zbog otkrivanja plućne fibroze. Za postojane ventrikulske aritmije može biti potrebna doza amjodarona od 400 mg PO 1×/dan.

Implantabilni kardioverter–defibrilator (ICD) preporučuje se bolesnicima s inače dobrim očekivanim trajanjem života, ako imaju simptomatsku, postojanu ventrikulsku tahikardiju (osobito ako uzrokuje sinkope), ventrikulsku fibrilaciju ili EFLV <0,30 nakon preboljelog srčanog infarkta.

Refraktorno zatajivanje srca: Unatoč liječenju, simptomi često zaostaju. Razlozi tome su dalje postojanje uzročnih poremećaja (npr. hipertenzija, ishemija, insuficijencija zalistaka) unatoč liječenju, suboptimalno liječenje, nesuradljivost pri uzimanju lijekova, pretjerano uzimanje Na + ili alkohola u prehrani, te neotkriveni poremećaj funkcije štitnjače ili aritmije (atrijska fibrilacija s brzim odgovorom ventrikula, intermitentna ventrikulska tahikardija). Isto tako, lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju drugih bolesti mogu se upletati u liječenje srčanog zatajivanja: NSAR, tiazolidinedioni (npr. pioglitazon) i kratkodjelujući dihidropiridinski i nedihidropiridinski blokatori Ca–kanala mogu pogoršati srčano zatajivanje pa ih ne bi trebalo koristiti. Biventrikulsko elektrostimuliranje olakšava simptome bolesnicima sa srčanim zatajivanjem, teškom sistoličkom disfunkcijom i proširenim QRS–kompleksom.

Lijekovi

Lijekovi za olakšavanje simptoma su diuretici, nitrati i digoksin. ACE inhibitori, β–blokatori, blokatori aldosteronskih receptora i blokatori receptora angiotenzina II koriste se pri dugotrajnom liječenju i poboljšavaju preživljavanje. Različiti su pristupi liječenju sistoličke i dijastoličke disfunkcije. U bolesnika s teškim dijastoličkim zatajivanjem diuretike i nitrate treba koristiti u nižim dozama, jer bolesnici ne podnose dobro niži krvni tlak i niži volumen plazme. U bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom (vidi str. 669) digoksin nije učinkovit i može štetiti.

Diuretici: Diuretici (vidi TBL. 71–5 na str. 611) se daju svim bolesnicima sa simptomatskom sistoličkom disfunkcijom; doza se prilagođava na najmanju dozu koja održava stalnom tjelesnu težinu i olakšava simptome. Diuretici Henleove petlje su najpovoljniji. Furosemid se najčešće koristi, počinje se s 20–40 mg PO dnevno, a doza se povećava na 120 mg dnevno (ili 60 mg 2×/dan) ako je potrebno, ovisno o odgovoru i bubrežnoj funkciji. Bumetanid je alternativa. U refraktornim slučajevima furosemid 40–160 mg IV, etakrinska kiselina 50–100 mg IV, bumetanid 0,5–2 mg PO ili 0,5–1,0 mg IV, ili metolazon 2,5–10 mg PO mogu imati dodatni učinak. Diuretici Henleove petlje (osobito ako se koriste s metolazonom) mogu uzrokovati hipovolemiju s hipotenzijom, hiponatrijemiju, hipomagnezijemiju i tešku hipokalijemiju.

Serumski elektroliti se u početku kontroliraju svakodnevno (kad se diuretici daju IV), a kasnije prema potrebi, ovisno o povećanju doze. Diuretici koji štede K, poput spironolaktona ili eplerenona (ujedno i blokatori aldosteronskih receptora), mogu se dodati u terapiji da ublaže gubitak K zbog viših doza diuretika Henleove petlje; može nastupiti hiperkalijemija, posebno ako se paralelno koriste ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina II, tako da je i dalje potrebno pratiti elektrolite. Tiazidski diuretici se u pravilu ne koriste, osim ako nije izražena i hipertenzija.

Pouzdane bolesnike se može podučiti da uzimaju dodatne doze diuretika u slučaju dobivanja na težini ili povećanja perifernih edema. Oni bi trebali odmah potražiti liječničku pomoć u slučaju da dobivanje na težini potraje.

U pokusima, ADH blokatori povećavaju izlučivanje vode i serumsku koncentraciju Na+ i uzrokuju manje hipokalijemija i oštećenja bubrežne funkcije. Oni bi mogli postati koristan dodatak dosadašnjoj diuretskoj terapiji.

ACE inhibitori: Svim bolesnicima sa sistoličkom disfunkcijom se daju peroralni ACE inhibitori, osim ako ne postoje kontraindikacije (npr. kreatinin u plazmi >2,8 mg/dl [250 μmol/L], obostrana stenoza renalne arterije ili jednostrana stenoza u slučaju kad bolesnik ima samo jedan bubreg, te raniji angioedem uzrokovan ACE inhibitorima).

ACE inhibitori smanjuju stvaranje angiotenzina II i razgradnju bradikinina, posrednika u simpatičkom živčanom sustavu, endotelnoj funkciji, žilnom tonusu i srčanom radu. Hemodinamski učinci su arterijska i venska vazodilatacija, postojano smanjenje tlaka punjenje LV u mirovanju i naporu, smanjenje sistemskog žilnog otpora i povoljni učinci na remodeliranje ventrikula. ACE inhibitori produžavaju preživljavanje i smanjuju broj hospitalizacija zbog zatajivanja srca. U bolesnika s aterosklerozom i vaskularnim bolestima ti lijekovi smanjuju rizik nastanka srčanog i moždanog udara, a u bolesnika sa šećernom bolesti odgađaju pojavu nefropatije. Stoga se ACE inhibitori mogu upotrebljavati u bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom i bilo kojom od gore navedenih bolesti.

Početna doza treba biti niska (1/41/2 ciljne doze ovisno o krvnom tlaku i bubrežnoj funkciji) i postupno je treba povećavati kroz 2–4 tjedna, ovisno o podnošljivosti, a zatim je nastaviti doživotno uzimati. Uobičajena ciljna doza za enalapril iznosi 10–20 mg 2×/dan, za lizinopril 20–30 mg 1×/dan, ramipril 5 mg 2×/dan i kaptopril 50 mg 2×/dan.

Ako hipotenzivni učinak (jače izražen u bolesnika s hiponatrijemijom ili smanjenim cirkulirajućim volumenom) postane izraženiji, može se jednostavno ublažiti smanjenjem doze diuretika. ACE inhibitori često uzrokuju blaže reverzibilno bubrežno zatajivanje zbog vazodilatacije eferentne arteriole u glomerulu. Početni porast kreatinina za 20–30% nije razlog prekidanja terapije, no doza lijeka zahtjeva polaganije povisivanje, smanjenje doze diuretika ili izbjegavanje NSAR. Dolazi i do retencije K zbog smanjenog učinka aldosterona, posebno u bolesnika kojima se kalij nadoknađuje. Kašalj se javlja u 5–15% bolesnika, vjerojatno zbog nakupljanja bradikinina, no uvijek treba razmotriti i druge uzroke. Povremeno dolazi i do promjene osjeta okusa. Angioneurotski edem je rijetka, ali po život opasna komplikacija i kontraindikacija je za daljnju primjenu lijekova iz ove skupine. Kao zamjena mogu se koristiti blokatori receptora angiotenzina II, premda je križna reaktivnost opisana u nekoliko slučajeva. Obje skupine lijeka su kontraindicirane u trudnoći.

Određivanje elektrolita i parametara bubrežne funkcije potrebno je prije započinjanja terapije ACE inhibitorima, te nakon mjesec dana i obavezno nakon svakog značajnijeg povećanja doze ili promjene u kliničkoj slici. Ako zbog neke akutne bolesti dođe do dehidracije ili pogoršanja bubrežne funkcije, treba razmotriti privremeno ukidanje terapije ACE inhibitorom.

Blokatori receptora angiotenzina II: Z a ovu skupinu lijekova nije dokazano da su nadmoćniji nad ACE inhibitorima, ali s manjom vjerojatnošću uzrokuju kašalj i angioedem i mogu se koristiti ako te nuspojave brane daljnje korištenje ACE inhibitora. Nejasno je jesu li ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina II jednako učinkoviti pri kroničnom srčanom zatajivanju i još uvijek se ispituje najučinkovitija doza. Uobičajena peroralna doza valsartana iznosi 160 mg 2×/dan, kandesartana 32 mg 1×/dan i losartana 50–100 mg 1×/dan. Uvođenje, titriranje doze i praćenje je slično kao za ACE inhibitore. I ova skupina lijekova može uzrokovati reverzibilno bubrežno oštećenje. Ako zbog neke akutne bolesti dođe do dehidracije ili pogoršanja bubrežne funkcije, treba razmotriti privremeno ukidanje terapije.

Dodavanje blokatora receptora angiotenzina II u terapiju uz ACE inhibitore, β–blokatore i diuretike, treba razmotriti u bolesnika koji i dalje imaju simptome srčanog zatajivanja, a hospitalizacije su učestale. Takva kombinacija terapije zahtijeva češće praćenje krvnog tlaka, elektrolita i bubrežne funkcije.

Blokatori aldosteronskih receptora: Budući da aldosteron može nastati neovisno o renin–angiotenzinskoj osovini, ni njegovi nepovoljni učinci stoga se neće potpuno umanjiti i maksimalnim dozama ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Blokatori receptora aldosterona, spironolakton i eplerenon, smanjuju smrtnost uključujući i iznenadnu smrt. Općenito, spironolakton se daje u dozi od 25–50 mg PO 1×/dan bolesnicima s teškim kroničnim srčanim zatajivanjem, dok se eplerenon daje bolesnicima s akutnim zatajivanjem srca i EFLV <30% kao posljedicom akutnog srčanog udara u dozi od 10 mg 1×/dan. Nadoknadu K treba obustaviti. Kalij i serumski kreatinin treba određivati svakih 1–2 tjedna u prvih 4–6 tjedana i nakon promjene doze; doza lijeka se smanjuje ako je K između 5,5 i 6,0 mEq/L, a lijek se obustavlja ako je K >6,0 mEq/L ili kreatinin iznad 2,5 mg/dl (220 μmol/L) ili ako se na EKG–u vide znakovi hiperkalijemije.

β–Blokatori: U većine bolesnika β–blokatori su važan dodatak ACE inhibitorima u liječenju kronične sistoličke disfunkcije, uključujući i stariju populaciju i u liječenju dijastoličke disfunkcije združene s hipertenzijom i hipertrofičnom kardiomiopatijom (osim ako ne postoje kontraindikacije kao npr. astma, AV blok II ili III stupnja ili nepodnošljivost lijeka). Neki od lijekova iz skupine poboljšavaju EFLV, preživljavanje i druge veće kardiovaskularne ishode u bolesnika s kroničnom sistoličkom disfunkcijom, uključujući i one s teškim simptomima. β–Blokatori su posebno korisni pri dijastoličkoj disfunkciji zbog toga što smanjujući srčanu frekvenciju produžuju vrijeme dijastoličkog punjenja i vjerojatno poboljšavaju relaksaciju ventrikula.

Tijekom akutne faze zatajivanja srca, β–blokatori se moraju upotrebljavati oprezno. Njihovo uvođenje u terapiju se ne započinje dok bolesnik nije stabiliziran i kad nema znakova retencije tekućine; u bolesnika koji od ranije uzimaju β–blokatore doza lijeka se smanjuje ili se lijek izostavlja.

Početna doza treba biti niska (1/81/4 ciljne dnevne doze) i postupno je treba povisivati kroz 6–8 tjedana ako se dobro podnosi. Uobičajene peroralne doze iznose za karvedilol 25 mg 2×/ dan (50 mg 2×/dan u bolesnika 85 kg), bisoprolol 10 mg 1×/dan, metoprolol 50–75 mg 2×/ dan u obliku tartarata ili 200 mg u jednoj dozi ako je u obliku sukcinata s produljenim otpuštanjem. Karvedilol, neselektivni β–blokator 3. generacije, također je i vazodilatator s učinkom α– blokade i antioksidans; najpoželjniji je β–blokator, ali je u mnogim zemljama i skuplji. Drugi β– blokatori poput bucindolola i ksamoterola nisu učinkoviti i mogu štetiti.

Nakon započinjanja liječenja srčana frekvencija i potrošnja kisika se smanjuju, dok udarni volumen i tlak punjenja ostaju nepromijenjeni. Uz sporiju srčanu frekvenciju poboljšava se dijastolička funkcija. Punjenje ventrikula poprima normalniji oblik (povećanje u ranoj dijastoli) i doima se manje restriktivan. Poboljšanje srčane funkcije može se objektivizirati nakon 6–12 mjeseci; EF i udarni volumen rastu, a tlak punjenja LV se smanjuje. Povećava se i podnošljivost fizičkog napora.

Nakon što se β–blokatori uvedu u terapiju, može biti potrebno privremeno povećati dozu diuretika, ako negativan inotropni učinak β– blokatora uzrokuje srčano slabljenje i zadržavanje tekućine. U tim slučajevima potrebno je polaganije povećavati dozu lijeka.

Vazodilatatori: Hidralazin u kombinaciji s izosorbid dinitratom može biti od koristi bolesnicima koji stvarno ne podnose ACE inhibitore ili blokatore receptora angiotenzina II (najčešće zbog značajne bubrežne disfunkcije), iako je dugoročno uzimanje te kombinacije ograničenog učinka. Ta kombinacija lijekova poboljšava hemodinamiku, smanjuje regurgitaciju i povećava podnošljivost fizičkog napora bez značajnijeg pogoršanja bubrežne funkcije. Početna doza hidralazina je 25 mg PO 4×/dan i povećava se svakih 3–5 dana do ukupne doze 300 mg dnevno premda mnogi bolesnici ne podnose dozu >200 mg/dan zbog hipotenzije. Izosorbid dinitrat se započinje dozom od 20 mg 3×/dan (uz 12–satni interval bez nitrata) i povećava se do ciljne doze od 40–50 mg 3×/dan. Nije poznato da li niže doze, koje se često upotrebljavaju u kliničkoj praksi, imaju dugoročnu korist. Općenito, vazodilatatore su u praksi zamijenili ACE inhibitori, koji se jednostavnije primjenjuju, bolje se podnose i imaju dokazano veću učinkovitost.

Nitrati u monoterapiji mogu ublažiti simptome zatajivanja srca; bolesnici mogu sami savladati upotrebu nitroglicerinskog raspršivača prema potrebi kod akutnih simptoma, te naljepaka na kožu u slučaju noćnih zaduha. U bolesnika sa srčanim zatajivanjem i anginom, nitrati su sigurni, učinkoviti i dobro se podnose.

Ostali vazodilatatori poput blokatora Ca–kanala ne koriste se za liječenje sistoličke disfunkcije. Kratkodjelujući dihidropiridini poput nifedipina i nedihidropiridini poput diltiazema i verapamila su štetni. Ipak, amlodipin i felodipin dobro se podnose i mogu se koristiti kod bolesnika sa zatajivanjem srca i pridruženom anginom ili hipertenzijom. Oba lijeka mogu uzrokovati periferne edeme, a amlodipin i edem pluća u rijetkim slučajevima. Felodipin se ne smije koristiti zajedno sa sokom od grejpa jer značajno povisuje plazmatske koncentracije i štetne učinke lijeka inhibirajući metabolizam citokroma P–450. U bolesnika s dijastoličkom disfunkcijom blokatori Ca–kanala mogu se koristiti u liječenju hipertenzije ili ishemije ili za kontrolu srčane frekvencije u atrijskoj fibrilaciji. Verapamil se koristi u hipertrofičnoj kardiomiopatiji.

Preparati digitalisa: Ovi lijekovi inhibiraju Na–K pumpu (Na+, K+–ATPazu) i djeluju blago pozitivno inotropno, smanjuju simpatičku aktivnost, blokiraju AV–čvor (usporavaju frekvenciju ventrikula u atrijskoj fibrilaciji ili produžavaju PR–interval u sinusnom ritmu), smanjuju vazokonstrikciju i povećavaju protok krvi kroz bubrege. Digoksin je najčešći propisivani lijek iz skupine. Izlučuje se bubrezima, poluvrijeme izlučivanja mu je 36–40 sati u bolesnika s očuvanom bubrežnom funkcijom. Digitoksin se većim dijelom izlučuje putem žuči i predstavlja alternativu u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, ali se rjeđe propisuje.

Digoksin nema dokazani učinak na preživljavanje, ali kad se koristi zajedno s diureticima i ACE inhibitorima pomaže u kontroliranju simptoma. Najučinkovitiji je u bolesnika s velikim volumenom LV na kraju dijastole i čujnim S3 tonom. Naglo ustezanje od digoksina može povećati učestalost hospitalizacija i pogoršati simptome. Zabrinjavajuća je njegova toksičnost, pogotovo u bolesnika s oštećenjem bubrega i možda u žena. U tih bolesnika i u starijih osoba, te osoba s malom tjelesnom masom i onih koji paralelno uzimaju amjodaron potrebna je niža doza lijeka, a u bolesnika >80 kg potrebna je veća doza. Općenito, sada se upotrebljavaju niže doze nego prije, a prihvatljiva razina (8–12 sati nakon uzimanja lijeka) iznosi 1–1,2 ng/ml. Način propisivanja lijeka se razlikuje od zemlje do zemlje i od liječnika do liječnika.

U bolesnika s urednom bubrežnom funkcijom doza digoksina od 0,125–0,375 mg PO 1×/ dan, ovisno o dobi, spolu i tjelesnoj masi, dovodi do pune digitalizacije u roku tjedan dana. Brža digitalizacija se može postići dozom od 0,5 mg IV nakon čega se primjenjuje 0,25 mg 2×/ dan u 12–satnom razmaku ili 0,5 mg PO nakon čega se primjenjuje 0,25 mg 3×/dan u 8–satnom razmaku.

Digoksin (i svi drugi glikozidi digitalisa) imaju usku terapijsku širinu. Najvažniji toksični učinci uključuju po život opasne aritmije (ventrikulska fibrilacija i tahikardija, potpuni AV blok). Bidirekcijska ventrikulska tahikardija, neparoksizmalna spojna tahikardija u prisustvu atrijske fibrilacije i hiperkalijemija su ozbiljni znakovi otrovanja digitalisom, dok rjeđe može doći do mučnine, povraćanja, gubitka apetita, proljeva, zbunjenosti, slabovidnosti i kseroftalmije. U slučaju hipokalijemije i hipomagnezijemije (često zbog uzimanja diuretika) i niže doze mogu biti otrovne, stoga je potrebno češće određivati vrijednosti elektrolita u bolesnika koji uzimaju diuretike i digoksin. U tim slučajevima diuretici koji štede K mogu biti od koristi.

Kada dođe do otrovanja digitalisom, lijek treba izostaviti i korigirati poremećaje elektrolita (IV kod težih i akutnih poremećaja). Bolesnike s teškim otrovanjima digitalisom treba intenzivno nadzirati, te se u slučajevima aritmija ili prateće hiperkalijemije (serumski K >5 mEq/L) primjenjuje specifično protutijelo. Doza se određuje prema serumskoj razini digoksina ili ukupno uzetoj količini lijeka. Ventrikulske aritmije se liječe lidokainom ili fenitoinom. AV blok sa sporim odgovorom ventrikula može zahtijevati i privremeno postavljanje transvenskog elektrostimulatora; izoproterenol je kontraindiciran jer povećava rizik za nastanak ventrikulskih aritmija.

Ostali lijekovi: Različiti pozitivni inotropni lijekovi su iskušavani u liječenju zatajivanja srca, no osim digoksina svi povećavaju rizik smrtnosti. Ambulantna IV primjena inotropa (npr. dobutamin) povećava smrtnost i više se ne preporučuje. Lijekovi koji se proučavaju su lijekovi koji povećavaju osjetljivost za kalcij, blokatori citokina i endotelina, inhibitori matriksnih metaloproteinaza (MMP) i imunomodulatori.